Julio Ancochea, presidente de SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) define la tuberculosis como “la enfermedad de la injusticia” y asegura que “luchar por la mejora de las condiciones socio-económicas de la población inmigrante es un factor esencial en la batalla contra la tuberculosis”.


SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) maneja unas cifras que reflejan las altas tasas de la tuberculosis en España - entre 10.000 y 12.000 casos nuevos anuales. En Barcelona ciudad, por ejemplo, se diagnostican cada año unos 500 casos nuevos cada año y en Cataluña la cifra de nuevos casos en 2007 asciende a 1.343 casos, la más elevada de España.

Según un informe emitido por el European Centre for Disease Prevention and Control de la Unión Europea, España registra 18,3 casos de tuberculosis cada 100.000 habitantes. Con esta tasa, España se sitúa en noveno lugar tras Rumania (126,9), Lituania (75,1), Letonia (58), Bulgaria (42), Estonia (34), Portugal (32,4), Polonia (22,5) y Hungría (18,8).

Según datos del Centro Nacional de Epidemiología, en 2007 se produjeron 5.795 casos de tuberculosis en España, sólo 56 casos menos que en 2006. Sin embargo, se estima que una tercera parte de los casos no se notifican a pesar de tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria nominal (EDO) por lo que estas cifras son necesariamente más elevadas. Según estimaciones de la OMS pertenecientes a ese mismo año, la TB en España afecta a 25 de cada 100.000 habitantes. En Barcelona, esta cifra se eleva a 30 de 100.000 habitantes.

En datos absolutos, por Comunidades Autónomas y según los datos provisionales del Centro Nacional de Epidemiología, en 2007, Cataluña encabeza la lista de casos detectados de tuberculosis (1.343), seguida de cerca por Andalucía (916), Madrid (783) y Valencia (580). En cambio, en proporción al número de habitantes, Ceuta (55,90 casos por 100.000 habitantes) y Melilla (20,78) se sitúan en primer lugar, y Aragón (20,15) y Cataluña (19,09) en tercer y cuarto, respectivamente.

En comparación con 2006, Cataluña encabezó la lista de casos detectados de tuberculosis (1.118), seguida igualmente por Andalucía (944): ambas Comunidades Autónomas siguen registrando el número más elevado de casos detectados. Madrid, que registró en 2006, 870 casos, se mantiene en tercer puesto al igual que la Comunidad Valenciana que ya se situaba en el cuarto con 665 casos. En proporción al número de habitantes, en 2006, Ceuta asumió el 31,54 casos por 100.000 habitantes y Melilla 21,52 e igual que en 2007 se situaban en primer lugar. A la zaga de Melilla se situaba Cataluña con 18,54 seguida de País Vasco con 18,12 por 100.000 habitantes y 362 casos registrados y Madrid con 17,19.

Tuberculosis en las bolsas de pobreza de las grandes urbes
España está experimentando un gran cambio demográfico debido a la llegada masiva de personas procedentes de países en vías de desarrollo. En pocos años se han establecido en el país más de cuatro millones de personas originarias de zonas con elevada prevalencia de tuberculosis.

El hecho inmigratorio ha propiciado un patrón epidemiológico ya conocido desde hace años en la Europa Occidental, con porcentajes muy elevados de casos que corresponden a pacientes nacidos en otros países. El Dr. José Gallardo, neumólogo especialista en tuberculosis y miembro de SEPAR, afirma que “en zonas españolas con elevada inmigración se aprecian porcentajes comprendidos entre el 30 y el 50% de enfermos inmigrantes, similares a los constatados en EEUU y diversos países de la Europa Occidental”. En Barcelona, por ejemplo, se cifraron el año pasado un promedio de 30 casos de tuberculosis cada 100.000 habitantes en Barcelona, pero los barrios de El Raval y Besós, dos barrios muy ligados a altos niveles de pobreza, contabilizaron un promedio de 80 casos cada 100.000 habitantes.

La tuberculosis afecta especialmente a las grandes urbes latinoamericanas y sobretodo a sus bolsas de pobreza. Lima, por ejemplo, presenta una incidencia anual de tuberculosis de 192 casos por 100.000 habitantes y Perú de 108 por 100.000 habitantes. Otro caso relevante se da en Río de Janeiro, que cifra 114 enfermos de tuberculosis cada 100.000 habitantes, mientras Brasil de 48 cada 100.000.

Las incidencia de esta enfermedad neumológica en las ciudades siempre es mayor que en otras zonas geográficas y en ocasiones llega a duplicar o triplicar la incidencia global del país. El mismo fenómeno se observa en diversas ciudades europeas o de EEUU. En este sentido, París es una ciudad paradigmática al cuadriplicar la incidencia de Francia (40/100.000 versus 10/100.000).

Las grandes ciudades concentran la mayoría de casos de tuberculosis en muchos países. El Dr. Gallardo considera que “las intervenciones sanitarias resultan más sencillas en las ciudades, al ser zonas geográficamente más limitadas”. En su opinión se deberían priorizar los programas de control en las grandes ciudades.

Tuberculosis resistente y multiresistente en España
Por otra parte, “un nuevo desafío en el control de la TB, que se añade a los ya clásicos de mejorar el cumplimiento del tratamiento y los estudios de contactos, es la TB resistente a fármacos”, afirma el Dr. Gallardo. Las resistencias aparecen cuando no se sigue correctamente el tratamiento o cuando éste está mal indicado. En España, en los últimos años, se han detectado cepas resistentes importadas por viajeros, cooperantes e inmigrantes procedentes sobretodo de Europa del Este, Asia y países latinoamericanos. El término TB multi-resistente implica resistencias a los fármacos principales que se utilizan en el tratamiento y se habla de TB extremadamente resistente cuando además existe resistencia a los fármacos de segunda línea (especialmente fluoroquinolonas) y al menos a uno de los inyectables, y esto puede dar pie a casos –algunos en España- en que se agote cualquier posibilidad terapéutica.

La enfermedad de la injusticia
El perfil de los pacientes con tuberculosis es muy diverso ya que la TB afecta desde a los sanitarios como enfermedad profesional u otros universitarios, como cooperantes, hasta personas con bajo nivel socio económico. No obstante, existen diversos colectivos que presentan una mayor incidencia: pacientes inmunodeprimidos (infectados por VIH, neoplásicos, tratados con inmunosupresores), indigentes, toxicómanos, presos, inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo, cooperantes, etc.

La tuberculosis, que Julio Ancochea, Presidente de SEPAR, define como “la enfermedad de la injusticia”, amenaza a la población más desfavorecida pues se asocia con la marginación, el VIH y la inmigración; aunque, en realidad, cualquier persona puede presentar la TB sin que los síntomas de la enfermedad se le hayan manifestado. A este respecto, es importante que el médico, tanto de atención primaria como hospitalaria, piense en esta enfermedad cuando realiza el diagnóstico diferencial de, por ejemplo, cualquier paciente que presente tos y expectoración de más de dos semanas sin descartar la posible incidencia independientemente de la procedencia ni la condición social del enfermo, aunque debido al fenómeno migratorio, España coincide cada vez más con el patrón observado en algunos países europeos, donde más del 50% de los casos se dan en personas nacidas en otros países.

Tuberculosis en el mundo
El Dr. José Caminero, miembro del comité Luz Verde de la OMS y coordinador del Año SEPAR 2008 para la Tuberculosis y la Solidaridad, define la tuberculosis como una enfermedad social. Según este especialista “sólo un adecuado reparto de la riqueza en el mundo y sin ninguna otra intervención, la tuberculosis acabaría erradicándose sola”.

Uno de los principales factores que favorecen la alta tasa de incidencia de la TB en el mundo es la pobreza y las desigualdades económicas. Los países con una menor renta per cápita coinciden con aquellos países donde el número de enfermos de tuberculosis es más elevado. 22 países en el mundo capitalizan el 80% de los enfermos de tuberculosis en el mundo, entre ellos India, China, Sudáfrica, Rusia y Brasil.

Pero son Swazilandia, Dijibouti, Namibia, Lesotho y Zimbaue los cinco países que encabezan la trágica lista de los quince con mayor incidencia de tuberculosis. En estos países, además, la alta tasa de incidencia de la patología pulmonar está acompañada por la alta prevalencia de la infección por VIH. Swazilandia es el país tiene la esperanza de vida más baja del mundo, 32 años. El Dr. Caminero asegura que “el futuro de la tuberculosis en el mundo está íntimamente ligado a la evolución del reparto de la riqueza”. Mientras se observa que en África aumenta el número de enfermos de tuberculosis, el número de afectados por esta enfermedad y su mortalidad desciende en los países ricos. Aunque al observar la incidencia de la tuberculosis en los países ricos coincide en que esta enfermedad está ligada a las personas con rentas más bajas.

A la pobreza y las desigualdades económicas se suman como factores desencadenantes de la tuberculosis, la infección por VIH, la inmigración de afectados de países con alta endemia, el impacto de la tuberculosis multi-resistente (MDR) y el no aplicar buenos programas de control. Aunque el Dr. Caminero considera que abordar la tuberculosis sólo como una causa infecciosa no conseguirá erradicarla, a no ser que se descubra una vacuna 100% eficaz.

En el año 2000, la OMS creó el Comité Luz Verde, al que pertenece el Dr. Caminero, con el propósito de incrementar la accesibilidad al DSL (combinaciones de medicamentos de segunda línea que requiren de tratamientos de un mínimo de 18 meses y que son mucho más caros, tóxicos y de peor tolerancia) indicado en casos de tuberculosis MDR (multi-resistente). Pero en los últimos años se han detectado múltiples casos incluso de resistencia a este tratamiento. Entre un 2 y un 5% de los casos detectados de MDR son ya XDR (extremadamente multiresistentes), o sea, son también resistentes a los fármacos más eficaces después de la isoniacida y la rifampicina, como son las quinolonas y los inyectables (amikacina, Kanamicina y capreomicina). El Dr. Caminero asegura que este tipo de TB “es prácticamente incurable”, sobre todo en los países pobres.

Aunque la tuberculosis, muy probablemente, sea la enfermedad más antigua que afecta a la especie humana: por ejemplo, se sabe que Nefertiti murió de tuberculosis; y que es la enfermedad sobre la que más se ha escrito a los largo de la historia de la medicina, sorprende el gran desconocimiento que existe respecto a esta patología pulmonar y destaca el manifiesto desinterés en la investigación científica de esta enfermedad. El ritmo de los avances sobre la tuberculosis es muy inferior al de otras enfermedades.

El Dr. Caminero considera que “el origen del desinterés de la investigación en este campo precisamente se debe atribuir a la distribución actual de la enfermedad que, mayoritariamente se sitúa en los países más pobres del planeta.” No obstante, señala que “en los últimos cinco años se ha producido un resurgimiento del desarrollo de nuevos fármacos antituberculosos, de los cuales seis ya están en fases clínicas.” De todos ellos los que más protagonismo alcanzan son las quinolonas de 4ª generación, en especial el gatifloxacino, y sobretodo el moxifloxacino. Mientras que el moxifloxacino es probable que se introduzca a partir del 2010 y permita acortar el tratamiento y dejarlo en solo 3-4 meses; el resto no se espera que puedan introducirse en la clínica antes del 2015. Para el Dr. Caminero, “abordar la tuberculosis sólo como causa infecciosa pasaría por descubrir una vacuna 100% eficaz”.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) un tercio de la población mundial, más de 2.000 millones de personas podrían estar infectadas por el agente causal de la TB (el familiarmente conocido como bacilo de Koch) fruto de algún contagio que les ha ocurrido a lo largo de su vida. Afortunadamente, el sistema de defensas de la especie humana es muy sabio y consigue vencer al bacilo de Koch la gran mayoría de las veces que se produce el contagio, por lo que una gran parte de las más de 2.000 millones de personas infectadas se encuentran sanas, aunque conviviendo con el bacilo en su interior, en espera de que alguno de los portadores se debilite para poder producirles enfermedad. Según esta estadística de la OMS referida a datos de 2006, 15.400 millones de personas sufren esta enfermedad en el mundo, que es la causa del 98% de la mortalidad en los países más pobres.

Actualmente, hay más enfermos de tuberculosis en el mundo de los que han existido jamás en la historia de la humanidad. Según el Dr. José Caminero, considera que “la TB es un problema de salud de emergencia mundial”. Las OMS cifra en cerca de 9 millones las personas que cada año enferman de tuberculosis.

Abordar la tuberculosis hoy
Las asignaturas pendientes en el tratamiento de la tuberculosis pasan por que cada Comunidad Autónoma disponga de un buen programa de control en el que se coordinen clínicos de diversas especialidades: neumólogos, infectólogos, microbiólogos, epidemiólogos, médicos de atención primaria, etc. Además, sería conveniente que cada centro sanitario con más de 20 casos anuales dispusiera de unidades específicas para TB donde también se estudiaran los contactos. La TB se transmite por vía respiratoria: cuando el paciente tose, habla, canta … expele bacilos que pueden transmitir la infección si son inhalados por otra persona, aunque, en general, para contagiar la TB se requiere un contacto íntimo y continuado. Muchos casos de TB serían evitables si en su momento, cuando se diagnosticó a su caso índice, se hubiera procedido a un buen estudio de contactos.

Por otra parte, en cuanto a microbiología, se deberían practicar antibiogramas sistemáticos y realizar estudios de epidemiología molecular en aquellos lugares donde hubiere buenos estudios de contactos y, en cuanto a salud pública, los programas de control deberían disponer de enfermeras de salud pública y agentes comunitarios de salud que actuaran como mediadores culturales y como traductores.

SEPAR y la Tuberculosis
SEPAR celebra este año “El año SEPAR de la TB y la Solidaridad”. Con esta iniciativa se pretende que esta vieja enfermedad gane protagonismo a nivel institucional y de la población general y que España participe más en proyectos solidarios en los países en vías de desarrollo, por ejemplo favoreciendo un mayor control de la TB. Ello sería muy positivo para el resto de países y también para España como país receptor de inmigrantes. SEPAR, además, tiene previsto impulsar actividades científicas que propiciarán la presentación de resultados relativos a esta enfermedad neumológica, actividades institucionales, publicar un libro blanco sobre la TB en España y una guía para un mejor control de esta enfermedad.

Asimismo, la SEPAR ha decidido dar un paso diferencial como sociedad médica: dedicará el 0,7% de los beneficios obtenidos por la celebración de su 41º Congreso a la Fundación VIDHA. Por su parte, la Fundación VIHDA destinará el donativo procedente de la SEPAR a un país o proyecto donde la patología respiratoria sea relevante, por ejemplo a un hospital en Kenia donde los enfermos sufren mayoritariamente tuberculosis y SIDA. Los neumólogos se sienten particularmente comprometidos con esta enfermedad que en África es particularmente virulenta y grave y además afecta a la población infantil.