Nefropatia isquemica

Nefropatía isquémica

Montero, Leida C. - Enfermería materno-infantil - Venezuela

Definición:

NEFROPATÍA ISQUÉMICA

La nefropatía isquémica se define como una obstrucción grave del flujo arterial renal que produce isquemia del parénquima e insuficiencia renal. Aunque en teoría cualquier trastorno oclusivo de las arterias renales puede ocasionar daño parenquimatoso, el término nefropatía isquémica se utiliza en la práctica para la enfermedad renal ocasionada por la estenosis de origen aterosclerótico de las arterias renales. En la definición de la nefropatía isquémica se suele incluir el término significativo para referirse al grado de estenosis que han de presentar las arterias renales para considerar que la obstrucción es la causa del daño renal. Las guías K/DOQI establecen que una enfermedad renovascular es anatómicamente significativa cuando la estenosis de la luz del vaso es superior al 50% y es hemodinámicamente significativa cuando la estenosis supera el 75%.

Datos de sospecha de nefropatía isquémica

Datos de sospecha

Sexo masculino Edad > 60 años Historia antigua de hipertensión arterial (HTA) Tabaquismo Aumento de la creatinina sérica Soplo abdominal o en áreas femorales Dislipemia Diabetes Episodios de edema pulmonar agudo sin causa cardiológica aparente Manifestaciones de aterosclerosis a otros niveles como arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica o ictus Deterioro agudo de función renal tras inicio de tratamiento IECA o ARAII

El diagnóstico de la nefropatía isquémica se suele iniciar en la sospecha clínica de un proceso de estenosis de las arteriales renales. En la Tabla anterior se exponen los datos clínicos que pueden indicar la existencia de una enfermedad aterosclerótica renal. El diagnóstico de certeza de la nefropatía isquémica se realiza con la arteriografía renal.

Existen cuatro alternativas terapéuticas para el manejo de los pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica:

1) tratamiento conservador o médico, 2) angioplastia transluminal percutánea, 3) angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent, y 4) cirugía de revascularización.

En los últimos años se ha producido una polémica acerca de la mayor o menor conveniencia de la opción conservadora contra la opción intervencionista. Los tratamientos antihipertensivo, hipolipemiante y antiagregante plaquetario son eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular pero, al menos a corto plazo, tienen escaso efecto sobre las lesiones ateromatosas de las arterias renales. Por otra parte, la revascularización renal, aunque puede restaurar o mejorar la luz arterial, tiene efectos limitados sobre la presión arterial y no siempre ocasiona una mejoría de la función renal por la existencia concomitante de lesiones avanzadas de nefrosclerosis. No se han llevado a cabo estudios aleatorizados y controlados que comparen los beneficios y los riesgos de una y otra alternativa por lo que la decisión clínica sobre el manejo de estos casos suele depender de la experiencia de cada centro. Las ventajas de la opción intervencionista pueden ser el mejor control de la hipertensión y la preservación de la función renal mientras que los principales riesgos incluyen la toxicidad por medios de contraste, los episodios agudos de ateroembolismos, las lesiones vasculares directas. Los ensayos que han comparado los resultados de la angioplastia transluminal percutánea con los del manejo no intervencionista fueron analizados conjuntamente con la conclusión principal de que no se observaron diferencias en cuanto al control de la hipertensión. El hallazgo de una tendencia hacia una evolución más favorable de la función renal con el manejo invasivo estableció la recomendación de realizar estudios más amplios para dilucidar sobre esta cuestión.

Algoritmo de evaluación y tratamiento de la sospecha de enfermedad renovascular aterosclerótica

Precauciones en el uso de fármacos IECA, ARA II o diuréticos en pacientes con enfermedad renal crónica

IECA y ARA II están contraindicados en casos de estenosis bilateral grave de arteria renal.

Control de presión arterial, creatinina y potasio séricos antes de iniciar el tratamiento y a los 10-12 días del inicio del tratamiento o de un aumento de dosis.

Existe un mayor riesgo de deterioro de función renal e hiperpotasemia en las siguientes situaciones: - estenosis bilateral de arteria renal - presión arterial sistólica <120 mmHg - aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular <60 ml/min/1.73 m2 - potasio sérico > 4.5 mEq/L

Extremar las precauciones con el uso de tratamientos concomitantes que puedan causar hiperpotasemia - suplementos de potasio - antiinflamatorios no esteroideos - inhibidores de la COX 2 - diuréticos ahorradores de potasio - ciclosporina y tacrolimus - betabloqueantes, trimetoprim, heparina, ketoconazol y pentamidina

Debe suspenderse el tratamiento con IECA o ARA II si la creatinina aumenta más de un 30-35% de su valor basal. Suspender el tratamiento con IECA o ARAII con potasio sérico > 5,6 mEq/L Con cifras de 5.2-5.6 mEq/l, corregir la hiperpotasemia con diuréticos de asa y corregir la acidosis metabólica, si estuviera presente, con bicarbonato. Ver Nefropatía.

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