Hola soy estudiante de medicina , ayudenme a resolver este caso clinico, su ayuda me sera muy util , muchas gracias.

• Edad: 69 años
• Sexo: masculino
• Instrucción: secundaria completa
• Ocupación: jubilado
• Estado civil: viudo
• L. Nacimiento: Tacna
• Procedencia: Tacna
• F. ingreso:
• Información: confiable


ANTECEDENTES PERSONALES
Diabetes mellitus 2 hace 23 años
IRC hace 4 años
HTA hace 4 años
ACV isquémico en el 2003
Fractura de rodilla hace 15 años

No Qx
No transfusiones

• Alergia a medicamentos o alimentos: Niega
• Medicación de uso habitual: Carbonato cálcico (1tb/12horas), Alprazolam (1 tb/día), Ac. Folico(1 tb /día), Piridoxina(1tb/día), Glibenclamida (1/2tb/día)
• No fuma, no bebe alcohol hace varios años
• Infecciones sexualmente transmitidas: niega
• Contacto con persona enferma: niega
• Historia laboral: empresario por 30 años. No accidentes laborales.
• Riesgo genético: Madre diabética, Padre Ca indeterminado.

ENFERMEDAD ACTUAL
• TE: 2 semanas inicio: insidioso curso: progresivo
• Síntomas y signos principales: deposiciones liquidas, nauseas, vómitos y dolor abdominal.
• HE: Paciente inicia su enfermedad aproximadamente hace 2 semanas, con deposiciones liquidas, color marrón oscuro, de regular cantidad, con moco, sin sangre, 4 cámaras por día. Acude a médico particular el cual le receta unas pastillas no recuerda el nombre e hidratación con electroral, evolucionando favorablemente, hace 4 días reinicia con deposiciones liquidas de similares características. Hace un día se añade vómitos de contenido alimenticio, además dolor abdominal en hemiabdomen inferior, tipo cólico que luego se generaliza, por lo que es traído por emergencia con dolor intenso e hipotensión.



• Funciones Biológicas:
 Apetito: disminuido
 Sed: Aumentada
 Orina: amarillas oscuras
 Deposiciones: liquidas ya descritas.
 Sueño: alterado
• Signos vitales:
• T: 36 P:91x’ P/A: 88/40 R: 24 x’

EXAMEN FISICO GENERAL
• Paciente MEG, despierto lucido, pálido, conjuntivas rosadas, decúbito dorsal activo, TCSC regular cantidad.
EXAMEN FISICO ESPECÍFICO
• Cabeza: hiperemia conjuntival, mucosas orales húmedas.
• Cuello: no ingurgitación yugular
• Tórax: simétrico, móvil a la respiración
• Pulmones: MV disminuido en bases, no crépitos.
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos de regular tono, pulso parvo poco amplio.
• Abdomen distendido, simétrico, doloroso con contractura muscular, blumberg (-), RHA: ausentes.
• Genitourinario: Genitales externos de acuerdo a edad y sexo.
• Ano: diferido
• Locomotor: normal
• Neurológico: no signos meníngeos, no focalización, glasgow 15
EXAMENES AUXILIARES
• 21/02/07 HEMOGRAMA
Hto: 30.3 Hb:9.8 Leucocitos: 14.400 abastonados 1 segmentados 88 eosinofilos 2 linfocitos 7 ligera anisocitosis glucosa 327mg% Urea: 215 Cr: 3.9 amilasa: 101 u/L TGO: 26 U/l AGA: Acidosis metabólica descompensada
• 22/02/07 HEMOGRAMA
Hto: 34% Hb: 11.50g/dl leucocitos: 5600 mil/mm3 abastonados 2 segmentados 75
Glucosa 258 Cr: 3.6

AGA y electrolitos
Ph 7.130
Pco2 28.9 mmHg
Po2 10.2mmHg
Na 140.9 mmol/L
K 5.07 mmol/L
Cl 108.5 mmol/L
iCa 1.267mmol/L
Hct 31.9%
cHCO3 9.4 mmol/ L

SO2 94.2%


T protrombina 16.5 segundos
INR: 1.37

TPT 18.5 segundos
Grupo A RH positivo
Plaquetas 360, 000 mm3


Rx de abdomen simple