Se ha celebrado en el Ilustre Colegio De Médicos de Madrid el tercer curso de formación médica continuada sobre enfermedades infecciosas en relación al VIH y SIDA en la semana comprendida entre el tres y el siete de marzo del 2008. Fue inaugurado por la presidente del colegio de médicos Dra. Carmen Fariñas y los Drs. González Lahoz y Vicente Soriano. Asimismo, ha contado con el patrocinio de la agencia Laín Entralgo de la Comunidad De Madrid, de La Fundación Investigación y Educación en SIDA, así como de numerosas empresas farmacéuticas.

La actualidad y el interés del tema han quedado plasmados en el alto número de inscritos y asistentes que han participado en este curso organizado por el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid (Drs. Juan González Lahoz y Dr. Vicente Soriano)y que ha congregado a 290 asistentes, todos ellos médicos o especialistas en formación en las áreas de medicina interna, enfermedades infecciosas, pediatría, farmacia, biología molecular, etcétera. También han acudido médicos en ejercicio con interés en actualizar sus conocimientos sobre este importante tema.

La actualidad del SIDA, en todos sus aspectos, es una realidad que vive la comunidad científica y, en ocasiones, la propia sociedad. En este curso se han tocado los aspectos médicos y de investigación más importantes sobre el tema:

El Dr. Carlos Briones, del Laboratorio De Evolución Molecular Centro de Astrobiología (CSIC – INTA) de Madrid actualizó las características de los retrovirus humanos y los nuevos conocimientos de su genoma en relación a su aplicación en el futuro para las oportunas terapias.

En esta misma línea de la patogenia de la infección, el Dr. José Miguel Benito del Área de Inmunología del Laboratorio de Biología Molecular del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III resumió tanto los factores virales como los factores debidos al propio huésped infectado que tienen relación con la patogenia de la enfermedad y la mayor o menor agresividad que en determinados pacientes se aprecia una vez ocurrida la infección. De los datos que el Dr Benito aportó, se puede destacar (entre los factores dependientes del virus que tienen importancia en la progresión de la enfermedad) el fenómeno de escape viral, cuya expresión más importante es la aparición de mutaciones en cada ciclo replicativo del virus, lo que hace que se pierda la capacidad del sistema inmune para reconocerlo y destruirlo. Además, mostró (incluyendo hallazgos de su propio laboratorio) como la respuesta inmune celular es la única que tiene una cierta efectividad en el control de la infección, sobre todo en los pacientes denominados “no progresores” a largo plazo, donde se aprecia que algunas células denominadas CD8+ anti VIH presentan mayor capacidad funcional que en otros pacientes, línea de investigación de su laboratorio.

La Dra. Julia Del Amo, del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, explicó un tema de enorme interés como es la epidemiología actual o extensión de la infección en nuestro medio. La Dra. Del Amo se centró fundamentalmente en los casos de SIDA declarados en España, es decir, los casos de los pacientes que han llegado al estadio final de la enfermedad, y mostró cómo gracias a la terapia actual de alta efectividad, el número de pacientes que llegan a esta situación ha disminuido de una forma drástica en todas las categorías de infección: drogadicción intravenosa, transmisión madre-hijo, transmisión sexual… No obstante, en esta última categoría, la de transmisión, es quizá, dónde se halla más estancado el descenso.

También recordó, a partir de los datos existentes procedentes de los estudios efectuados en los pacientes de nuevo diagnóstico, que existe un riesgo importante de peor evolución del VIH en los pacientes que llegan al sistema sanitario con un diagnóstico tardío de la enfermedad. Es decir, demasiado tarde y evolucionados.

Finalmente, destacó la Dra. Del Amo que, debido a la caída tan importante del número de casos de SIDA en España, se ha producido un aumento en la proporción de casos de SIDA (no así el número absoluto) en personas procedentes de otros países, aunque la proporción de inmigrantes en los casos de SIDA en España es de las más bajas de Europa Occidental.

La utilidad del laboratorio en el diagnóstico, seguimiento y control de los pacientes con infección por VIH quedó bien patente en las sesiones impartidas por la Dra. Eva Poveda y la Dra. Carmen de Mendoza, ambas del Laboratorio de Biología Molecular del Hospital Carlos III de Madrid:

La Dra. Poveda centró su disertación en las herramientas de monitorización del tratamiento antirretroviral, como son la carga viral y los linfocitos CD4, que, a pesar de ser clásicos en el manejo de estos pacientes, presentan una vigencia matizada por numerosos estudios que permiten su mejor aplicación y que fueron presentados por dicha Dra. Se destacó que, en el momento actual, el papel de la determinación del tropismo del VIH, es decir, el tipo de correceptor que utiliza el VIH para la entrada en la célula. En esta técnica la Dra. tiene amplia experiencia y se viene aplicando a los pacientes que son seguidos en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III desde más de un año. La Dra. Poveda explicó detalladamente como las características de este correceptor pueden cambiar, con las implicaciones que puede esto conllevar, tanto en una mayor progresión (en caso de variar el virus al tropismo X4), como en situación de poder utilizar medicamentos antagonistas del correceptor CC R5 (si fuera éste el que el virus utiliza para su entrada en la célula).

Por su parte la Dra de Mendoza expuso la situación actual de un grave problema en el tratamiento antirretroviral como es la aparición de resistencias, situación que fundamentalmente ocurre en los pacientes que no cumplen adecuadamente el tratamiento prescrito por el médico. A pesar de disponer hoy en día de un abanico importante de opciones terapéuticas, la aparición acumulada de mutaciones puede complicar tanto el tratamiento como la posterior evolución de los pacientes. También detalló la situación actual de las resistencias primarias, es decir, las resistencias que presentan los pacientes antes recibir ningún tratamiento y que por tanto se encuentran ya en el virus que es transmitido.

Las complicaciones asociadas a la infección por VIH, ocuparon dos días prácticamente completos del curso. El Dr Juan María González Castillo ( H.Clínico San Carlos) habló de enfermedades bacterianas donde siempre se destacan las infecciones respiratorias de mayor o menor gravedad. El Dr Santiago Moreno (H. Ramón y Cajal) detalló las numerosas complicaciones debidas a virus que pueden afectar al paciente con infección por VIH, el Dr José Medrano (H. Carlos III) las micosis o infecciones por hongos y la Dra. Victoria Moreno (H. Carlos III) las infecciones por micobacterias, que siguen constituyendo un número muy importante de las complicaciones de los pacientes con SIDA. Para terminar el Dr. Podzamczer habló de enfermedades por protozoos, y la Dra. Eulalia Valencia (H. Carlos III) de las neoplasias asociadas a la infección por VIH, destacando la importancia del Sarcoma de Kaposy y la experiencia en el propio Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid en el manejo de esta patología.

Todos estos facultativos destacaron dos hechos fundamentales: el primero, la disminución importante en los pacientes con SIDA de la aparición de todas estas complicaciones y, el segundo, la mejora en las armas terapéuticas que se tiene en el momento actual para el tratamiento de estas complicaciones a menudo severas y potencialmente mortales.

En estrecha relación con las complicaciones antes descritas, el Dr. Vicente Soriano del Hospital Carlos III de Madrid explicó claramente la situación actual de las hepatitis víricas en los pacientes con infección por VIH, destacando los más recientes hallazgos en relación a la mejora de la terapia de la Hepatitis C con dosis elevadas de Ribavirina con monitorización de los valores plasmáticos hecho que hoy día se sabe que está asociados a una mejor respuesta y en lo que el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid es pionero y tiene amplia experiencia. Esta monitorización de los niveles plasmáticos de Ribavirina con el ajuste oportuno de la dosis ayuda alcanzar la máxima eficacia terapéutica como quedó demostrada en el estudio PRESCO . El Dr. Soriano explicó igualmente, las características del manejo de la hepatitis por virus B en estos pacientes con la experiencia que da el ser un centro de referencia en esta patología, y contar con las más modernos medios terapeúticos y de control : viremia y genotipado del virus B, determinación de resistencias, viremia Delta etc.

El capítulo dedicado antirretrovirales ocupó un día completo del curso dada la importancia, desde un punto de vista positivo, que la terapia antirretroviral de alta actividad ha tenido la supervivencia de estos pacientes. El Dr. Morano del Hospital do Mixeiro de Vigo explicó la clasificación y mecanismo de actuación de estos fármacos.

El Dr. Labarga del hospital Carlos III de Madrid repasó los ensayos clínicos más importantes que aconsejan cómo y cuando ha de efectuarse el tratamiento inicial de una persona con infección por VIH, las combinaciones que han de utilizarse y las que no han de utilizarse, centrándose en la experiencia y resultados del propio Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid. Insistió, asimismo, en la eficacia del tratamiento antirretroviral para prevenir la trasmisión materno infantil del VIH, de forma que con un buen control de la madre con infección por VIH embarazada es posible que la tasa de transmisión de madre a hijo se aproxime a cero. También explicó la forma en la que debe indicarse la profilaxis con antirretrovirales después de un accidente en el personal sanitario para intentar evitar su contagio y detalló la experiencia actualmente existente, que parte fundamentalmente del servicio enfermedades infecciosas del hospital Carlos III, del manejo del tratamiento antirretroviral en las parejas serodiscordantes (es decir que uno de los dos miembros el varón o mujer tienen el virus del SIDA y el otro no) en la reproducción natural. El facultativo mostró como la demanda en este sentido por parte de los enfermos es mayor cada vez, y la experiencia de dicho servicio en 86 parejas serodiscordantes que decidieron tener un embarazo natural con un 83% de éxito, sin ninguna transmisión heterosexual y con sólo una trasmisión de madre hijo del VIH. El Dr. Labarga detalló el escrupuloso protocolo que se utiliza en las parejas de estas características y cuáles son los criterios de inclusión y exclusión, así como información suministrada a las parejas, recalcando que él riesgo de transmisión de varón a mujer o la inversa, puede ser muy bajo pero nunca es cero.

La Dra. Inmaculada Jiménez, del Servicio de Farmacia del hospital Carlos III de Madrid, describió los nuevos antirretrovirales actualmente disponibles, que incluyen nuevos inhibidores de la proteasa, nuevos no análogos de nucleosidos, así como fármacos para dianas del virus diferentes a las actuales, como son los inhibidores de la integrasa y los inhibidores del coreceptor C. C. R5, todos ellos con una efectividad extraordinaria.

El Dr. Barreiro, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid, explicó posteriormente de forma detallada la mejor utilización de estos nuevos fármacos para el tratamiento de rescate de los pacientes que han fracasado a las terapias previas, mostrando cómo con una adecuada utilización de estas nuevas drogas se puede alcanzar el rescate de una inmensa mayoría de pacientes que habrían fracasado tratamientos previos, encontrándonos en el momento actual en una situación privilegiada de tratamiento para pacientes de características muy difíciles.

El Dr. Esteban Martínez, del Hospital Clínico de Barcelona, junto con el Dr. Pablo Rivas del Hospital Carlos III de Madrid, trataron el tema de las toxicidades más importantes y frecuentes de los tratamientos antirretrovirales. El Dr. Esteban se centró en las toxicidades metabólicas y los trastornos de la morfología corporal, explicando claramente como los nuevos fármacos inducen en mucha menor medida este importante problema. El Dr. Pablo Rivas, por su parte, se centró en las toxicidades fundamentalmente agudas que derivan del uso de los antirretrovirales, destacando igualmente los recientes avances como son la determinación del HLA B5701, disponible en algunos centros como el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid, que permite reducir al máximo algunas de las reacciones de hipersensibilidad más severas.

Finalizaron el curso el Dr. Hernando Knobel del Hospital del Mar del Barcelona y el Dr. Juan González Lahoz Jefe Del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid. Ambos dieron un enfoque práctico al manejo general del paciente con infección por VIH, centrándose el Dr. Knobel en la trascendencia de mejorar la adherencia al cumplimiento del tratamiento antirretroviral y en las estrategias que se disponen en el momento para efectuar esta importantísima faceta del manejo del paciente con infección por VIH. Mientras, el Dr. González Lahoz concretó cómo es el manejo general desde el diagnóstico de un paciente que presenta infección por VIH, pasando por las diversas fases de la enfermedad, la periodicidad de los controles, el tipo de análisis y pruebas a efectuar en cada uno de ellos y los resultados que se esperan a medio y largo plazo en cada paciente según la situación en la que se presenta en la clínica, insistiendo de nuevo en qué tipo de tratamiento puede ser el más indicado para cada paciente.