Viabilidad y madurez fetal. Medios de evaluación del estado fetal intrauterino. Diagnóstico prenatal.

Viabilidad y madurez fetal. Medios de evaluación   del estado fetal.

Un feto es maduro cuando todos sus sistemas orgánicos adquieren un grado de desarrollo que le permiten adaptarse a la vida extrauterina sin ningún riesgo. El órgano fundamental es el pulmón.

La madurez pulmonar está determinada por la existencia del agente tensioactivo alveolar. Los movimientos respiratorios hacen que éste salga al líquido amniótico, lo cual permite diagnosticar la madurez fetal haciendo determinaciones de fosfolípidos (lecitina, esfingomielina, fosfatidilglicerol). En el tercer trimestre se observa un aumento paulatino de lecitina, unos valores más o menos constantes de esfingomielina y  la aparición del fosfatidilglicerol a partir de la 35-36 semana.

PULMÓN INMADURO: Índice L/E: < 2.5. Fosfatidilglicerol: AUSENTE

MADUREZ INCOMPLETA: Índice L/E: > 2.5. Fosfatidilglicerol: AUSENTE

MADUREZ COMPLETA: Índice L/E: > 2.5. Fosfatidilglicerol: PRESENTE

El desarrollo del pulmón está regulado por factores en su mayoría desconocidos. Se ha descrito un factor renal que estimularía el desarrollo del pulmón (retroalimentación pulmón-riñón). La síntesis del agente tensioactivo puede acelerarse por corticoides, b-miméticos y tiroxina. Cuadros como la preeclampsia o la rotura prematura de membranas la aceleran, mientras que la diabetes mellitus o la eritroblastosis fetal la retrasan. Actualmente un feto es viable a partir de la semana 24.

Diagnóstico prenatal.

Son todas aquellas acciones diagnósticas dirigidas a descubrir durante el embarazo un defecto congénito, es decir, toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer; Externo o interno, familiar o esporádico, hereditario o no, único o múltiple. Existen del 3-6% de fetos con defectos congénitos. Se pueden distinguir 3 tipos de defectos:

· Anomalías cromosómicas: son el 12% de los defectos congénitos y aparecen en el 0.5-0.6% de los fetos. Pueden ser numéricas o estructurales, y afectan a gonosomas o autosomas.

· Enfermedades hereditarias mendelianas: son el 28% de los defectos y aparecen en el 1.4% de las gestaciones.

· Malformaciones: son el 60% de los defectos y aparecen en el 2-3% de los fetos. Pueden formar parte de un síndrome genético o estar causadas por agentes externos.

Diagnóstico de las cromosomopatías.

Aparecen en 1/500 de los RN vivos. La mayoría no se diagnostican hasta después del nacimiento, a pesar de que existen métodos. Se usan varios tipos de marcadores:

� Marcadores Clínicos: son tres:

· Edad materna: a mayor edad, mayor probabilidad de una cromosomopatía, sobre todo de Down. El riesgo aumenta lentamente hasta los 31 años, y a partir de aquí se incrementa llegando a 1/8 a los 49 años.

· Antecedentes reproductivos: haber tenido ya un hijo con este defecto aumenta el riesgo.

· Progenitores con anomalías cromosómicas: aumenta el riesgo.

Sólo diagnostican un 25%.

� Marcadores Bioquímicos:

· a-fetoproteína: en el suero materno:

Elevado: aumento del riesgo de los defectos del tubo neural y otras anomalías fetales (onfalocele, nefrosis congénita, síndrome de Turner con higroma quístico, obstrucción intestinal y teratoma). Excepcionalmente con cromosomopatías.

Bajo: se asocia con aumento del riesgo de Down (se considera bajo <0.5 múltiplo de la mediana de la madre, que es un tipo de unidad).

Existen grandes variaciones de a-fetoproteína y para que sea valorada correctamente es necesario que:

·         Se realice una curva por el mismo laboratorio siempre con la misma técnica.

·         Precisar la edad gestacional.

·         Valorar la curva según el peso de la gestante (disminuye la a-FP cuando aumenta el peso).

·         Corregir si es diabética o fumadora.

·         Determinar entre las 15-17 semanas.

· Gonadotropina coriónica: Si está aumentada, hay mayor riesgo de cromosomopatías (la mayoría de estos defectos abortan, si sobreviven es por hiperfunción placentaria con una mayor producción de hCG). Los criterios son los mismos. Junto con un cariotipo, permitiría diagnosticar el 60%.

· Otros marcadores: estriol no conjugado, SP1 y PPAP-A, pero no dan buenos resultados. Son pruebas muy caras que sólo se pueden realizar entre 15-17 semanas, y sólo detectan al 60%. Además, el tiempo de demora es grande.

� Marcadores Ecográficos: Pueden ser de los anejos ovulares, marcadores biométricos, estigmas fetales y malformaciones. Ejemplo: la sonoluscencia fetal es el edema de la nuca del feto y tiene gran relación con el Down entre la 10-13 semanas (sensibilidad: 60%; especificidad: 95%).

Diagnóstico de enfermedades hereditarias.

Son enfermedades producidas por defectos en el DNA y se pueden diagnosticar poniendo de manifiesto la anomalía (diagnóstico molecular) o cuantificando la proteína responsable o sus metabolitos (diagnóstico bioquímico). Deben seleccionarse cuidadosamente con los antecedentes familiares y el árbol genealógico.

� Diagnóstico genético molecular

Sirve para las enfermedades monogénicas. Se necesitan células fetales nucleadas o del trofoblasto (biopsia coriónica, amniocentesis, cordocentesis, biopsia fetal). Se diagnostica por Southern, RFLPs, y sondas de oligonucleótidos.

� Diagnóstico bioquímico

· Enzimático: para que sea fácil, la proteína debe expresarse en algún tejido fácil de obtener.

Enzimas de síntesis: depende de dónde se expresen.

Enzimas de almacenamiento lisosómico: en cualquier célula.

Enzimas del metabolismo de los aminoácidos: 7 con biopsia, 2 en sangre y el resto en células del líquido amniótico o de las vellosidades.

· Determinación de metabolitos en líquido amniótico: Ejemplos:

Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa: aumenta la 17-OH-progesterona.

Mucolipidosis IV: aumentan los lípidos en los lisosomas de los fibroblastos del líquido amniótico.

Diagnóstico de las malformaciones.

Pueden ser estables (una vez constituidas, permanecen toda la vida intrauterina y posiblemente la extrauterina) o evolutivas (cambian, son problemáticas para diagnosticar. Ejemplo: hidrocefalias, hidronefrosis). Se diagnostican por ecografía a las 20 semanas (aunque algunas se diagnostican en <16 semanas). Hay malformaciones mayores que pueden diagnosticarse por ecografía transvaginal en el primer trimestre.

En la exploración en la 20ª semana se evalúa la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen y las extremidades. Se busca la integridad de la calota y la existencia de ventrículos laterales con los plexos coroideos. Se miden los diámetros; en el tórax se buscará la imagen cardíaca de las 4 cámaras; en el abdomen, la integridad del diafragma y de las paredes abdominales; y en la cavidad abdominal, se verán las imágenes de los riñones y las zonas sonoluscentes del estómago y la vejiga urinaria. Hay malformaciones que no pueden diagnosticarse en esta etapa de la gestación. En las extremidades se visualizan los huesos largos y se mide la longitud del fémur; se exploran manos y pies. Hay que descartar la existencia de una arteria umbilical única, ya que esta anomalía del cordón se asocia frecuentemente a malformaciones y cromosomopatías. Mediante ecografía se diagnostican el 70% de las malformaciones. El diagnóstico depende también de la edad de gestación en que se realice la exploración: en el primer trimestre sólo pueden diagnosticarse algunas malformaciones mayores, y a medida que avanza el embarazo el número que se podrán diagnosticar será mayor. Cuando se diagnostique una malformación es necesario realizar un cariotipo y descartar la existencia de otras posibles malformaciones. Pero siempre existen falsos negativos e incluso falsos positivos.