Hola, quisiera su ayuda para resolver este caso clínico, lo hemos estado analisando entre unos compañeros pero no sabemos si se trata de un ERGE que requiere tratamiento de etapa 3 o si ya esta complicado con esofagitis o si ya es algo más grave como Barrett, agradecería mucho su ayuda.

Masculino de 54 años de edad, originario de Torreón, Coahuila, reside actualmente en Mazatlán, Sinaloa, casado, primaria completa, Pescador pensionado, católico.

AHF: niega antecedentes de importancia.

APNP: habita en casa de material, la cual cuenta con 3 cuartos, habitándola 2 personas, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, regulares hábitos higiénico-dietéticos, hacinamiento y zoonosis negados, tabaquismo + 5 cigarrillos al día por 3 años, usa alcohol.

APP: Alcohólico moderado desde hace 25 años, con sobrepeso de más de 20 kilogramos, uso crónico de AINES(aspirina) por Lumbago desde hace 2 años

PA: Es enviado al servicio de urgencias por referir episodios de pirosis, dolor retroesternal, odinofagia, regurgitación del alimento que le deja mal sabor de boca. Comenta que tiene síntomas prácticamente todos los días y aumentan después de comidas copiosas, muy condimentadas y grasosas y con la ingestión de bebidas con mucho gas, refiere eructos e hipo de 3 meses de evolución después de las comidas, además de que la regurgitación la presenta más predominantemente por las noches. En otras ocasiones los síntomas aparecen cuando se acuesta después de comer para tomar una siesta, a veces con el agacharse. El paciente comenta que después de estos episodios queda con disfonía matutina, dolor de garganta, y que por las noches no duerme por presentar broncoespasmos y dificultad para respirar. Es fumador de 15 cigarrillos /día. Refiere además que aunque lleva mucho tiempo con estos síntomas, últimamente han sido más intensos, coincidiendo con un periodo en el que ha estado más estresado, con más trabajo, fumando más… No refiere astenia, anorexia ni adelgazamiento.


EF: La exploración por órganos y aparatos es normal.
IMC DE 32; TA: 110/90, FC:80, FR: 20, T: 36 ºC, paciente conciente, orientado, tranquilo, afebril, con normalidad de piel y tegumentos, regular estado de hidratación, cuello cilíndrico sin adenopatías, tórax normolíneo, RsCs rítmicos, de buen tono e intensidad, CsPs con buena entrada y salida de aire, abdomen blando depresible no megalias, ni masas palpables, extremidades integras, no edema presente, buen llenado capilar, pulsos distales presentes. A la exploración de mucosas; en la boca se observa mucosa enrojecida, perdida del esmalte de los dientes, halitosis

Laboratorios: glucosa 110, urea 32, creatinina 0.9, Hb 14.8, Hto 44, HCM 29.1, VCM 98, leucos 6.9, TP 13.2, TPT 33.7.

Aun sin resultados de algún estudio se inicia tratamiento con:

1. Medidas Antireflujo (dieta libre de alimentos reflugenicos, reducción de peso)
2. Ranitidina 150 mg /1 vez al día durante por 10 días


EVOLUCION TERAPEUTICA:
El paciente refiere todavía presentar dolor retroesternal después de las comidas, pirosis, solo al tener comidas abundantes, ahora presenta náuseas y vomito hematico, constipación, continua con apnea y broncoespasmos nocturnos, hipo presente sin mejoría. junto con disfagia a sólidos.
Refiere aumento de ingesta de alcohol