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Utilidad del doppler transcraneal en pacientes con Traumatismo Craneo Encefalico Grave
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Autor: Dr. José A. Veiga Zamora
Publicado: 27/03/2008
 

Se realizó una investigación de 76 pacientes ingresados en la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico Miguel Enríquez, en el período de Enero/04 a Diciembre/06, de pacientes, con el diagnóstico de Traumatismo Cráneo Encefálico Grave y Glasgow < de 8 puntos, realizándoseles un examen clínico neurológico e imagenológico completo, estudio de Doppler Transcraneal, en las primeras 24 horas y diario hasta el término de su estadía, con la finalidad de estudiar su utilidad, ventajas y desventajas, incidencia, causas, morbimortalidad y los cambios de patrones de velocidad de flujo en las arterias cerebrales medias.


Utilidad del doppler transcraneal en pacientes con Traumatismo Craneo Encefalico Grave.1

Utilidad del doppler transcraneal en pacientes con Traumatismo Cráneo-Encefálico Grave.

 

Dr. José A. Veiga Zamora *

Dr. Jorge Soneira Pérez **

Iraida González Martínez *

Andrés Vizoso Parra *

José Pablo Heredia Guerra *

 

Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Docente Clínico Quirúrgico, Dr. Miguel Enríquez.

 * Máster en Medicina de Urgencias

** Máster en Medicina de Urgencias. Profesor auxiliar.

 

Resumen

 

Se realizó una investigación de 76 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Quirúrgico Miguel Enríquez, en el período de Enero/04 a Diciembre/06, de pacientes, con el diagnóstico de Traumatismo Cráneo Encefálico Grave y Glasgow por debajo  de 8 puntos, realizándoseles un examen clínico neurológico e imagenológico completo, estudio de Doppler Transcraneal, en las primeras 24 horas y diario hasta el término de su estadía, con la finalidad de estudiar su utilidad, ventajas y desventajas, incidencia, causas, morbimortalidad y los cambios de patrones de velocidad de flujo en las arterias cerebrales medias.

 

Como resultado, se obtuvieron dos grupos con diferente patrón de velocidad de flujo e índice de pulsatilidad, encontrándose significación estadísticas de estos con las variables estudiadas como recuperabilidad, Tensión Arterial Media, Escala de Coma de Glasgow, estadía hospitalaria en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y el estado de autorregulación, concluyéndose, que el Doppler transcraneal (DTC) tiene un papel importante en el diagnóstico y evaluación evolutiva en el Trauma Cráneo Encefálico.

 

Material y método

 

Se realizó un estudio prospectivo de tipo observacional y descriptivo de los pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Miguel Enríquez durante un período de 3 años, desde Enero del 2004 hasta Diciembre del 2006, con un universo de trabajo de 84 pacientes y una muestra representada por 76 pacientes con Diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG), que en relación a la escala de coma de Glasgow son aquellos que presentan un puntaje igual o menor de 8 y que además cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:

  • Pacientes con Trauma Cráneo Encefálico, independientemente de su agente causal.
  • Pacientes con escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos.
  • Pacientes a los que se le realizo de forma sistemática estudio Doppler.
  • Pacientes en los que otras afecciones concomitantes no fueran la causa de su estado neurológico.
  • Pacientes en los que fuera aprobado el consentimiento informado por parte de los familiares.

 

Resultados y discusion

 

En la Tabla 1, referente al comportamiento de la velocidad de flujo (centímetros/segundo) al insonar la arteria cerebral media, encontramos dos grupos de pacientes con diferentes valores de velocidad de flujo en comparación con los valores de referencia: 24, 25

 

Tabla 1

 

Definición de los grupos de pacientes, en relación a los valores de velocidad de flujo en centímetros /segundo, obtenidos al insonar la arteria cerebral media.

 

doppler_transcraneal_TCE/traumatismo_craneoencefalico

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. χ2=4.491 (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

Un grupo que presentó, una disminución significativa de la velocidad de flujo sistólica (76,78 centímetros/ segundo), diastólica (20,79 centímetros/segundo), y media (29,04 centímetros/segundo), de su valor promedio y un aumento considerable del índice de pulsatilidad (2.46 centímetros/segundo), lo cual estaría en relación al aumento de la presión intracraneal (PIC), la que compro-metió el retorno venoso conjunta-mente con la diástole en la arteria cerebral media. Esto se corresponde con lo planteado y encontrado por otros autores, siendo estadísticamente representativo en nuestro estudio, con un total de 50 pacientes. 24,25,54,55,64,65,66

 

En el segundo grupo (26 pacientes) encontramos, un aumento de la velocidad de flujo sistólica (128,8 centímetros/segundo), diastólica (57,5 centímetros/segundo) y media (86.0 centímetros/segundo) con una caída del índice de pulsatilidad (1.09 centímetros/segundo), siendo este un indicador de distensibilidad de las arterias. Si partimos del hecho de que en los pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG) con aumento de la PIC, se compromete la distensibilidad, actuando sobre la PPC y comprometiendo la ARC, que es el principio que permite mantener un flujo sanguíneo estable, podemos decir que el aumento de la presión intracerebral no compro-metió de manera importante el re-torno venoso, logrando mantener una adecuada PIC y una TAM que permitiera conseguir una presión de perfusión cerebral adecuada. Igualmente este hallazgo coincide con lo recogido en la bibliografía estudiada. 24,25,54,55,64,65,66

 

En la Tabla 1 (a), referente al comportamiento evolutivo en la UCI, se demuestra que estadísticamente es representativa como la causa más probable de incremento de la mortalidad, dado por su persistencia evolutiva. 24,25,54,55,64,65,66

 

En la Tabla 2 y 2 (a), mostramos la relación existente entre la disminución de la velocidad de flujo cerebral y la tensión arterial media encontrada, lo que nos permite plantear que esta variable, al resultar en nuestro estudio es estadísticamente significativa, y pudiera ser un factor de mal pronóstico en los pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG), a pesar de las limitaciones de nuestro estudio, ya que de un total de 52 fallecidos, 37 pacientes mostraron esta tendencia, dato reportado por otros autores consultados. 13,31,39,40

 


Utilidad del doppler transcraneal en pacientes con Traumatismo Craneo Encefalico Grave.2

Tabla 2

 

Análisis de los Grupos según la velocidad de flujo determinada en relación al promedio de la Tensión Arterial Media y la vinculación de esta última con la Mortalidad o recuperación de los pacientes.

 

doppler_transcraneal_TCE/velocidad_flujo_cerebral

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

Tabla 2 (a)

 

doppler_transcraneal_TCE/tension_arterial_media

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

En cuanto a la relación entre la escala de coma de Glasgow menor de 8 puntos y los hallazgos del doppler, fue estadísticamente representativa en aquellos pacientes con flujo cerebral disminuido y constituyó igual-mente un factor pronóstico desfavorable en el Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG), con 36 pacientes fallecidos con puntaje inferior a 8 de dicha escala, siendo igualmente referido en la literatura consultada. 4, 5, 7 (Tabla 3 y 3(a))

 

Tabla 3

 

Relación entre la aplicación de la Escala de Coma de Glasgow, según la velocidad de flujo determinada en cada grupo y su comportamiento en cuanto a la recuperación o mortalidad de los pacientes.

 

doppler_transcraneal_TCE/escala_coma_glasgow

 

ECG = Escala de Coma de Glasgow

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

Tabla 3 (a)

 

doppler_transcraneal_TCE/mortalidad_glasgow

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

En nuestro servicio 50 de los 76 pacientes de la muestra, a pesar de presentar valores bajos de velocidad de flujo, tensión arterial media inferior a 70 mmHg., y 8 ó menos puntos en la escala de Glasgow, el tiempo de estadía, no fue estadísticamente significativo para evaluar su posible in-fluencia en la mortalidad, no encontrándose referencia de esta variable en otros estudios revisados. (Tabla 4 y 4 (a))

 

Tabla 4

 

Correlación registrada en relación a la estadía promedio de hospitalización y la velocidad de flujo determinada en cada grupo.

 

doppler_transcraneal_TCE/estadia_hospitalizacion_promedio

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

Tabla 4 (a)

 

doppler_transcraneal_TCE/estancia_media_mortalidad

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05), por lo tanto el promedio de la estadía no es significativa en relación a la mortalidad y recuperación presentada (p>0.05)

 

En la Tabla 5 y 5 (a), podemos apreciar que χ2 fue representativa frente a la variable analizada, referente a la conservación o no de la autorregulación cerebral en los pacientes estudiados con Traumatismo Craneoencefálico Grave (TCEG), lo cual se exploró aplicando la técnica del Test de Res-puesta Hiperémica Transitoria, se encontró una correlación entre esta variable y la disminución del flujo sanguíneo cerebral y la mortalidad en 37 pacientes de este grupo ,además una mayor recuperabilidad en aquellos pacientes en que la autorregulación estaba conservada. 63, 64, 65, 66, 69, 70 ,71

 


Utilidad del doppler transcraneal en pacientes con Traumatismo Craneo Encefalico Grave.3

Tabla 5

 

Análisis del estado de Autorregulación del Flujo Sanguíneo Cerebral después de aplicado el Test de AR en cada grupo de pacientes, su mortalidad y recuperación.

 

doppler_transcraneal_TCE/autorregulacion_flujo_cerebral

 

AR = Autorregulación del Flujo Sanguíneo Cerebral

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

Tabla 5 (a)

 

doppler_transcraneal_TCE/autorregulacion_mortalidad

 

Fuente: Modelo de vaciamiento de datos. n = 76. (χ2 tiene que ser>=3.84 significativo para p<0.05)

 

Limitaciones de nuestro estudio:

 

La población estudiada, no fue previamente seleccionada de forma aleatoria, sino que fue tomada de los pacientes que llegaron a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de nuestro hospital, teniendo en cuenta los criterios de inclusión antes referidos, lo cual introduce un sesgo muestral que limita la interpretación de los resultados.

 

Conclusiones

 

La disminución de las velocidades de flujo sanguíneo cerebral en cuanto a su valor sistólico, diastólico, velocidad media, junto a la elevación del índice de pulsatilidad en dichas arterias, se aso-ciaron a un mal pronóstico en nuestra serie.

 

El aumento de las velocidades de flujo sistólico, diastólico, velocidad media, junto a la disminución del índice de pulsatilidad en dichas arterias, se relaciono con una mejor evolución de los pacientes estudiados.

 

La determinación de Tensión Arterial Media por debajo de 70 mmHg, una puntuación menor o igual de 8 en la Escala de Coma de Glasgow, aunado a una disminución de las velocidades de flujo sanguíneo cerebral, estuvo vinculado a un incremento de la mortalidad.

 

El subgrupo de pacientes con pérdida de la Autorregulación Cerebral evidenciada en el Test de Respuesta Hiperémica Transitoria, tuvo en nuestra serie un in-cremento significativo de la mortalidad con respecto al grupo en el cual la Autorregulación Cerebral estuvo conservada

 

El promedio de estadía en relación con la velocidad de flujo, no tuvo significación en cuanto a la mortalidad.

 

En nuestro estudio el doppler transcraneal fue útil para identificar subgrupos de pacientes en los cuales se pudo evidenciar un incremento y o una disminución en la mortalidad.

 

Referencias bibliográficas:

 

  1. M.A. Poca: Actualizaciones en la fisiopatología y tratamiento de los pacientes con un traumatismo craneoencefálico. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona. 2004.
  2. Sauquillo J; M.A. Poca; F. Munar y E. Rubio. Servicio de Neurocirugía, Unidad de Neurotraumatología, Hospitales Universitarios Vall d'Hebron. Barcelona. Avances en el tratamiento de los Traumatismos craneoencefálicos graves, Neurocirugía, Vol.10 N.3, pp. 185-209; Junio, 1999.
  3. Asenjo A. Grandes síndromes neurológicos y neuroquirúrgico. Buenos Aires, Intermédica Edit. 1966.
  4. Jennett B. Craniospinal trauma. New York, Thieme Med. Pub. 1990.
  5. Mierowsky AM. Neurological surgery of trauma. Washington, DC: US Government Printing Office, 1965.
  6. Adams JH. An introduction to neu-ropathology. Edinburgh, Churchill Livingstone.1988.
  7. Teasdale G., Jennet B. Assess-ment of coma and impaired cons-ciousness. A practical scale. Lancet. 2: 81. 1974.
  8. Kakarieka A. Clasificación del traumatismo craneoencefálico en función de la tomografía computada: Su valor pronóstico. Neurológico. 10 (4): 159-161. 1995.
  9. Mosquera T., Cordero A. Estudio bioestadístico sobre el traumatismo encéfalo craneano y su conducta terapéutica en el período 1980 a 1981. Guayaquil, 1984.
  10. Colegio Americano de Cirujanos. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. 5 ed. Chi-cago: National Association of Emergency, 1994:190-5.
  11. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2ed. Chicago: National Association of Emergency, 1994: 232-54.
  12. P. Raúl A, Cardentey P. Ángeles L; Bermejo. JC; Arenas. I, Márquez. S Hospital General "Abel Santamaría". Servicio de neurocirugía. Pinar del Río. Cuba. 1999. http://neuroc99.sld.cu/text/factorespronost.htm
  13. Pérez Falero RA, Cardentey-Pereda AL, Arenas-Rodríguez I, Viñas-Machín PL. Hipertensión endocraneal. Rev. Neurol 1999, 29 (12):1213-1224.
  14. Caballero López A. Terapia Intensiva. 2da ed. La Habana: MINSAP; 1999.
  15. Azkarate B, Morondo P, Mendia A, Marco P. Monitorización del Sistema Nervioso Central. Rev. electrón medicina intensiva 2001; 1( 6): 825-31
  16. Jennett, B., Teasdale, G.: Management of Head Injuries, Philadelphia, F.A. Davis Company; 1991: 1.
  17. Gisvold, S.E.: Pathophysiological mechanisms and therapeutic aspects in stroke and ischemic brain injury, in Vincent, J.L. (ed): Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Vol. 10. Berlín. Heidelberg, Springer-Verlag; 1990; pp. 657-665.
  18. Adams JH et al. An introduction to neuropathology. Edinburgh, Churchill Livingstone.1988.
  19. Urigüen M. Traumatismos craneoencefálicos. Revisión fisiopatológica, clasificación y presentación clínica. Medicine. 7(90): 50-59. 1998.
  20. Guyatt, G., Nishikawa, J. A pro-posal for enhancing the quality of clinical teaches ing: results of a department of medicine's educa-tional retreat. Med. Teach. 1993; 15: 147-161.


Utilidad del doppler transcraneal en pacientes con Traumatismo Craneo Encefalico Grave.4

21. Falip R, Martín Guía J. Epidemiología de las enfermedades vasculares cerebrales. En: Castillo Sánchez J, Álvarez Sabín J, Martí Vilalta JL, Martínez Vila E, Matías Guiú J. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona: J.R. Prous, 1995:33-40.

22. Teasdale G., Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lan-cet. 2: 81. 1974.

23. Millar JO. Evaluation and treatment of head injury in adults. Neu-rosurgery Quart 1992;2 (1):28-43

24. Maas AI, Dearden M, Teasdole GM, Braakman R, Cohadon F, Iannoti, F. EBIC Guidelines for management of severe head in-jury in adults. Acta Neurochir 1997; 139:286-94.

25. Tettenborn B, Estol C, DeWitt D. Accuracy of transcranial Doppler in the vertebrobasilar circulation. J Neurol 2001; 237:159

26. Munch E, Horn P, Schurer L, et al. Management of severe traumatic brain injury by decompressive cra-niectomy. Neurosurgery 2000; 47:315-23.

27. Palmer S, Bader MK, Qureshi A, et al. The impact on outcomes in a community hospital setting of using the AANS traumatic brain in-jury guidelines. Americans Associations for Neurologist Surgeons. J Trauma 2001; 50:657-664.
28. Adams JH, Graham DI, Generally TA: Contemporary neuropathological considerations regarding brain damage in head injury. En Becker De Poulishock JT (Eds.) Central Nervous System Trauma. Status Report 1985. NICDS NIH pp. 65-77, 1985.

29. Vaskoczy P, Roth H, Hom P, Lucke T, Thome C, Hubner V. Continuances monitoring of regional cerebral blood flow: experi-mental and clinical validation of a novel thermal diffusion microprobe. Neurosurgery 2000;93(2):265-74

30. Meixensberger J, Jager A, Dings J, Baunach S, Roosen K, Multimodal hemodynamic neuro-monitoring quality and consequen-ces for therapy of severely head injured patients. Acta Neurochir Supp (Wien) 1998; 71:260-2.

31. Shiogai T, Nara I, Saruta K, Hara M, Saito I. Continuous monitoring of cerebrospinal fluid acidbase balance and oxygen metabolism in patients with severe  head injury pathophysiology and treat-ments for cerebral acidosis and ischemia. Acta Neurochir Supply (Wien) 2000; 75:49-55.

32. Jaggi J, Cruz J, Gennnarelli T. Estimated cerebral metabolic rate of oxygen in severely brain-injured patients; a valuable tool for clinical monitoring. Critical Care Med 2002; 24(2):66-70.

33. Chesnut RM. Medical manage-ment of severe head injury: pre-sent and future. New Horizonts 2001; 3(3):581-93.

34. Biestro A: Manejo inicial de la in-juria encefálica traumática grave. En Correa H, Rivara D. eds. CTI Universitario 25 años. Montevideo, Dos Puntos: 213-243, 1996.

35. Panizza R, Poggi C, Fraschini R: Injuria encefálica aguda. En: Artucio H. eds. Medicina Intensiva 2a. Ed. Montevideo. Librería Mé-dica Editorial: 927-1011, 1988.    

36. Sevitt S. Relations on some pro-blems in the pathology of trauma J Trauma 1970; 10: 962-973.

37. Turizo RA, Gómez JI. Mortalidad por trauma encéfalo craneano en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl 1985. Boletín Epidemiol6gico de Antioquia 1988; 13: 291-300.

38. Eisenberg, H.M., Gary, H.E.J., Aldrich, E.F., et al.: Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. A report from the NIH traumatic coma data bank. J. Neurosurgery. 1990; 73: 688-698.

39. Hariri, R.J., Narayan, R.K., Iacono, L., Isham, R., Ghajar, J.: Marked variability in the management of severe head injury at Trauma Centers in the Uni-ted States. J. Neurosurgery. 1992; 76: 397A.

40. Clifton GL, Choi SC, Miller ER. Intercenter variance in clinical trials of head trauma - expe-rience of the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia. J Neurosurgery 2001; 95:751-755.

41. Triginer. Politraumatizados. Avances en Cuidados Intensivos. Ed MCR

42. Murillo Cabezas. TCE Medicina Intensiva, 1996; 20:2

43. Jennett B., Teasdale G. Mana-gement of head injuries. Philadelphia, F.A. Davies Co. 2 ed. 1981.

44. Net, Marruecos. Traumatismo craneoencefálico grave. 1996. Ed Springer.

45. Eisenberg, H.M., Cayard, C., Papanicolaou, A. The effects of three potentially preventable complications on outcome after severe closed head injury. En Ishii, S., Nagai, H., Brock, M. (Eds): Intracranial Pressure, V. Berlin. Heidelberg. Springer-Verlag; 1983; pp. 549-553.

46. Eisenberg, H.M., Weiner, R.L., Tabaddor, K.: Emergency Care: Initial Evaluation. En Cooper, P.R. (ed.): Head Injury. Baltimore. Williams and Wilkins; 1987; pp. 20-33.

47. Shackford S, Mackersie R, Hoy D, et al: Impact of a trauma system on outcome of severely injured patients Arch Surg 122:523-527, 1987.

48. Bullock R. Guidelines for the management of severe head injury. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons, and the Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, 1995.

49. Litscher G. A multifunctional hel-met for noninvasive neuromo-nitoring. J Neurosurgery Anes-thesial 1998; 10(2):116-9.

50. Zauner A, Doppenberg EM, Woodward JJ, Choi SC, Young HF, Bullock R. Continuous monitoring of cerebral substrate delivery and clearance: initial experience in 24 patients with severe acute brain injuries. Neurosurgery 1997; 41(5):1982-91.

51. Knecht, S, Deppe, M, Ebner, A. Noninvasive determination of language lateralization by functional transcranial Doppler sonography. A comparison with the Wada test Stroke 2000; 29:82-86.

52. Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez A, Domínguez Roldan J: Monitorización neurológica. En: Caturla Such J, Ed. Medicina Intensiva Practica. Monitorización del paciente grave. Madrid. Idepsa: 69-86, 1993

53. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, Clinical evaluation of a miniature strain gauge transducer for monitoring intracranial pressure. Neurosurgery 36: 1137-1141, 1995.

54. Czosnyka M, Price OJ, and Williamson M: Monitoring of cerebrospinal dynamics using continuous analysis of intra-cranial pressure and cerebral perfusion pressure in head injury. Acta Neurochir (Wien) 126: 113-119, 1994.

55. García del Valle S, Bartolomé A, Menéndez B, Comparación de dos sistemas de medida para la monitorización continua intraoperatoria de la saturación del bulbo de la yugular. Rev. Esp. Anestesiología y Reanimación 43: 49-52, 1996.

56. Sahuquillo J, Poca MA, Munar F, Rubio E. Avances en el trata-miento de los Traumatismos Craneoencefálicos Graves. Neurocirugía 1999; 10(3): 185-209.

57. Azkarate B, Morondo P, Mendia A, Marco P. Monitorización del Sistema Nervioso Central. Rev. electrón medica intensiva 2001; 1( 6): 825-31

58. Egido JA, Díaz Fernando. Utilidad Clínica del Doppler Transcraneal, UPCV, Hospital Clínico San Carlos, Madrid 2002, 280-40

59. Charbel FT, González Portillo G, Hoffman WE. Quantitative assessment of vessel flow integrity for aneurysm surgery. Technical note. J. neurosurg 1999; 19(1):1050-4.

60. Spencer MP. Transcranial Doppler monitoring and causes of stroke from carotid endarterectomy. Stroke 1997; 28(5):685-91.

61. Aaslid R, Huber P, Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. J. Neurosurgery 1984; 60:37-41.

62. Bass A, Krupski WL, Schneider PA, Otis SM, Dilley RB, Bernstein EF. Intraoperative transcranial Doppler: limitations of the method, J Vasc Surg 1989; 10(5):549-53.