Diagnóstico y tratamiento del derrame pericárdico por videotoracoscopia.

 

 

Mena P, Rocabado J, Zuleta R, Hurtado J.

Equipo Cirugía Torácica, Servicio de Cirugía, Hospital San José, Santiago, Chile.

INTRODUCCION:

La etiología más frecuente del Derrame Pericárdico (DP) es maligna, dentro de la cual el cáncer de pulmón (40%) y el de mama (23%) son los más frecuentes; luego siguen otras causas como el linfoma, enfermedades infecciosas, metabólicas, postoperatorio de cirugía del tórax, traumas, mesenquimopatías y hasta idiopáticas. El diagnóstico del DP, se basa en la Rx de tórax, ecocardiograma, pericardiocentesis diagnóstica y evacuadora. El TAC de tórax se utiliza para buscar la causa de este DP y descartar otras lesiones. Existen varias técnicas quirúrgicas para efectuar el estudio, drenaje y maniobras para evitar la recidiva del DP. Aquellas se utilizan cuando existen tres condiciones: DP de etiología desconocida, DP masivo y el taponamiento cardiaco. Las técnicas a elegir se deben basar en dos principios básicos,  drenaje del DP adecuado con mínima recurrencia y un diagnóstico específico. Para la decisión de la técnica se debe tener en cuenta ciertas condiciones del paciente: estado actual y enfermedades asociadas, pronóstico a largo plazo en caso de malignidad, tolerancia a la anestesia general, tolerancia a la ventilación monopulmonar y estado hemodinámico. La recidiva a los 3 meses de la pericardiocentesis con esclerosis es de 25%, de la ventana subxifoidea es de 14% y la toracotomía con ventana pericárdica se asocia a un 10% de recidiva. La videotoracoscopia (VTC) tiene una recidiva de 5%.

La VTC es la técnica optima cuando la expectativa de vida del enfermo es mayor de 4 meses, para descartar o valorar la posibilidad de patología pleuropulmonar asociada, cuando hay diagnóstico conocido pero se necesita una ventana con técnica con la menor recurrencia, drenaje selectivo anterior y/o posterior, para derrames loculados y con fibrosis, ventana bilateral simultanea.

MATERIAL Y  METODOS:

Se estudia en forma retrospectiva los resultados del manejo del DP en el Equipo de Cirugía Torácica del Hospital San José, durante un periodo de 8 años, desde octubre 1994 a octubre 2002. La técnica empleada es la VTC, con anestesia general, intubación selectiva, decúbito lateral, óptica de 0º, trocar de 10 mm para la óptica y 5 mm para instrumental de trabajo. En forma sistemática se efectuó ventana pericárdica de 3 x 2 cm anterior al nervio frénico, estudio del liquido pericárdico y pleural (citología, citoquímico, cultivos, ADA y Koch). El lado utilizado dependía de la existencia de derrame pleural asociado, en su defecto por el lado izquierdo. Se añadió pleurodesis con talco (talcaje) si existía derrame pleural neoplásico con comprobación histológica intra operatoria. Se dejo drenaje pleural 28 F, que fue retirado cuando el flujo era menor de 100 ml/día.

RESULTADOS:

Se obtuvieron 24 pacientes, 11 hombres y 13 mujeres, las edades fluctuaron de 22 a 85 años con un edad promedio de 62,75 años. Las etiologías del DP se muestran en la Tabla 1. La técnica quirúrgica empleada fue  19 VTC sin talcaje y 5 VTC con talcaje.

La sobrevida > a 4 meses de la serie fue de 87,5% según  se muestra en la Tabla 2.

TABLA 1 .

ETIOLOGIA DERRAME PERICARDICO:

TABLA 2. 

SOBREVIDA > A 4 MESES SEGÚN ETIOLOGIA

En el 95,84% de los casos se obtuvo la causa del DP, ya sea por histología como por la ubicación de la lesión en el caso de la traumática y iatrogénica. En el caso de las infecciosas, mesenquimopáticas y metabólicas, el estudio del líquido pericárdico en forma específica ayudó al diagnóstico respectivo. Un caso fue catalogado como idiopático (4,16%) al no encontrar causa específica, cuya remisión hace suponer una causa viral de evolución benigna.

De los 24 pacientes, 2 recidivaron antes de los 4 meses (8,3%), uno de causa infecciosa (a los 8 días, que corresponde con el fallecimiento por esta causa a los 10 días post operatorio) y otra de causa mesenquimopática (14 días). Solo se trató al DP de causa mesenquimopática que no causó taponamiento cardiaco y se manejó con pericardiocentesis evacuadora bajo ecocardiograma ya que era loculado sin recidiva posterior en relación a la mejoría del cuadro de base.

De los 5 casos neoplásicos, 4 eran por cáncer de mama y 1 por cáncer de pulmón. Estos 5 pacientes presentaban además derrame pleural neoplásico, se obtuvo biopsia pleural y se trataron con pleurodesis con talco. El retiro del drenaje pleural se efectuó en promedio a los 5,5 días, con un rango de 3 a 8 días. El dolor perioperatorio fue bien tolerado con el uso de AINES vía intravenosa y luego orales.