Nuevos fármacos empleados en el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos están permitiendo modificar satisfactoriamente la historia natural de este grupo heterogéneo de enfermedades que, en la mayor parte de los casos, tienen un pronóstico nefasto. Superando a las terapias más clásicas, fundamentadas sobre todo en transfusiones periódicas y el uso de antibióticos (en casos de infección), estos fármacos han supuesto una verdadera esperanza para miles de pacientes en España.

Los últimos avances en el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos (SMD) son protagonistas de la XLVIII Reunión Nacional de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia y el XXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia, que se celebra estos días en Granada.

En un simposio oficial se revisan los principales progresos registrados recientemente en el manejo de este grupo de enfermedades que se caracterizan por lo que se denomina “hematopoyesis ineficaz”: la médula ósea, el lugar dónde se producen las células de la sangre, funciona mal, no siendo capaz de producir células en la cantidad y con la calidad adecuadas.

“El objetivo básico del simposio es realizar una puesta al día del manejo terapéutico de los pacientes con síndromes mielodisplásicos, ya que en este área de la Hematología están registrándose notables avances que nos obligan a modificar las pautas de tratamiento que estaban establecidas”, declara el Dr. Guillermo Sanz, co-moderador de esta sesión y del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Tal y como añade la Dra. Consuelo del Cañizo, co-moderadora y que trabaja en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca, “este es un simposio que responde al interés general que se ha generado en los últimos años en el manejo de estas enfermedades, gracias a las esperanzas que ofrecen nuevas terapias”.

Hasta ahora las posibilidades de mejorar la supervivencia ó la calidad de vida de estos pacientes eran muy limitadas, con un tiempo de vida estimado que oscilaba entre menos de doce meses y cerca de 10 años (según la gravedad). Ahora, según afirma la Dra. Del Cañizo, “con el desarrollo de nuevos tipos de tratamientos no sólo se ha logrado mejorar la calidad de vida de esos pacientes, sino que también se ha optimizado el pronóstico con unos efectos secundarios asumibles”.

Abordaje terapéutico

Los avances en el conocimiento de la biología de los síndromes mielodisplásicos están permitiendo disponer de nuevos fármacos que, por primera vez, muestran mayor eficacia que el tratamiento convencional que consistía, casi exclusivamente, en el soporte transfusional y anti-infeccioso.

Los pacientes con síndromes mielodisplásicos tienen un pronóstico muy heterogéneo. Aplicando el índice pronóstico internacional, se pueden definir tres grupos de pacientes: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo. En estos últimos, en los que la esperanza de vida es muy corta y el riesgo de evolución a leucemia aguda es elevado, “cuando es posible se debe realizar un trasplante de progenitores hematopoyéticos de un donante apropiado”, recomienda el Dr. Sanz. En los pacientes de alto riesgo en los que esto no es factible, y que desgraciadamente son la mayoría, así como en los pacientes de bajo riesgo y riesgo intermedio, la única opción terapéutica disponible hasta el momento era lo que se denomina “el mejor cuidado de soporte” y que consiste fundamentalmente en transfusiones periódicas y empleo de antibióticos en caso de infección.

Sin embargo, como subraya el Dr. Guillermo Sanz, “las posibilidades de tratamiento están cambiando a gran velocidad y hemos conseguido que con el empleo de determinados fármacos se pueda modificar la historia natural de estas enfermedades”. Dentro de este selecto grupo de fármacos, el experto del Hospital La Fe de Valencia, resalta las cualidades de la azacitidina, “el primer fármaco que ha demostrado ser claramente superior al mejor tratamiento de soporte en términos no solo de respuesta sino de supervivencia”.

Estos resultados han motivado que azacitidina haya sido recientemente aprobado en los Estados Unidos para pacientes con síndromes mielodisplásicos. La aprobación en Europa está a la espera de conocer los resultados de un estudio confirmatorio en el que han participado varios centros españoles, incluido el Hospital Universitario La Fe y el Hospital Universitario de Salamanca. Tal y como adelanta el Dr. Sanz, que ha participado en este trabajo, “como otros investigadores, hemos observado respuestas completas prolongadas en casos de mal pronóstico con la administración de azacitidina”.

Según los expertos, por su eficacia y aceptable perfil de seguridad, se podría recomendar el uso de azacitidina en pacientes con síndromes mielodisplásicos de alto riesgo que no puedan recibir un transplante, ya sea por no disponer de donante, tener edad avanzada o por presentar enfermedades asociadas que lo contraindiquen. A juicio del Dr. Sanz, “su uso en pacientes de bajo riesgo debe ser considerado todavía sólo para los estudios de investigación”.

Una aproximación al problema

Los síndromes mielodisplásicos son una de las enfermedades hematológicas malignas más frecuentes, con una incidencia de 40 casos por 100.000 habitantes y año en pacientes mayores de 60 años.

Los síndromes mielodisplásicos son enfermedades propias de pacientes con edad avanzada (más del 80% de los enfermos tienen más de 60 años), aunque en menor proporción pueden diagnosticarse en pacientes jóvenes. La incidencia real es difícil de determinar puesto que en muchas ocasiones son pacientes mayores a los que se les realiza tratamiento sintomático y no son referidos al especialista. “Se calcula que se diagnostican en España unos 4000-4500 nuevos casos por año”, apunta la Dra. Consuelo del Cañizo.

Los síndromes mielodisplásicos son un grupo de trastornos hematológicos que presentan un riesgo elevado de transformación a leucemia mieloide aguda (LMA). Aunque se desconoce la causa de la mayoría de los síndromes mielodisplásicos, hay varios factores que pueden incrementar el riesgo de desarrollo de esta enfermedad y de leucemia mieloide aguda. Entre ellos, destacan los factores genéticos, la radiación ionizante, el tratamiento con agentes antineoplásicos alquilantes y la exposición a determinados productos químicos y otros factores medioambientales (como el benceno).

Aunque la incidencia es baja, algunos niños desarrollan síndromes mielodisplásicos. Los factores genéticos pueden influir parcialmente en el desarrollo precoz de la enfermedad; se calcula que aproximadamente el 5% de los casos de leucemia mieloide aguda/síndromes mielodisplásicos pueden tener una causa genética. Igualmente, la exposición accidental a niveles elevados de radiación ionizante se ha asociado a mayor riesgo de leucemia y síndromes mielodisplásicos. Por su parte, la radioterapia administrada para neoplasias malignas duplica o triplica el riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda (en términos generales, la leucemia mieloide aguda aparecerá en los 5 años siguientes a la administración de la radiación). Numerosos agentes quimioterápicos, en particular los agentes alquilantes, se han asociado a un riesgo superior de síndromes mielodisplásicos y/o de leucemia mieloide aguda (el síndromes mielodisplásicos y la leucemia mieloide aguda asociada al tratamiento aparecerán habitualmente de 5 a 7 años después de la quimioterapia inicial).

“Establecer un diagnóstico correcto y precoz es fundamental, puesto que esto nos va a permitir, por un lado, poder establecer también un pronóstico correcto y así, por otro, realizar el tratamiento más adecuado para cada caso”, asegura la Dra. Del Cañizo.

El pronóstico de estos pacientes es muy variable, puesto que son enfermedades con distintas características unas de otras. En el grupo que se denominan de bajo riesgo, la supervivencia puede alcanzar e incluso sobrepasar los 10 años. Por el contrario, los pacientes de riesgo más alto tienen peor pronóstico y la supervivencia puede reducirse a un año e incluso menos.

España, país de referencia

Afortunadamente, la contribución de diversos grupos españoles al estudio de los síndromes mielodisplásicos ha sido muy amplia desde hace más de dos décadas. De especial mención es la contribución de nuestro país al desarrollo del índice pronóstico internacional o IPSS, que es el sistema que se emplea para predecir la evolución de un determinado paciente con síndrome mielodisplásico.

En un intento de aunar los esfuerzos de los grupos que han venido trabajando desde hace tiempo en síndromes mielodisplásicos, en el año 2005 se creó el Registro Español de síndromes mielodisplásicos. Las principales actividades de este grupo cooperativo son recoger la información de los pacientes diagnosticados de síndromes mielodisplásicos en España, difundir el conocimiento de estas enfermedades, ayudar a los hematólogos en el diagnóstico y manejo clínico de los pacientes con síndromes mielodisplásicos y diseñar y realizar estudios de investigación básica y clínica que contribuyan al conocimiento y mejor manejo de los pacientes con estas enfermedades.

En este sentido, y como agradece el Dr. Sanz, “la colaboración de la compañía farmacéutica Pharmion ha permitido la puesta en marcha de un registro on-line de pacientes con síndromes mielodisplásicos”; además, se ha elaborado un documento de consenso sobre los procedimientos a emplear para llegar al diagnóstico correcto de los síndromes mielodisplásicos, y se están diseñando diversos estudios terapéuticos y de investigación.