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Cirugía: Es el
método básico en la actualidad, que puede combinarse con la
embolización y la radioterapia.
Abordaje: La elección
del abordaje se basa en la topografía y el volumen del tumor; pueden
distinguirse los siguientes:
· Transpalatino: Es un
abordaje clásico y fue muy usado, pero tiene como desventajas
principales el escaso control sobre el pedículo y las prolongaciones
laterales; puede dejar además secuelas palatinas.
· Transmaxilonasal:
Realizado con el microscopio quirúrgico, es actualmente el abordaje
usado en la mayoría de los casos; el abordaje de las partes blandas
puede efectuarse por rinotomía lateral o por una incisión sublabial;
con esta última puede lograrse un campo igual que con la incisión
cutánea sin la desventaja de la cicatriz facial; sus indicaciones son
tumores de tipo I, II y IIIa, situaciones en que se lo usa como único
abordaje, y tumores de tipo IIIb y IV, en los que es aconsejable
combinarlo con otros abordajes.
· Infratemporal:
Permite el control de las prolongaciones laterales intracraneanas y
extracraneanas; sus indicaciones específicas son tumores tipo IIIb y
IV, combinado con el abordaje transmaxilofacial y en ocasiones con el
neuroquirúrgico.
· Neuroguirúrgico:
Permite el control del seno cavernoso y la zona selar; está indicado en
tumores de Tipo IV y en recidivas intracraneanas intradurales y
sintomáticas; se lo usa combinado en forma variable con los abordajes
anteriores, embolización y radioterapia posoperatoria.
Resección: Este tiempo
consta de los siguientes pasos genéricos:
· Ligadura del pedículo tumoral: Este paso es esencial pues asegura
una campo menos sangrante.
· Despegamiento de las
prolongaciones: En los casos vírgenes de cirugía, estas presentan un
plano de despegamiento que facilita su identificación y movilización,
la que puede ser hecha bajo control visual o táctil y en lo posible con
ambos a la vez; en las recidivas el trabajo suele ser más dificultoso.
· Desprendimiento de
la implantación: Si se han cumplido los pasos previos, este tiempo, si
bien es trabajoso, puede ser llevado a cabo sin problemas.
· Exploración de la
cavidad operatoria: Tiene por objeto evitar la persistencia de alguna
prolongación tumoral, controlar la hemostasia y chequear la indemnidad
de la duramadre y otros elementos nobles en los casos invasivos; en
general, cuando la cavidad operatoria es exangüe, denota la
extirpación total del tumor.
· Taponamiento: Puede
ser hecho con venda vaselinada o con balones inflados con agua destilada
o suero fisiológico.
Ver
fotografías de un abordaje transmaxilonasal
Rinotomía lateral:
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y su recidiva
años después: |
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Técnica de cuatro
manos combinada con abordaje transnasal/transmaxilar para ANJ:
Cuando la extensión
tumoral es hacia la pared lateral de la fosa pteriogomaxillar es posible
abrir una puerta de 15 mm de diámetro en la pared anterior antral que
permite:
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· Dos vías de
acceso (una transnasal y una transmaxilar).
· Operar con
cuatro manos, con la posibilidad para el primer cirujano de
utilizar ambas manos.
· Controlar
mejor la extensión lateral del tumor y ligar más lateralmente
la arteria maxilar interna o esfenopalatina como clips.
· Cambiar el
abordaje endoscópico al tradicional en casos de sangrado
importante. |
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