Una reciente publicación de la revista Stroke

Este estudio permite identificar en qué pacientes progresará la patología y en cuáles no y por qué.


Un equipo de investigadores de l’Institut de Recerca de l’Hospital Universitari de la Vall d’Hebrón, liderado por el Dr. Joan Montaner, y con la colaboración del equipo del laboratorio de hemodinámica cerebral del Dr. Molina y de l’Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI) de este mismo centro, han diseñado un estudio para dar respuesta a una pregunta muy frecuente que los pacientes, que han padecido un ictus, hacen a su neurólogo cuando se les da el alta: ¿Me puede volver a suceder lo mismo?

La respuesta depende sobre todo del tipo de ictus que haya padecido el paciente, pero el equipo del Dr. Montaner ha encontrado parte de la respuesta en para aquellos ictus de origen aterosclerótico en los que se identifica una estenosis intracraneal. Han identificado marcadores biológicos predictores de esta progresión del ictus, lo que permitiría, en estos pacientes, intensificar el seguimiento o ser más agresivos en la terapéutica.

Ictus, tipo y causas:

El ictus (o accidente vascular cerebral) es el trastorno neurológico de mayor prevalencia y el que comporta más repercusiones, tanto por su mortalidad como por las secuelas que produce. Un ictus es una enfermedad aguda ocasionada por una alteración de la circulación de la sangre en el cerebro. Ictus es el nombre científico de lo que más popularmente se conoce con el nombre de apoplejía, derrame cerebral, embolia o trombosis cerebral. Cada ictus es diferente y las personas que lo padecen presentan diferentes síntomas dependiendo de la zona y el volumen del cerebro afectado y del estado de salud previo. En general podemos dividir los ictus en isquémicos o en hemorrágicos (hemorragia cerebral). Para entendernos, un ictus isquémico se origina cuando aparecen anomalías en las arterias que dificultan la correcta irrigación sanguínea que tiene que recibir el cerebro. La anomalía más frecuente es la producida por coágulos de origen cardíaco (fenómenos cardioembólicos), y por las placas de arterosclerosis.

Estas placas (constituidas, en gran parte, por colesterol) nacen en las paredes de las arterias y aumentan con la edad, con la hipertensión y con unas elevadas cifras de colesterol. Si estas placas se desprenden de la pared de la arteria, se pueden convertir en émbolos que viajan por el torrente sanguíneo o bien constituirse como una superficie sobre la que se produce la agregación de plaquetas y la coagulación de fibrina y pueden, así, acabar produciendo la oclusión de la circulación de la sangre en el cerebro, dando lugar a un accidente vascular cerebral (isquemia o infarto cerebrales).

Si la afectación dura menos de 24 horas, hablamos de un ictus transitorio. Este ictus transitorio presenta los mismos síntomas, pero desaparecen rápidamente sin dejar secuelas. De hecho, la mayoría remiten en menos de una hora.

Y después de un ictus, ¿qué?

Después de padecer un ictus isquémico, se necesita encontrar la causa. Se hacen multitud de pruebas diagnósticas para saber que ha causado este ictus y evaluar si se puede volver a repetir. En función de estas causas, el tratamiento será evitar la agregación de las plaquetas, administrar estatinas para controlar el colesterol o si el origen es cardioembólico: la anticoagulación, -el conocido sintrom®-.

Es necesario seguir con atención a estos pacientes y su tratamiento. Una de las pruebas diagnósticas que se hace recientemente es evaluar el grado de ateromatosis intracraneal y ver el estrechamiento de los vasos del cerebro. Ante este tipo de ictus, y una vez diagnosticada la estenosis intracraneal, es decir, el estrechamiento de una arteria de dentro el cráneo a causa de una placa de ateroma adherida a las paredes de ésta, se sabe que hay unos pacientes en los cuales progresará la estenosis y otros en que, no. De la misma manera se ha comprobado que unos pacientes empeorarán y repetirán ictus y otros, no.

En el 33% de los pacientes estudiados, al hacer ecografías doppler sucesivas, se comprobó que la lesión progresó y un 24% presentó una recurrencia en forma de nuevo evento clínico (otro ictus, un accidente vascular transitorio o un infarto de miocardio). Pero se desconocía el porqué. Era necesario pues, identificar las causas de esta variabilidad y saber en qué pacientes progresaría la patología y en cuáles no.

El equipo del Dr. Montaner ha identificado marcadores biológicos predictores de esta progresión del ictus: los marcadores proinflamatorios como la PCR (proteína C reactiva), las metaloproteases (también implicadas en la cascada de la inflamación) y ciertos marcadores de fibrinolisis (rotura y desestabilización de la placa de ateroma), que determinan si aquel paciente es candidato a repetir un ictus, un infarto de miocardio o un accidente vascular transitorio. En definitiva, los marcadores que nos dan información sobre el crecimiento de la placa de ateroma y la desestabilización de ésta. Esto permitiría, en estos pacientes, intensificar el seguimiento especialmente de los factores de riesgo cardíacos o ser más agresivos en la terapéutica.

Estos resultados podrían ser la llave, de posibles dianas terapéuticas para estos ictus. A pesar de que hace falta, inicialmente, que otros grupos de estudio sigan los pasos pioneros del grupo del Dr. Montaner y repliquen los resultados. Será necesario validar estos marcadores y posteriormente bloquearlos demostrando que, efectivamente, hay una relación causa-efecto. Por ejemplo si la PCR y la PAI están implicadas en el desarrollo de la progresión de la ateromatosis intracraneal causando nuevos ictus y bloquean estas moléculas evitando el progreso, habrá clara evidencia científica de que hay una causa efecto entre los niveles elevados de PCR y PAI y la progresión y clínica de la ateromatosis intracraneal. Uno de los grandes problemas y limitaciones conque se encuentran estos grupos de estudio es que no existen buenos modelos animales para el estudio del ictus con este tipo de estenosis.

Este estudio se ha centrado en una muestra de pacientes, muy bien seleccionados, que después de padecer un ictus isquémico fueron diagnosticados de una estenosis intracraneal. De los 196 pacientes iniciales con este tipo de estenosis se descartaron para el estudio todos aquellos pacientes que pudieran presentar alguna duda sobre el diagnóstico o tuvieran otros problemas que pudieran afectar sobre la progresión de la enfermedad. Finalmente, la muestra que se ha seguido durante una media de 23 meses, ha incluido a 75 pacientes, todos ellos diagnosticados de este tipo de estenosis por ecografía doppler. Todos estos 75 pacientes han reconfirmado el diagnóstico con otra prueba de imagen (88% con Angioresonancia y el 12% con angioTC).

El estudio no ha quedado sólo en este punto. El equipo del Dr. Montaner está buscando, con resultados preliminares esperanzadores, cuál es la predisposición genética a la progresión de la enfermedad. Si además de tener la PCR y la PAI elevadas, hay una explicación genética de por qué es así, por qué unos pacientes tienen estos marcadores elevados, se podrá identificar cómo esta genética aumenta y condiciona la predisposición a la enfermedad.

Este Grupo de Investigación en Enfermedades Neurovasculares de l´Institut de Recerca de l´Hospital Universitari Vall d´Hebron de Barcelona, liderado por el Dr. Montaner, es pionero en aportaciones críticas en la fisiopatología del ictus y en aportaciones de gran repercusión tanto para el punto de partida de nuevos estudios como para la práctica clínica. El año pasado ya se demostró la eficacia del grupo de fármacos conocidos como “estatinas” en la mejoría de la evolución de los pacientes que habían padecido un ictus.