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Barcelona
(España) |
24 de
Marzo de 2008 |
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La tasa de
tuberculosis en España ocupa el noveno puesto en Europa. |
Julio Ancochea,
presidente de SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica)
define la tuberculosis como “la enfermedad de la injusticia” y
asegura que “luchar por la mejora de las condiciones socio-económicas
de la población inmigrante es un factor esencial en la batalla contra la
tuberculosis”.
SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) maneja unas
cifras que reflejan las altas tasas de la tuberculosis en España - entre
10.000 y 12.000 casos nuevos anuales. En Barcelona ciudad, por ejemplo,
se diagnostican cada año unos 500 casos nuevos cada año y en Cataluña la
cifra de nuevos casos en 2007 asciende a 1.343 casos, la más elevada de
España.
Según un informe emitido por el European Centre for Disease Prevention
and Control de la Unión Europea, España registra 18,3 casos de
tuberculosis cada 100.000 habitantes. Con esta tasa, España se sitúa en
noveno lugar tras Rumania (126,9), Lituania (75,1), Letonia (58),
Bulgaria (42), Estonia (34), Portugal (32,4), Polonia (22,5) y Hungría
(18,8).
Según datos del Centro Nacional de Epidemiología, en 2007 se produjeron
5.795 casos de tuberculosis en España, sólo 56 casos menos que en 2006.
Sin embargo, se estima que una tercera parte de los casos no se
notifican a pesar de tratarse de una enfermedad de declaración
obligatoria nominal (EDO) por lo que estas cifras son necesariamente más
elevadas. Según estimaciones de la OMS pertenecientes a ese mismo año,
la TB en España afecta a 25 de cada 100.000 habitantes. En Barcelona,
esta cifra se eleva a 30 de 100.000 habitantes.
En datos absolutos, por Comunidades Autónomas y según los datos
provisionales del Centro Nacional de Epidemiología, en 2007, Cataluña
encabeza la lista de casos detectados de tuberculosis (1.343), seguida
de cerca por Andalucía (916), Madrid (783) y Valencia (580). En cambio,
en proporción al número de habitantes, Ceuta (55,90 casos por 100.000
habitantes) y Melilla (20,78) se sitúan en primer lugar, y Aragón
(20,15) y Cataluña (19,09) en tercer y cuarto, respectivamente.
En comparación con 2006, Cataluña encabezó la lista de casos detectados
de tuberculosis (1.118), seguida igualmente por Andalucía (944): ambas
Comunidades Autónomas siguen registrando el número más elevado de casos
detectados. Madrid, que registró en 2006, 870 casos, se mantiene en
tercer puesto al igual que la Comunidad Valenciana que ya se situaba en
el cuarto con 665 casos. En proporción al número de habitantes, en 2006,
Ceuta asumió el 31,54 casos por 100.000 habitantes y Melilla 21,52 e
igual que en 2007 se situaban en primer lugar. A la zaga de Melilla se
situaba Cataluña con 18,54 seguida de País Vasco con 18,12 por 100.000
habitantes y 362 casos registrados y Madrid con 17,19.
Tuberculosis en las bolsas de pobreza de las grandes urbes
España está experimentando un gran cambio demográfico debido a la
llegada masiva de personas procedentes de países en vías de desarrollo.
En pocos años se han establecido en el país más de cuatro millones de
personas originarias de zonas con elevada prevalencia de tuberculosis.
El hecho inmigratorio ha propiciado un patrón epidemiológico ya conocido
desde hace años en la Europa Occidental, con porcentajes muy elevados de
casos que corresponden a pacientes nacidos en otros países. El Dr. José
Gallardo, neumólogo especialista en tuberculosis y miembro de SEPAR,
afirma que “en zonas españolas con elevada inmigración se aprecian
porcentajes comprendidos entre el 30 y el 50% de enfermos inmigrantes,
similares a los constatados en EEUU y diversos países de la Europa
Occidental”. En Barcelona, por ejemplo, se cifraron el año pasado un
promedio de 30 casos de tuberculosis cada 100.000 habitantes en
Barcelona, pero los barrios de El Raval y Besós, dos barrios muy ligados
a altos niveles de pobreza, contabilizaron un promedio de 80 casos cada
100.000 habitantes.
La tuberculosis afecta especialmente a las grandes urbes
latinoamericanas y sobretodo a sus bolsas de pobreza. Lima, por ejemplo,
presenta una incidencia anual de tuberculosis de 192 casos por 100.000
habitantes y Perú de 108 por 100.000 habitantes. Otro caso relevante se
da en Río de Janeiro, que cifra 114 enfermos de tuberculosis cada
100.000 habitantes, mientras Brasil de 48 cada 100.000.
Las incidencia de esta enfermedad neumológica en las ciudades siempre es
mayor que en otras zonas geográficas y en ocasiones llega a duplicar o
triplicar la incidencia global del país. El mismo fenómeno se observa en
diversas ciudades europeas o de EEUU. En este sentido, París es una
ciudad paradigmática al cuadriplicar la incidencia de Francia
(40/100.000 versus 10/100.000).
Las grandes ciudades concentran la mayoría de casos de tuberculosis en
muchos países. El Dr. Gallardo considera que “las intervenciones
sanitarias resultan más sencillas en las ciudades, al ser zonas
geográficamente más limitadas”. En su opinión se deberían priorizar los
programas de control en las grandes ciudades.
Tuberculosis resistente y multiresistente en España
Por otra parte, “un nuevo desafío en el control de la TB, que se añade a
los ya clásicos de mejorar el cumplimiento del tratamiento y los
estudios de contactos, es la TB resistente a fármacos”, afirma el Dr.
Gallardo. Las resistencias aparecen cuando no se sigue correctamente el
tratamiento o cuando éste está mal indicado. En España, en los últimos
años, se han detectado cepas resistentes importadas por viajeros,
cooperantes e inmigrantes procedentes sobretodo de Europa del Este, Asia
y países latinoamericanos. El término TB multi-resistente implica
resistencias a los fármacos principales que se utilizan en el
tratamiento y se habla de TB extremadamente resistente cuando además
existe resistencia a los fármacos de segunda línea (especialmente
fluoroquinolonas) y al menos a uno de los inyectables, y esto puede dar
pie a casos –algunos en España- en que se agote cualquier posibilidad
terapéutica.
La enfermedad de la injusticia
El perfil de los pacientes con tuberculosis es muy diverso ya que la TB
afecta desde a los sanitarios como enfermedad profesional u otros
universitarios, como cooperantes, hasta personas con bajo nivel socio
económico. No obstante, existen diversos colectivos que presentan una
mayor incidencia: pacientes inmunodeprimidos (infectados por VIH,
neoplásicos, tratados con inmunosupresores), indigentes, toxicómanos,
presos, inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo,
cooperantes, etc.
La tuberculosis, que Julio Ancochea, Presidente de SEPAR, define como
“la enfermedad de la injusticia”, amenaza a la población más
desfavorecida pues se asocia con la marginación, el VIH y la
inmigración; aunque, en realidad, cualquier persona puede presentar la
TB sin que los síntomas de la enfermedad se le hayan manifestado. A este
respecto, es importante que el médico, tanto de atención primaria como
hospitalaria, piense en esta enfermedad cuando realiza el diagnóstico
diferencial de, por ejemplo, cualquier paciente que presente tos y
expectoración de más de dos semanas sin descartar la posible incidencia
independientemente de la procedencia ni la condición social del enfermo,
aunque debido al fenómeno migratorio, España coincide cada vez más con
el patrón observado en algunos países europeos, donde más del 50% de los
casos se dan en personas nacidas en otros países.
Tuberculosis en el mundo
El Dr. José Caminero, miembro del comité Luz Verde de la OMS y
coordinador del Año SEPAR 2008 para la Tuberculosis y la Solidaridad,
define la tuberculosis como una enfermedad social. Según este
especialista “sólo un adecuado reparto de la riqueza en el mundo y
sin ninguna otra intervención, la tuberculosis acabaría erradicándose
sola”.
Uno de los principales factores que favorecen la alta tasa de incidencia
de la TB en el mundo es la pobreza y las desigualdades económicas. Los
países con una menor renta per cápita coinciden con aquellos países
donde el número de enfermos de tuberculosis es más elevado. 22 países en
el mundo capitalizan el 80% de los enfermos de tuberculosis en el mundo,
entre ellos India, China, Sudáfrica, Rusia y Brasil.
Pero son Swazilandia, Dijibouti, Namibia, Lesotho y Zimbaue los cinco
países que encabezan la trágica lista de los quince con mayor incidencia
de tuberculosis. En estos países, además, la alta tasa de incidencia de
la patología pulmonar está acompañada por la alta prevalencia de la
infección por VIH. Swazilandia es el país tiene la esperanza de vida más
baja del mundo, 32 años. El Dr. Caminero asegura que “el futuro de la
tuberculosis en el mundo está íntimamente ligado a la evolución del
reparto de la riqueza”. Mientras se observa que en África aumenta el
número de enfermos de tuberculosis, el número de afectados por esta
enfermedad y su mortalidad desciende en los países ricos. Aunque al
observar la incidencia de la tuberculosis en los países ricos coincide
en que esta enfermedad está ligada a las personas con rentas más bajas.
A la pobreza y las desigualdades económicas se suman como factores
desencadenantes de la tuberculosis, la infección por VIH, la inmigración
de afectados de países con alta endemia, el impacto de la tuberculosis
multi-resistente (MDR) y el no aplicar buenos programas de control.
Aunque el Dr. Caminero considera que abordar la tuberculosis sólo como
una causa infecciosa no conseguirá erradicarla, a no ser que se descubra
una vacuna 100% eficaz.
En el año 2000, la OMS creó el Comité Luz Verde, al que pertenece el Dr.
Caminero, con el propósito de incrementar la accesibilidad al DSL
(combinaciones de medicamentos de segunda línea que requiren de
tratamientos de un mínimo de 18 meses y que son mucho más caros, tóxicos
y de peor tolerancia) indicado en casos de tuberculosis MDR (multi-resistente).
Pero en los últimos años se han detectado múltiples casos incluso de
resistencia a este tratamiento. Entre un 2 y un 5% de los casos
detectados de MDR son ya XDR (extremadamente multiresistentes), o sea,
son también resistentes a los fármacos más eficaces después de la
isoniacida y la rifampicina, como son las quinolonas y los inyectables (amikacina,
Kanamicina y capreomicina). El Dr. Caminero asegura que este tipo de TB
“es prácticamente incurable”, sobre todo en los países pobres.
Aunque la tuberculosis, muy probablemente, sea la enfermedad más antigua
que afecta a la especie humana: por ejemplo, se sabe que Nefertiti murió
de tuberculosis; y que es la enfermedad sobre la que más se ha escrito a
los largo de la historia de la medicina, sorprende el gran
desconocimiento que existe respecto a esta patología pulmonar y destaca
el manifiesto desinterés en la investigación científica de esta
enfermedad. El ritmo de los avances sobre la tuberculosis es muy
inferior al de otras enfermedades.
El Dr. Caminero considera que “el origen del desinterés de la
investigación en este campo precisamente se debe atribuir a la
distribución actual de la enfermedad que, mayoritariamente se sitúa en
los países más pobres del planeta.” No obstante, señala que “en
los últimos cinco años se ha producido un resurgimiento del desarrollo
de nuevos fármacos antituberculosos, de los cuales seis ya están en
fases clínicas.” De todos ellos los que más protagonismo alcanzan son
las quinolonas de 4ª generación, en especial el gatifloxacino, y
sobretodo el moxifloxacino. Mientras que el moxifloxacino es probable
que se introduzca a partir del 2010 y permita acortar el tratamiento y
dejarlo en solo 3-4 meses; el resto no se espera que puedan introducirse
en la clínica antes del 2015. Para el Dr. Caminero, “abordar la
tuberculosis sólo como causa infecciosa pasaría por descubrir una vacuna
100% eficaz”.
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) un tercio de la
población mundial, más de 2.000 millones de personas podrían estar
infectadas por el agente causal de la TB (el familiarmente conocido como
bacilo de Koch) fruto de algún contagio que les ha ocurrido a lo largo
de su vida. Afortunadamente, el sistema de defensas de la especie humana
es muy sabio y consigue vencer al bacilo de Koch la gran mayoría de las
veces que se produce el contagio, por lo que una gran parte de las más
de 2.000 millones de personas infectadas se encuentran sanas, aunque
conviviendo con el bacilo en su interior, en espera de que alguno de los
portadores se debilite para poder producirles enfermedad. Según esta
estadística de la OMS referida a datos de 2006, 15.400 millones de
personas sufren esta enfermedad en el mundo, que es la causa del 98% de
la mortalidad en los países más pobres.
Actualmente, hay más enfermos de tuberculosis en el mundo de los que han
existido jamás en la historia de la humanidad. Según el Dr. José
Caminero, considera que “la TB es un problema de salud de emergencia
mundial”. Las OMS cifra en cerca de 9 millones las personas que cada año
enferman de tuberculosis.
Abordar la tuberculosis hoy
Las asignaturas pendientes en el tratamiento de la tuberculosis pasan
por que cada Comunidad Autónoma disponga de un buen programa de control
en el que se coordinen clínicos de diversas especialidades: neumólogos,
infectólogos, microbiólogos, epidemiólogos, médicos de atención
primaria, etc. Además, sería conveniente que cada centro sanitario con
más de 20 casos anuales dispusiera de unidades específicas para TB donde
también se estudiaran los contactos. La TB se transmite por vía
respiratoria: cuando el paciente tose, habla, canta … expele bacilos que
pueden transmitir la infección si son inhalados por otra persona,
aunque, en general, para contagiar la TB se requiere un contacto íntimo
y continuado. Muchos casos de TB serían evitables si en su momento,
cuando se diagnosticó a su caso índice, se hubiera procedido a un buen
estudio de contactos.
Por otra parte, en cuanto a microbiología, se deberían practicar
antibiogramas sistemáticos y realizar estudios de epidemiología
molecular en aquellos lugares donde hubiere buenos estudios de contactos
y, en cuanto a salud pública, los programas de control deberían disponer
de enfermeras de salud pública y agentes comunitarios de salud que
actuaran como mediadores culturales y como traductores.
SEPAR y la Tuberculosis
SEPAR celebra este año “El año SEPAR de la TB y la Solidaridad”. Con
esta iniciativa se pretende que esta vieja enfermedad gane protagonismo
a nivel institucional y de la población general y que España participe
más en proyectos solidarios en los países en vías de desarrollo, por
ejemplo favoreciendo un mayor control de la TB. Ello sería muy positivo
para el resto de países y también para España como país receptor de
inmigrantes. SEPAR, además, tiene previsto impulsar actividades
científicas que propiciarán la presentación de resultados relativos a
esta enfermedad neumológica, actividades institucionales, publicar un
libro blanco sobre la TB en España y una guía para un mejor control de
esta enfermedad.
Asimismo, la SEPAR ha decidido dar un paso diferencial como sociedad
médica: dedicará el 0,7% de los beneficios obtenidos por la celebración
de su 41º Congreso a la Fundación VIDHA. Por su parte, la Fundación
VIHDA destinará el donativo procedente de la SEPAR a un país o proyecto
donde la patología respiratoria sea relevante, por ejemplo a un hospital
en Kenia donde los enfermos sufren mayoritariamente tuberculosis y SIDA.
Los neumólogos se sienten particularmente comprometidos con esta
enfermedad que en África es particularmente virulenta y grave y además
afecta a la población infantil. |
