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Barcelona
(España) |
14 de Diciembre de 2006 |
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La infección en el
trasplante, un peligro para la supervivencia de los pacientes y
los órganos. |
Con el objetivo de
intercambiar conocimientos entre especialistas en enfermedades
infecciosas y expertos en trasplantes, a partir de la revisión de
trabajos presentados en congresos internacionales y de casos concretos
de la experiencia clínica diaria, se celebra hoy en Barcelona la V
Reunión Nacional de Infección y Trasplante. Se trata de un encuentro
pionero a nivel mundial, que organizan conjuntamente la Sociedad
Catalana de Trasplantes y el Grupo de Estudio de Infección en el
Trasplante (GESITRA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica.
La infección es un problema de primer orden en el trasplante de órganos.
Como subraya el Dr. José María Aguado, Jefe de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y uno de
los coordinadores de este encuentro, “no sólo sigue siendo un
problema importante que no ha disminuido en incidencia, sino que se ha
extendido a etapas más tardías del trasplante; todavía la infección es
una de las primeras causas de muerte en el paciente trasplantado y la
mitad de los pacientes trasplantados desarrollan algún tipo de
infección, que empeora significativamente su pronóstico y el del injerto”.
Infección por CMV
Las principales infecciones que se presentan en el paciente trasplantado
son bacterianas (infecciones postquirúrgicas, fundamentalmente), pero la
infección por citomegalovirus (CMV) es la más prevalente y la que
condiciona mayor morbilidad de forma directa o indirecta; por su parte,
la infección por hongos también está incrementando notablemente su
incidencia.
La existencia de infección por citomegalovirus puede tener un efecto
deletéreo en el trasplante, facilitando el rechazo agudo y crónico, así
como las lesiones vasculares que caracterizan a las lesiones tardías de
los injertos (por ejemplo, arterioesclerosis en el trasplante cardiaco).
A veces, incluso, las infecciones virales (como las debidas al virus de
Epstein-Barr) son causa de tumores en estos pacientes (como el linfoma).
Según destaca José María Aguado, del Hospital 12 de Octubre de Madrid y
uno de los coordinadores del encuentro, “la infección por CMV debe
ser prevenida, especialmente en pacientes de alto riesgo, como son
aquellos que no tienen anticuerpos frente a este virus y reciben un
órgano de un paciente infectado por CMV”.
Hasta hace pocos años, la profilaxis y el tratamiento de la infección
por CMV se realizaba con ganciclovir intravenoso u oral. Este último se
ha visto mejorado recientemente por la introducción de un profármaco del
ganciclovir: el valganciclovir oral. A juicio del Dr. Aguado, “vanglanciclovir
ha demostrado su eficacia en la profilaxis de la infección por CMV no
sólo en sujetos seronegativos para este virus, sino también en los
seropositivos, y tanto en forma de profilaxis universal como de terapia
anticipada. Además, este fármaco puede ser usado de forma prolongada por
vía oral sin que el paciente sufra efectos secundarios importantes (o
éstos son fácilmente manejables ajustando la dosis o suspendiendo
tempranamente el tratamiento si se presentan)”. En definitiva, según
añade este experto, “en estos momentos, valganciclovir es
imprescindible en el trasplante de órganos”.
Estudios de interés
En concreto, en este foro se van a presentar varios estudios que
confirman la eficacia de valganciclovir. El Dr. Salvador Gil-Vernet
Cebrian, del Servicio de Nefrología del Hospital de Bellvitge de
Barcelona, dará a conocer los resultados de un estudio realizado sobre
20 pacientes con infección activa por CMV. Este antiviral, por su
estructura molecular, se absorbe de forma activa en el intestino y se
transforma en un 60-80% a ganciclovir. Tal y como destaca el Dr. Gil-Vernet,
“en nuestro estudio lo que demostramos es que la exposición al
fármaco que se consigue es igual a la que se alcanza con la forma
endovenosa de ganciclovir, lo que facilita la erradicación del virus a
las tres semanas del tratamiento y permite tratar de forma segura a
estos pacientes, de manera ambulatoria (evitándoles el ingreso
hospitalario o el tener que desplazarse al hospital de día para el
tratamiento con ganciclovir endovenoso)".
También en la prevención de las infecciones por CMV se ha documentado la
eficacia antiviral de valganciclovir. En un estudio que presenta el Dr.
Víctor Monforte, de la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital
General i Universitari Vall d'Hebron de Barcelona, se ha determinado la
eficacia y seguridad de la profilaxis con valganciclovir para prevenir
la enfermedad por citomegalovirus durante 4 meses en pacientes que
fueron sometido a un trasplante pulmonar. Se compararon los resultados
con un grupo histórico que recibió ganciclovir oral durante 4 meses. Con
la profilaxis con valganciclovir existe una tendencia a tener menos
enfermedad por CMV al año que con ganciclovir oral. Pero, como destaca
este experto, “lo que es realmente importante es que mientras reciben
la profilaxis con ganciclovir oral un porcentaje considerable de
pacientes desarrollan enfermedad o infección por CMV, un problema que no
ocurre con valganciclovir”.
Actualmente, la incidencia de infección y enfermedad por CMV es tan alta
en el trasplante pulmonar que todos los grupos de trasplante de pulmón
en España optan por la profilaxis universal con antivirales. La
enfermedad por CMV es importante por su altísima incidencia en el
trasplante pulmonar, de ahí la necesidad de utilizar algún tipo de
profilaxis; además, presenta una considerable mortalidad y está
implicada en el desarrollo de rechazo crónico. El rechazo crónico, que
se manifiesta como una bronquiolitis, es la complicación que más limita
la supervivencia del trasplante de pulmón a largo plazo.
Eficacia en población infantil
Por su parte, el Dr. Esteban Frauca, del Hospital Infantil La Paz de
Madrid, dará a conocer los resultados de un estudio sobre la eficacia y
seguridad de valganciclovir en niños trasplantados de hígado y que
presentaban infección por el virus de Epstein-Barr. El principal
criterio para valoración de la eficacia estaba basado en la reducción de
la tasa de incidencia de síndrome linfoproliferativo (SLP), que es la
complicación más grave y con mayor mortalidad asociada a esta infección
en pacientes inmunosuprimidos. Así, se ha comprobado que este fármaco,
administrado vía oral, ha demostrado una biodisponibilidad similar a la
conseguida con ganciclovir intravenoso, permite el tratamiento
prolongado de estos pacientes sin necesidad de permanecer ingresados y
posee un perfil de seguridad muy bueno. Desde el punto de vista de su
eficacia , apunta el Dr. Frauca, “creemos que valganciclovir puede
ser útil en la prevención de complicaciones de la infección por virus
Epstein Barr, especialmente en aquellos pacientes seleccionados por
mantener altos niveles de viremia en sangre o en aquellos otros en los
que la aplicación de otras alternativas (como la reducción de los
niveles de inmunosupresión) comportan mayor riesgo de rechazo del
injerto”.
En niños trasplantados, a diferencia de los adultos, la infección por
VEB es una infección muy frecuente post-trasplante (incidencia 50-80%),
porque la mayoría de ellos son niños pequeños que no han tenido contacto
con el virus previamente al trasplante. Una vez infectados, alrededor de
un 20% de ellos va a desarrollar un síndrome linfoproliferativo en
relación con el virus y esta complicación, a pesar de haberse reducido
su mortalidad significativamente en los últimos años, continua siendo
una de las principales causas de fallecimiento ó pérdida del injerto a
largo plazo en niños con trasplante hepático. |
