Abordaje temporal preauricular para resección de ANJ:

La variedad de abordajes quirúrgicos para la resección del ANJ que han sido descriptos en la literatura demuestran la complejidad de la resección del tumor en esta región y la dificultad de exponer las importantes estructuras anatómicas.
El abordaje temporal preauricular hacia la nasofaringe y fosa infratemporal provee una activa exposición para la resección del ANJ.
Las ventajas de esta técnica incluye: vía sencilla de abordaje al sitio del tumor, ausencia de incisiones faciales y palatinas y evitar una permanente hipoacusia conductiva ipsilateral.
El paciente se ubica en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contralateral, se lo intuba y anestesia en forma general.
Se realiza una incisión preauricular comenzando desde el área pretragal y en forma de letra "C" se la extiende en la fosa temporal. Se reseca el arco zigomático. Se desplaza hacia la izquierda la articulación temporomandibular. La parótida no necesariamente debe ser disecada.
Con electrocauterio se realiza una elevación subperiosteal del músculo temporal desde la parte lateral de la órbita, parte escamosa del hueso temporal y desde el proceso lateral del esfenoides.
De esta manera quedan expuestos el ala mayor del esfenoides, el ápex de la órbita y la porción escamosa y parte anterior del hueso temporal.
Se remueve la porción superior de las apófisis pterigoides lateral y medial. De esta manera queda expuesto el tumor en la profundidad.
Después de la remoción del tumor se controla el sangrado con electrocauterio bipolar. Se vuelve el músculo temporal hacia su lugar y se vuelve el arco cigomático a su posición original uniéndolo con clips de titanio.
Se ha reportado una mínima morbimortalidad con esta técnica siempre y cuando sea hecha por manos expertas.
La articulación temporomandibular, la parótida, el arco zigomático, el nervio facial y las ramas del trigémino son mínimamente o no comprometidos.
Las deformidades estéticas son limitadas y se oculta bien la cicatriz preauricular por la cabellera. La depresión en la fosa temporal es mínima y generalmente cubierta por el pelo.
Se minimiza la morbilidad con respecto a los abordajes transorales, transmaxillares o transnasales.
Esta técnica debe ser considerada como preferencial (aunque no exclusiva) en el abordaje para la resección de todos los ANJ, no limitando la misma sólo a los tumores de gran tamaño.

Cirugía endoscópica asistida
La cirugía endoscópica asistida es una alternativa factible que puede ser usada en combinación con las técnicas tradicionales para el tratamiento quirúrgico del ANJ.
La visualización endoscópica de las áreas que no son accesibles a la inspección visual directa permite a los cirujanos limitar la extensión de los abordajes tradicionales o evitar la necesidad de un segundo abordaje para controlar e individualizar el tumor áreas nasales, nasofaríngeas o de base de cráneo.
La técnica varía de acuerdo a la anatomía del paciente y extensión del tumor.
Las ventajas de esta técnica son: evita las incisiones orales o faciales, rápida cicatrización, visualización de áreas adyacentes al tumor, evita osteostomías y disección periosteal que pueden interferir con el crecimiento del esqueleto facial y una corta estadía hospitalaria.
Puede ser complementada con los abordajes tradicionales para evitar la realización de un segundo abordaje.
Variables tales como el tiempo de cirugía, sangrado y complicaciones son de difícil comparación con las que surgen de los abordajes tradicionales.
La experiencia del cirujano es el factor clave que permite la resección de tumores de gran tamaño.

Recidivas

La remoción meticulosa del ANJ que infiltra el canal pterigoideo y basiesfenoides es de suma importancia para evitar las recidivas.
Se han reportado recurrencias entre en el 48% de los casos de los cuales un 28% fueron múltiples.
El análisis de los estudios radiológicos preoperatorios de capital importancia para conocer la extensión del tumor y realizar la resección quirúrgica del mismo en forma completa.
La resección del mismo puede ser incompleta cuando hay invasión del basiesfenoides y apófisis pterigoides.
Se deben continuar los estudios radiológicos posoperatorios para detectar precozmente las recidivas y tratarlas oportunamente.

CONCLUSIÓN

La baja frecuencia de presentación del ANJ y la falta de criterios unificados en su diagnóstico y manejo, así como en la información de los resultados lo hacen una patología de difícil estudio.
La importancia de escoger una u otra clasificación radica en que las controversias actuales sobre el manejo del ANJ con invasión intracraneana oscilan entre la cirugía radical (aproximación infratemporal y resección craneofacial) y la radioterapia, conductas que tienen muchos seguidores y opositores a la vez por los índices de persistencia y recaída de los tumores avanzados así como las posibles complicaciones derivadas de cada tratamiento..
Los abordajes quirúrgicos más frecuentemente utilizados son el Transpalatino y el Transmaxilonasal. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado mayor beneficio de una u otra cirugía en términos de morbimortalidad y tiempo libre de enfermedad.
El control local de la enfermedad se consigue en el 92% de los casos con cirugía y en el 80% con radioterapia.
Restan realizar ensayos clínicos con el fin de unificar criterios, adoptar una sola clasificación, establecer definiciones claras sobre la respuesta tumoral al tratamiento, definir indicaciones de cirugía y/o radioterapia así como fomentar las investigaciones en campos como la cirugía endoscópica, embolización intratumoral directa, quimioterapia y hormonoterapia.