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Publicaciones de Cardiología

Pautas del manejo de la insuficiencia cardíaca.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Hemos visto en la fisiopatogenia que la disfunción ventricular izquierda produce la activación de múltiples mecanismos neurohumorales cuya perpetuación, sin importar la causa de origen, lleva a la progresión de la insuficiencia cardíaca.
El objetivo a corto y largo plazo es actuar en los distintos niveles:
- REMODELAMIENTO CARDÍACO
- ACTIVACIÓN NEUROENDOCRINA Y CITOQUINA
- RETENCIÓN DE LÍQUIDOS
- DISFUNCIÓN RENAL

Evidencia Clase I en Insuficiencia Cardíaca (2)(3) (20):

- IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) para todos los pacientes con reducción de la FE a menos que estén contraindicados
- Betabloqueadores para pacientes de alto riesgo después de infarto agudo de miocardio
- Nitritos en los que no se pueden usar IECA (hipotensión, insuficiencia renal, hiperpotasemia)
- Diuréticos para pacientes con sobrecarga de volumen. Considerar asociación con espironolactona
- Digoxina en pacientes con fibrilación auricular con ritmo acelerado
- Digoxina en quienes no responden a IECA y Diuréticos

Numerosos trabajos actuales han encontrado mejoría pronóstica importante con el uso de IECA, Betabloqueantes (Carvedilol. Metoprolol. Bisoprolol) y espironolactona.

Fármacos utilizados:
IECA: disminuyen la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de ligera a grave y mejoran el pronóstico en los pacientes en fases INICIALES Y ASINTOMÁTICAS. Se puede prevenir 1 muerte por cada 15 pacientes tratados
La eficacia es mayor a dosis altas (Enalapril 20 mg)
Recordar los efectos adversos más importantes: Hipotensión, síncope, Insuficiencia renal, hiperkalemia, angioedema.
Se recomienda control de la función renal 12 semanas después de cada ajuste de dosis y luego a los 3 y 6 meses.(2)(3)(21)(22)(23)

BETABLOQUEANTES: reducen la mortalidad en pacientes con IC moderada a grave solos o asociados a IECAS.
Reducen la mortalidad en los pacientes con antecedentes de IAM.
Se recomienda su uso en todo paciente con IC estable (Sin evidencia de congestión), clase funcional II a IV, sea de origen isquémico o no y ante cualquier demostración de disminución de la FEVI de la misma clase
También en pacientes con disfunción sistólica del VI con o sin síntomas de IC posterior a infarto de miocardio, asociado a IECA (2)(3)
Los Betabloqueantes aumentan la FEVI por un aumento intrínseco de la contractilidad miocárdica, resultante de un fenómeno biológico a largo plazo, de por lo menos tres meses de tratamiento. El efecto inotrópico negativo puede manifestarse en la primera dosis o ante un incremento de ella, siendo transitorio. (25) . Además., detienen y revierten el remodelado vascular
Así, el uso de Metoprolol, Carvedilol o Bisoprolol se asocia con reducción de la mortalidad a largo plazo, total y cardiovascular, disminuye la muerte súbita y muerte por progresión de la IC. Reduce también el número de hospitalización.
Se recomienda iniciar dosis pequeñas y duplicarlas cada 1 a 2 semanas. Si aparece depresión miocárdica, hipotensión o bradicardia, reducir la dosis y aumentar IECAS y diuréticos hasta estabilizarlo. Recordar que la depresión es transitoria.
Contraindicaciones: Asma Bronquial- EPOC SEVERO- Bradicardia sintomática ( FC < 50 lxmin)- Hipotensión arterial (TA sistólica < 90 mmhg)
Dosis: Bisoprolol: 1,25 mg inicial hasta llegar a 10 mg por día
Metoprolol tartrato: 5 mg inicial hasta llegar a 150 mg día
Carvedilol 3,125 mg inicial hasta llegar a 50 mg día

ESPIRONOLACTONA: a dosis de 25 a 50 mg día (Estudio Rales), En clase funcional II a IV Disminuyó el riesgo de muerte, la progresión de la IC y mejoró la clase funcional. Hacer controles de Potasio sérico periódicos

DIGITAL: Indicados en la fibrilación auricular y en cualquier grado de IC sintomática. La combinación digoxina/betabloqueantes aparece como superior a cada agente solo (Nivel C)
Recordar las contraindicaciones: Bradicardia, BAV 2-3 grado, Síndrome del Nódulo sinusal, Síndrome del seno carotídeo, Síndrome de WPW, Miocardiopatía obstructiva hipertrófica, Hipocaliemia, Hiperkalemia

 

DIURÉTICOS-NITRATOS-VASODILATADORES: Ver cuadro

Cuadro nº 2. Esquema de tratamiento farmacológico en ICC sintomática con disfunción sistólica (3) según la clase funcional

 

Clasificación Funcional NYHA

 

Tratamiento sintomático

 

Tratamiento para la sobrevida y mortalidad

 

Para síntomas si hay intolerancia a IECA o BB

 

CLASE I

 

 

IECA. Continuarlos si es asintomático.

BB si es postIAM

 

 

 

CLASE II

 

+/- Diurético

dependiendo de la retención hídrica

 

IECA como primera línea

Agregar BB si continúa sintomático

 

AT II

IECA + AT II si hay intolerancia a BB

 

 

 

CLASE III

 

+ Diurético

+Digital si permanece sintomático

+ nitratos si se toleran

 

IECA

BB

ESPIRONOLACTONA

 

 

IDEM

 

CLASE IV

 

IDEM

Pulsos de dopamina

 

IECA

BB

ESPIRONOLACTONA

 

IDEM

En el tratamiento de la disfunción diastólica ,debe identificarse y tratar la etiología (HTA, Cardiopatía isquémica), control de ls Fc y el alivio de la congestión:
- Betabloqueantes
- Verapamil o diltiazemen la miocardiopatía Hipertrófica
- IECAS
- Diuréticos
La función diastólica aislada, en algunas series la refieren como en el 50% de los casos de síntomas de insuficiencia cardíaca general. (27)(28)

 

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