Con el objetivo de intercambiar conocimientos entre especialistas en enfermedades infecciosas y expertos en trasplantes, a partir de la revisión de trabajos presentados en congresos internacionales y de casos concretos de la experiencia clínica diaria, se celebra hoy en Barcelona la V Reunión Nacional de Infección y Trasplante. Se trata de un encuentro pionero a nivel mundial, que organizan conjuntamente la Sociedad Catalana de Trasplantes y el Grupo de Estudio de Infección en el Trasplante (GESITRA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.


La infección es un problema de primer orden en el trasplante de órganos. Como subraya el Dr. José María Aguado, Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y uno de los coordinadores de este encuentro, “no sólo sigue siendo un problema importante que no ha disminuido en incidencia, sino que se ha extendido a etapas más tardías del trasplante; todavía la infección es una de las primeras causas de muerte en el paciente trasplantado y la mitad de los pacientes trasplantados desarrollan algún tipo de infección, que empeora significativamente su pronóstico y el del injerto”.


Infección por CMV

Las principales infecciones que se presentan en el paciente trasplantado son bacterianas (infecciones postquirúrgicas, fundamentalmente), pero la infección por citomegalovirus (CMV) es la más prevalente y la que condiciona mayor morbilidad de forma directa o indirecta; por su parte, la infección por hongos también está incrementando notablemente su incidencia.


La existencia de infección por citomegalovirus puede tener un efecto deletéreo en el trasplante, facilitando el rechazo agudo y crónico, así como las lesiones vasculares que caracterizan a las lesiones tardías de los injertos (por ejemplo, arterioesclerosis en el trasplante cardiaco). A veces, incluso, las infecciones virales (como las debidas al virus de Epstein-Barr) son causa de tumores en estos pacientes (como el linfoma). Según destaca José María Aguado, del Hospital 12 de Octubre de Madrid y uno de los coordinadores del encuentro, “la infección por CMV debe ser prevenida, especialmente en pacientes de alto riesgo, como son aquellos que no tienen anticuerpos frente a este virus y reciben un órgano de un paciente infectado por CMV”.


Hasta hace pocos años, la profilaxis y el tratamiento de la infección por CMV se realizaba con ganciclovir intravenoso u oral. Este último se ha visto mejorado recientemente por la introducción de un profármaco del ganciclovir: el valganciclovir oral. A juicio del Dr. Aguado, “vanglanciclovir ha demostrado su eficacia en la profilaxis de la infección por CMV no sólo en sujetos seronegativos para este virus, sino también en los seropositivos, y tanto en forma de profilaxis universal como de terapia anticipada. Además, este fármaco puede ser usado de forma prolongada por vía oral sin que el paciente sufra efectos secundarios importantes (o éstos son fácilmente manejables ajustando la dosis o suspendiendo tempranamente el tratamiento si se presentan)”. En definitiva, según añade este experto, “en estos momentos, valganciclovir es imprescindible en el trasplante de órganos”.


Estudios de interés

En concreto, en este foro se van a presentar varios estudios que confirman la eficacia de valganciclovir. El Dr. Salvador Gil-Vernet Cebrian, del Servicio de Nefrología del Hospital de Bellvitge de Barcelona, dará a conocer los resultados de un estudio realizado sobre 20 pacientes con infección activa por CMV. Este antiviral, por su estructura molecular, se absorbe de forma activa en el intestino y se transforma en un 60-80% a ganciclovir. Tal y como destaca el Dr. Gil-Vernet, “en nuestro estudio lo que demostramos es que la exposición al fármaco que se consigue es igual a la que se alcanza con la forma endovenosa de ganciclovir, lo que facilita la erradicación del virus a las tres semanas del tratamiento y permite tratar de forma segura a estos pacientes, de manera ambulatoria (evitándoles el ingreso hospitalario o el tener que desplazarse al hospital de día para el tratamiento con ganciclovir endovenoso)".


También en la prevención de las infecciones por CMV se ha documentado la eficacia antiviral de valganciclovir. En un estudio que presenta el Dr. Víctor Monforte, de la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital General i Universitari Vall d'Hebron de Barcelona, se ha determinado la eficacia y seguridad de la profilaxis con valganciclovir para prevenir la enfermedad por citomegalovirus durante 4 meses en pacientes que fueron sometido a un trasplante pulmonar. Se compararon los resultados con un grupo histórico que recibió ganciclovir oral durante 4 meses. Con la profilaxis con valganciclovir existe una tendencia a tener menos enfermedad por CMV al año que con ganciclovir oral. Pero, como destaca este experto, “lo que es realmente importante es que mientras reciben la profilaxis con ganciclovir oral un porcentaje considerable de pacientes desarrollan enfermedad o infección por CMV, un problema que no ocurre con valganciclovir”.


Actualmente, la incidencia de infección y enfermedad por CMV es tan alta en el trasplante pulmonar que todos los grupos de trasplante de pulmón en España optan por la profilaxis universal con antivirales. La enfermedad por CMV es importante por su altísima incidencia en el trasplante pulmonar, de ahí la necesidad de utilizar algún tipo de profilaxis; además, presenta una considerable mortalidad y está implicada en el desarrollo de rechazo crónico. El rechazo crónico, que se manifiesta como una bronquiolitis, es la complicación que más limita la supervivencia del trasplante de pulmón a largo plazo.


Eficacia en población infantil

Por su parte, el Dr. Esteban Frauca, del Hospital Infantil La Paz de Madrid, dará a conocer los resultados de un estudio sobre la eficacia y seguridad de valganciclovir en niños trasplantados de hígado y que presentaban infección por el virus de Epstein-Barr. El principal criterio para valoración de la eficacia estaba basado en la reducción de la tasa de incidencia de síndrome linfoproliferativo (SLP), que es la complicación más grave y con mayor mortalidad asociada a esta infección en pacientes inmunosuprimidos. Así, se ha comprobado que este fármaco, administrado vía oral, ha demostrado una biodisponibilidad similar a la conseguida con ganciclovir intravenoso, permite el tratamiento prolongado de estos pacientes sin necesidad de permanecer ingresados y posee un perfil de seguridad muy bueno. Desde el punto de vista de su eficacia , apunta el Dr. Frauca, “creemos que valganciclovir puede ser útil en la prevención de complicaciones de la infección por virus Epstein Barr, especialmente en aquellos pacientes seleccionados por mantener altos niveles de viremia en sangre o en aquellos otros en los que la aplicación de otras alternativas (como la reducción de los niveles de inmunosupresión) comportan mayor riesgo de rechazo del injerto”.


En niños trasplantados, a diferencia de los adultos, la infección por VEB es una infección muy frecuente post-trasplante (incidencia 50-80%), porque la mayoría de ellos son niños pequeños que no han tenido contacto con el virus previamente al trasplante. Una vez infectados, alrededor de un 20% de ellos va a desarrollar un síndrome linfoproliferativo en relación con el virus y esta complicación, a pesar de haberse reducido su mortalidad significativamente en los últimos años, continua siendo una de las principales causas de fallecimiento ó pérdida del injerto a largo plazo en niños con trasplante hepático.