Embarazo de alto riesgo. Insuficiencia placentaria. Crecimiento intrauterino retardado.

1. Embarazo de alto riesgo.

Son pacientes cuyos embarazos presentan complicaciones trascendentes originadas por el proceso gravídico o que coinciden con éste. Es necesaria una atención prenatal cuidadosa e individualizada que permita conocer con exactitud:

· Edad materna, ya que es un riesgo el embarazo en mujeres de menos de 16 años o mayores de 40 años.

· Peso materno, por debajo de los 45 kg, o más de 90 kg.

· Antecedentes de abortos, partos prematuros, muertes fetales, anomalías fetales congénitas, cesárea previa.

· Padecimientos previos al embarazo: hipertensión, diabetes, enfermedades infecciosas, nefropatías, cardiopatías y toxicomanías.

· Alteraciones del propio embarazo como incompatibilidad del sistema ABO y factor Rh, multiparidad de productos.

Todos los datos expuestos antes llevan a la necesidad de una vigilancia continua a la embarazada, y según el caso a efectuar los exámenes pertinentes.

2. Sufrimiento fetal.

Definición de sufrimiento fetal: Cualquier alteración en la fisiología fetal.

Clasificación: El sufrimiento fetal se clasifica en crónico y agudo.

-  Sufrimiento fetal crónico: el sufrimiento fetal crónico es la alteración que se produce durante el embarazo y se acompaña de hipoxia fetal que constituye una agresión moderada continua. Las causas que lo producen son de origen materno: cardiopatías descompensadas, mala nutrición, trastornos en la esfera afectiva, bocio tóxico, diabetes.

- Sufrimiento fetal agudo. Las causas que producen un sufrimiento fetal agudo son: infecciones agudas en la madre (fiebre), intoxicación, inmunización materno-fetal, hipotonía, hiposistolia, rotura uterina, que pueden llevar al feto a un sufrimiento agudo y estado de choque. Este último puede presentarse además por compresión, nudos o procidencia de cordón y distocias de presentación (hombro, cara, frente).

Cuadro clínico del sufrimiento fetal: Comprende alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, taquicardia, bradicardia o arritmias, hipomotilidad fetal, presencia de meconio transvaginal.

En el sufrimiento fetal crónico se encuentra:

· Tamaño uterino menor del que corresponde a las semanas de gestación.

· Oligohidramnios e hipomotilidad fetal.

· Taquicardia, bradicardia o arritmia.

· Presencia de meconio en líquido amniótico.

· Ultrasonido que muestra el retardo de crecimiento.

· Cardiotocografía.

· Amniocentesis que puede alcanzar zona II alta, en caso de isoinmunización.

· Menos de dos movimientos fetales en diez minutos.

· Estriol urinario seriado, bajo.

Diagnóstico diferencial del sufrimiento fetal.

Hipomotilidad fetal infundada debida a ayuno prolongado, efectos secundarios de algunos medicamentos, hipotensión supina pasajera y líquido amniótico con meconio por efecto vagal o por presentación pélvica.

Criterios diagnósticos: Sufrimiento fetal agudo:

· Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

· Hipomotilidad fetal.

· Ultrasonografía que indica feto hipoactivo con pobre o nula respuesta a estímulos externos.

· Presencia o no de meconio.

· Taquicardia de más de 160 latidos por minuto, sostenida durante diez minutos.

· Bradicardia de menos de 120 latidos por minuto, sostenida durante tres minutos.

· Menos de dos movimientos fetales en diez minutos.

Tratamiento: En un sufrimiento fetal agudo o crónico agudizado es conveniente tomar las siguientes medidas:

            · Decúbito lateral izquierdo para descompresión aorto-cava.

            · Administrar oxígeno por catéter nasal a 5 litros por minuto.

            · Instalar venoclisis con solución glucosada al cinco por ciento.

            · Administrar beta-adrenérgicos para mejorar el flujo placentario.

            · Extraer el feto a la mayor brevedad.

3. Crecimiento intrauterino retardado.

El crecimiento intrauterino retardado (CIR) es un síndrome de etiología casi siempre multifactorial, de diagnóstico ecográfico y pocas posibilidades terapéuticas. Estos niños son los llamados PEG (pequeños para su edad de gestación).

Este síndrome es la disminución patológica del ritmo de crecimiento fetal, y su resultado es un feto con mayor peligro de complicaciones perinatales y de muerte. También se puede definir como un feto cuyo peso está por debajo del P10 (percentil 10) en un momento de la gestación. Como en toda definición estadística, siempre habrá falsos positivos y falsos negativos. Su prevalencia oscila entre el 2 y el 10% y muchas veces se asocia a la prematuridad.

Para que un RN (recién nacido) alcance su peso óptimo es necesaria una buena interrelación entre su potencial de crecimiento (en el que interviene la herencia y que varía con la raza) y el entorno en el que se produce el embarazo. Por eso, se puede clasificar el crecimiento intrauterino retardado (CIR) por tres grupos etiológicos: por causas maternas, causas uteroplacentarias y causas fetales.

3.1. Causas de crecimiento intrauterino retardado (CIR)

Causas maternas

a.1) Medioambientales:

· Las gestantes que viven a mayor altitud tienen más hijos con crecimiento intrauterino retardado (CIR) porque la PO₂ es menor.

· Se ha especulado sobre la contaminación ambiental.

· Nutrición materna: si la nutrición es < 1500 cal/día en el último trimestre, nacen niños con menor peso y talla de la normal (se vio en un período de hambruna en Holanda).

· Peso materno antes de la concepción: también guarda una relación, aunque en madres desnutridas que hacen una dieta complementaria no se observa.

· Incremento de peso en el embarazo: si es < 6 kilogramos, las posibilidades de un crecimiento intrauterino retardado (CIR) son 3 veces mayores.

· Tabaco: pesan entre 100-300 gr menos de lo normal. Puede ser porque la nicotina produce vasoconstricción de los vasos uteroplacentarios, luego lesionan su pared y por último actúan directamente sobre el desarrollo celular (disminuye la vitamina B₁₂, la vitamina C, los folatos y otras sustancias esenciales).

· Alcohol: produce el síndrome alcohólico fetal.

· Adicción a drogas como la heroína y la cocaína: no se sabe si se produce por la acción directa de la droga o por el estado de desnutrición, el bajo nivel económico, higiénico y sanitario.

a.2) Enfermedades maternas:

· Enfermedades cardiovasculares: lo producen por 2 mecanismos:

Por déficit de oxigenación materna. Ejemplo: cardiopatías, neumopatías.

Por reducción del flujo uteroplacentario. Ejemplo: hipertensión arterial (HTA), vasculopatías.

· Enfermedades metabólicas: por un inadecuado aporte nutricional al feto o por alteración vascular producida por estas enfermedades. Ejemplo: diabetes.

B) Causas uteroplacentarias

En muchos casos de crecimiento intrauterino retardado (CIR) se produce una alteración placentaria que dificulta el intercambio entre la madre y el feto. O también se pueden producir infartos placentarios o disminución del peso de la placenta.

C) Causas fetales

·  Cromosomopatías: sobre todo la 18 y la 13. La del 21 y el Turner también lo producen, pero no tan exagerado.

· Malformaciones: anencefalia, onfalocele, cardiopatías congénitas, atresias duodenales y gastrosquisis.

· Infecciones connatales: citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, rubeola. Excepcionalmente la sífilis o la listeriosis.

3.2. Clasificación etiopatogénica del crecimiento intrauterino retardado (CIR)

Winick y colaboradores admitieron dos tipos de retraso de crecimiento:

- Intrínseco: son fetos con malformaciones graves pero cuya placenta tiene un volumen y número de células normales.

- Extrínseco: son fetos pequeños sin anomalías estructurales pero con placenta pequeña y disminución del número de células. A su vez puede dividirse en:

· Crecimiento intrauterino retardado (CIR) simétrico: son fetos uniformemente simétricos, con disminución del perímetro cefálico y un 20% del encéfalo y otros órganos, sobre todo el hígado. Se da en madres con restricción nutricional.

· Crecimiento intrauterino retardado (CIR) asimétrico: son fetos pequeños, con perímetro cefálico normal, pero con disminución del número de células de otros órganos (hasta el 50% del hígado). Sin embargo, el encéfalo es normal. Se da en mujeres embarazadas con preeclampsia, nefropatía crónica o insuficiencia placentaria.

3.3. CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA

Se basa en la biometría fetal. Se distinguen dos grupos de crecimiento intrauterino retardado (CIR):

- Perfil bajo: el crecimiento de la cabeza es menor del normal durante toda la gestación.

- Crecimiento intrauterino retardado (CIR) con aplanamiento tardío: el crecimiento de la cabeza es normal hasta que en el tercer trimestre se vuelve más lento o se detiene.

Por otro lado, se podrían clasificar según el perímetro cefálico y el abdominal:

- crecimiento intrauterino retardado (CIR) armónico: ambos perímetros disminuyen. Son los de perfil bajo.

- crecimiento intrauterino retardado (CIR) disarmónico: disminuye el perímetro abdominal, el cefálico es normal. Son los de aplanamiento tardío.

- crecimiento intrauterino retardado (CIR) mixto: es simétrico con fémur sparring: disminuye el cefálico, disminuye el abdominal, pero el fémur es normal.

3.4. CLASIFICACIONES CLÍNICAS

La más interesante es la de Arias:

· PEG (niños pequeños para su edad de gestación): son patológicos.

· Crecimiento intrauterino retardado (CIR): normales pero pequeños. Se dividen en: Simétricos y Asimétricos.

3.5. FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Los factores de riesgo condicionan una mayor probabilidad de que un feto tenga crecimiento intrauterino retardado (CIR). Dichos factores son:

- Factores socioeconómicos: el nivel socioeconómico bajo se asocia más al crecimiento intrauterino retardado (CIR). También lo son la adolescencia, la soltería, los hábitos nocivos, el mal control prenatal...

- Factores nutricionales: muy relacionados con los socioeconómicos. Debe diferenciarse entre la desnutrición previa al embarazo y la padecida en su transcurso.

- Trabajo: cuanto más intenso y duradero, menor es el peso de los hijos. También se relaciona con la manipulación de determinadas sustancias o no descansar en los últimos meses.

- Hábitos nocivos: tabaco, alcohol, drogas (cocaína y sobre todo la heroína).

- Enfermedades maternas: todas pueden potencialmente causar crecimiento intrauterino retardado (CIR), pero sobre todo las infecciones, las enfermedades cardiovasculares y las metabólicas.

- Otros factores: radiaciones ionizantes, fármacos (a-metildopa, corticoides, citostáticos) y haber tenido más hijos con crecimiento intrauterino retardado (CIR).

El factor más desfavorable es la heroína, luego la gestación múltiple y la HTA. Sin embargo, en alrededor del 30% de los fetos, el hallazgo es una sorpresa.

3.6. DIAGNÓSTICO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Se basa en el conocimiento de la edad de gestación y en la determinación del peso del feto. Para ello se utilizan 3 tipos de técnicas:

· Clínica

· Bioquímica

· Ecográfica: la más importante.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Mediante la anamnesis se obtiene la edad pero el peso es difícil de evaluar con la exploración, mediante:

· Perímetro abdominal: muy variable, por lo que no se usa.

· Altura del útero: se puede diagnosticar hasta el 70% de los casos de crecimiento intrauterino retardado (CIR). Pero hay diferencias con el panículo adiposo, la estática fetal y con la subjetividad de la medición.

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

· Estradiol, estetrol, pregnandiol, progesterona y sobre todo el estriol (E3). Actualmente no se usan.

· hCG, SP1 y hPL: existe una relación entre el peso placentario y el hPL, aunque no es imprescindible para el feto.

Estas pruebas han sido desplazadas.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

c.1) Placenta: se han dividido 4 tipos de placenta.

Tipo I: parénquima homogéneo a los ultrasonidos, no se visualiza placa basal ni corial.

Tipo II: parénquima heterogéneo sin placa basal ni corial.

Tipo III: se ven las placas y tabiques que no llegan a confluir.

Tipo IV: placenta con parénquima dividido por tabiques formando los cotiledones.

Se producen por el envejecimiento fisiológico. Si antes de 34 semanas se observa una III o IV, hay que sospechar un crecimiento intrauterino retardado (CIR).

c.2) Volumen de líquido amniótico:

Método de la bolsa mayor: medir la zona de mayor acumulación y ver su diámetro. Si es <1 cm se habla de oligoamnios.

Método de los 4 cuadrantes: por la línea media y por el ombligo. Ver el diámetro máximo de cada cuadrante y sumar en cm. Si es >5cm se habla de oligoamnios. Pero hay muchas discordancias.

c.3) Edad de gestación: a partir de la última regla, salvo en casos de amenorrea, trastornos de la regla o embarazo durante la lactancia. En estos casos, se hace con ECO, no con anamnesis.

c.4) Peso fetal: hay una buena correlación entre el peso y la biometría fetal,  pero los resultados no son buenos.

c.5) Control del crecimiento fetal:

·         Diámetro biparietal: existe una buena correlación, salvo en casos como el retraso asimétrico, la dodicocefalia... Por eso se ha propuesto el diámetro fronto-occipital, y sobre todo el perímetro cefálico.

·         Biometría abdominal: el diámetro torácico presenta grandes variaciones individuales, por eso se usa un corte perpendicular al eje longitudinal a nivel de la porción intrahepática de la vena umbilical. Frecuentemente no es un círculo, por eso se mide la circunferencia abdominal.

·         Longitud del fémur: no es de fiar porque se puede afectar o no según el tipo de Crecimiento intrauterino retardado (CIR) (es mejor combinarlo con otros métodos).

·         Otras medidas: se ha intentado el hígado, el diámetro renal, el tamaño del corazón, del muslo... pero son desalentadores.

c.6) Fluxometría doppler: Mide la resistencia a la circulación de la sangre en los vasos uteroplacentarios, arteria umbilical y varias arterias fetales.

Una vez diagnosticado el crecimiento intrauterino retardado (CIR) y su posible etiología, hay otros diagnósticos que deben hacerse, como el de anomalías congénitas (asociación Crecimiento intrauterino retardado (CIR) - trisomías 18, 21, 13, sobre todo con edad materna mayor de 35 años) y el de madurez pulmonar (sobre todo en prematuros). Las medidas preventivas deben realizarse antes del embarazo: mejorar las condiciones físicas, nutricionales, psíquicas, tóxicas y las enfermedades relacionadas con el crecimiento intrauterino retardado (CIR).

El siguiente eslabón es la identificación de las embarazadas con factores de riesgo: eliminarlos o tratarlos. Se ha tratado de realizar un tratamiento preventivo con dosis bajas de  ácido acetilsalicílico, ya que su uso se relaciona con una disminución del crecimiento intrauterino retardado (CIR).

3.7. PAUTAS A SEGUIR ANTE UN CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Si aun así, se establece un crecimiento intrauterino retardado (CIR), deben seguirse las siguientes pautas:

·         Realizar un diagnóstico precoz: y tratar de descubrir la etiología. Si es posible, establecer un tratamiento.

·         Aplicar medidas terapéuticas inespecíficas: reposo en decúbito lateral izquierdo (mejora la perfusión uteroplacentaria), lo que lleva a disminuir el consumo materno y se beneficia el feto. Dar suplementos calóricos, vasodilatadores, O₂...

·         Evaluar el estado del feto y su madurez: determinación de los fosfolípidos del agente tensioactivo en el líquido amniótico. Estos fetos suelen acelerar su madurez debido al entorno hormonal.

Establecer la oportunidad o no de interrumpir o no el embarazo:

· Si se trata de un crecimiento intrauterino retardado (CIR) antes de la 37 semana, sin malformaciones incompatibles con la vida ni cromosomopatías, y con madurez pulmonar, se debe interrumpir la gestación.

· Si el feto es inmaduro, dependerá de su bienestar:

Sufrimiento fetal: hacer cesárea.

No sufrimiento fetal: esperar a la maduración pulmonar (acelerarla con corticoides) y evaluar cada semana, siempre que no aparezcan signos de sufrimiento.

3.8. PRONÓSTICO, MORTALIDAD, MORBILIDAD Y DESARROLLO.

El pronóstico es desfavorable, casi el 50% tiene complicaciones en el período perinatal. La mortalidad es 10 veces superior, producida por malformaciones, anoxia, aspiración mecorial y enfermedad hipóxico-isquémica. La mortalidad es mayor en el retraso simétrico. Lo mismo sucede con la morbilidad, más frecuente en el crecimiento intrauterino retardado (CIR) asimétrico: problemas respiratorios, hipotermia por dificultades de la regulación de la temperatura, problemas metabólicos con hipoglucemia, policitemia y alteraciones de la inmunidad (aumento de probabilidad de infecciones).

El desarrollo posterior está alterado en los simétricos, es muy probable que se queden pequeños. En los asimétricos, suelen alcanzar el peso normal a los 3 meses. Un problema importante es el desarrollo neurológico en los casos de crecimiento intrauterino retardado (CIR) simétricos con escaso desarrollo cefálico.