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Abandono del tratamiento en una consulta externa de psiquiatría y psicología clínica.

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CAPITULO V
LIMITACIONES


Durante el desarrollo de los trabajos de investigación se presentan ciertos elementos que pudieran impedir el alcance de los objetivos planteados, en el presente estudio es posible mencionar los siguientes aspectos como limitaciones:
- En cuanto a la muestra, una de las mayores dificultades fue su mortalidad, entendida esta como los datos perdidos o instrumentos no aplicados, representada por un 20,3% en el grupo de estudio abandonante. Este porcentaje de personas no pudieron ser contactadas debido a que no disponían de servicios telefónicos en su domicilio (no aparecía ningún número telefónico en el historial del paciente o aparecía el número de un familiar cercano, vecino o allegado que nunca se logró contactar). En cambio, los pacientes que poseían teléfonos celulares, fueron localizables en su mayoría. Hay un pequeño número de pacientes cuyos números telefónicos resultaron equivocados.
- No se contactó vía telefónica a los pacientes que continuaron el tratamiento debido al alto costo de las tarifas telefónicas en la actualidad. Por esta razón no se pudo realizar una contrastación de las razones de su permanencia versus el motivo de abandono verbalizado por los pacientes que interrumpieron el tratamiento.
- Ningún paciente regresó a la consulta por lo que no se pudo constatar la veracidad de las mejoría que manifestaron la mayoría de los que abandonaron.
- La escritura o caligrafía de algunos terapeutas no era fácil de comprender, por lo cual tomó más tiempo del previsto la obtención de datos.
- A pesar de que nuestro hospital y el Ministerio de Salud y Desarrollo Social utiliza el CIE-10 (Clasificador Internacional de Enfermedades), se acostumbra codificar las historias de tríaje con el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) en sus cinco ejes. Lamentablemente, encontramos que en los ejes III, IV y V no hubo información disponible.
- No se estudio la posible influencia de la doble figura terapéutica en los casos que recibieron tratamiento combinado. En otras palabras, algunos pacientes recibían psicoterapia de un tratante y farmacoterapia de otro. Por lo tanto, es relevante evaluar si esta situación se asocia con el abandono del tratamiento.
- Se estudió la población consultante de seis meses debido a la limitación del tiempo y para evitar que el cambio de terapeuta fuese una variable extraña que interfiriese sobre las variables estudiadas, ya que ciertos autores consultados afirman que la mayor deserción ocurre cuando hay cambio de terapeuta (101). Por ello, no se pudo estudiar la población general que acude a la Consulta Externa sino sólo aquellos casos que iniciaron su tratamiento en el periodo de investigación determinado y que no habían estado sometidos a la experiencia de un cambio de terapeuta.
- Otra limitación encontrada es la relacionada con la forma en que se recolectaron los datos en la entrevista telefónica, ya que desconoce si existen diferencias en cuanto a la consistencia de las respuestas obtenidas telefónicamente versus las obtenidas en otra modalidad de entrevista.
- La última limitación tiene que ver con el hecho de ser la primera aproximación sobre el análisis cualitativo de las verbalizaciones del abandono de tratamiento en psicología clínica y psiquiatría en Venezuela, aspecto relacionado con la poca disponibilidad de investigaciones de tipo científico y académico sobre esta línea de estudio en nuestro país, por lo que se resalta el valor heurístico de la presente investigación.


CAPITULO V
RECOMENDACIONES

Recomendaciones en el ámbito de lo Investigativo:
- Realizar estudios tanto prospectivos como retrospectivos a largo plazo para observar el comportamiento y las tendencias de nuestros pacientes con respecto al tratamiento.
- Efectuar estudios a través de instrumentos de recopilación de información cerrados y estructurados para evitar dispersión de los datos.
- Estudiar el intervalo de abandono para asociarlo con la predictibilidad de la interrupción del tratamiento.
- Profundizar en la investigación de problemáticas frecuentes de nuestra población consultante que resultaron bastante altas en relación a investigaciones precedentes. Entre dichas problemáticas mencionamos la alta tasa de propensión a la impulsividad (abuso de sustancias, DOC, Trastorno explosivo intermitente, rasgos y trastornos antisociales y límites), así como la alta tasa de problemas de pareja que presentan nuestros pacientes.
- Estudiar factores asociados con el terapeuta y el proceso terapéutico más exhaustivamente. Si es posible, estudiar caso por caso, el manejo de los aspectos resistenciales, la transferencia y la contratransferencia. Sería interesante correlacionar, en próximos estudios, verbalizaciones sobre motivo de abandono con las características del paciente, la instrumentación de sus mecanismos de defensa y el desarrollo del proceso terapéutico.
- Evaluar otros elementos focalizados en lo social, explorando la interrupción del tratamiento como un fenómeno de salud pública.
- También en la esfera de lo social, resultaría interesante estudiar el impacto socio-laboral de la necesidad de iniciar un tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico, lo cual fue negativamente percibido por algunos de los entrevistados del presente estudio.
- Continuar explorando el fenómeno de la continuidad e interrupción del tratamiento en psiquiatría y psicología clínica.

Recomendaciones Terapéuticas e Institucionales:
- Mejorar la recopilación de los datos sociodemográficos, económicos y situacionales de los pacientes a fin de tener una visión bio-psico-social y tener una mayor comprensión de los mismos a la hora de instaurar un tratamiento, ya que las expectativas del paciente pueden ser totalmente diferentes a la del terapeuta.
- Que el Centro posea al menos un número telefónico de contacto del paciente. Ello a los fines de próximas investigaciones pero también para un posible seguimiento del paciente, en algunos casos, para verificar sus inasistencias e invitarlo a continuar el proceso, claro está previo análisis del caso.
- Conceder una adecuada información al paciente desde el momento del tríaje. Explicar pormenorizadamente el encuadre terapéutico. Formalizar contratos terapéuticos con reglas claras sobre el encuadre terapéutico para evitar posteriores malentendidos.
- Informar al paciente que recibe farmacoterapia sobre los efectos secundarios para evitar malas interpretaciones (como empeoramiento de los síntomas), que pudiese asociarse con el abandono del tratamiento. Asimismo, es necesario que se le brinde mayor información a los pacientes respecto a la necesidad de un tratamiento psicoterapéutico, farmacológico o combinado, pues éstos a veces tienen expectativas preconcebidas respecto a los tipos de tratamientos.
- Anticipar a los pacientes la posibilidad de que mejoren con el tratamiento, pero esclarecerles que el proceso no finaliza con la mejoría de los síntomas y que el alta es una decisión que se realiza a través de la relación terapeuta-paciente.
- Evaluar exhaustivamente los casos que ameriten contactar y comprometer a los familiares de los pacientes sobre el tratamiento.
- Crear consultas tanto en la mañana como en la tarde con el fin de asistir a aquellos pacientes que por motivos laborales no puedan acudir al horario de la tarde, o bien determinar la situación anterior desde el tríaje y referir a dichos pacientes a otro Centro donde puedan, efectivamente aprovechar el horario que se les ofrece.
- Entrenar al residente para el manejo de la transferencia y contratransferencia, así como supervisar de forma periódica las evoluciones de las historias médicas para mejorar la calidad de la información.
- Codificar las patologías tanto con el CIE-10 como con el DSM-IV, enfatizando en este último debido a que presenta los cinco ejes y esto permite enfocar al paciente en una dimensión más amplia.
- Mejorar los medios de transporte para el acceso al hospital.
- En lo posible, entrenar a los residentes en el manejo de diversas modalidades terapéuticas como la cognitiva conductual, psicoterapias breves, etc; con la finalidad de ajustarse a las necesidades y expectativas de los pacientes.
- Evitar el distanciamiento excesivo de las citas porque propicia el abandono.

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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924