Parto pretérmino. Embarazo prolongado. Inducción del parto.

 

Parto pretérmino.

 

Definición

 

Se entiende por parto pretérmino a aquel que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación. La incidencia es de un 8% con una clara tendencia hacia su aumento.

 

Etiología del parto pretérmino

 

Sin causa aparente = 50%

Por interrupción electiva del embarazo por indicaciones maternas o fetales = 25%

Resto: enfermedades maternas, fetales, accidentes obstétricos.

 

-       Factores maternos: - Generales: infecciones, enfermedades endocrinas y metabólicas, cardiopatías, hipertensión arterial (HTA), anemias, nefropatías.

-       Factores locales: malformaciones uterinas, tumores.

-       Accidentes maternos: traumatismos, cirugía, actividad sexual, estrés.

-       Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas.

-       Factores ovulares: - Fetales: embarazo múltiple, malformaciones, muerte fetal     prematura.

-       Factores de los anejos: rotura de membrana, desprendimiento placenta...

-       Factores ambientales: Edad materna < 20  ó > 35 años. Trabajo, asistencia prenatal, estado nutricional.

 

Etiología más importante:

 

·         Infección urinaria: dos o más cultivos de orina y más de 100.000 colonias de bacterias patógenas. El mecanismo que desencadena el parto pretérmino es una pielonefritis.

·         Anomalías uterinas: 1-3% útero bicorne, útero tabicado, incompetencia cervical. Mecanismos que desencadenan el parto pretérmino.

·         Anomalías placentarias: lo produce la placenta previa y abruptio placentae. En las placentas de parto pretérmino encontramos insuficiencia vascular, aceleración de la madurez bioquímica pulmonar.

·         Rotura prematura de membranas: 30% de los casos.

o    Produce una corioamnionitis y permite que los gérmenes lleguen al útero para replicarse e infectar membranas amnióticas, cordón umbilical y líquido amniótico.

o    También se puede producir una corioamnionitis subclínica con aumento de prostaglandinas y contracciones uterinas.

·         Actividad sexual: incidencia más elevada de orgasmos después de la semana 30 de amenorrea en mujeres con parto pretérmino. El aumento de la actividad sexual produce un aumento en el porcentaje de infecciones de líquido amniótico.

·         Parto pretérmino de repetición: la existencia de un parto pretérmino anterior triplica el riesgo de tener otro antes de la semana 37. Si hay 2 antecedentes, multiplica por 6.

 

Importancia del parto pretérmino.

 

Tiene un índice de morbilidad muy elevado, en España el 50% de las muertes perinatales están relacionadas con el parto pretérmino, además la supervivencia disminuye a medida que la edad de gestación en la que se produce el nacimiento es menor.

Causas de muerte en estos RN

Inmadurez bioquímica de sus pulmones.

Hemorragia intraventricular, en sus formas graves es letal.

Enfermedad de la membrana hialina.

Hipoxia fetal: puede originar rotura de los vasos sanguíneos y congestión venosa.

Anomalías congénitas.

 

Prevención del parto pretérmino.

 

Identificación de la población de riesgo.

Para esto es necesaria la consulta prenatal en la que hay que valorar:

- Índice de prematuridad- Gonig y Liggins (cuadro 9-18 pág. 344).

- Exploración cervical: lo normal en nulíparas antes de la semana 34 es un cuello posterior y cerrado, con longitud mínima de 2 centímetros y consistencia dura, si no presenta esto hay peligro de parto prematuro.

La exploración se debe realizar por: tacto vaginal, ecografía transvaginal (cuando se realiza entre las semanas 12 y 36 de amenorrea, aquí encontramos longitud inferior a 3 centímetros, dilatación cervical, adelgazamiento del 1/3 inferior uterino y prominencia de membranas en el canal endocervical, esto indica un aumento de riesgo de parto pretérmino.

- Fibronectina fetal en mujeres con amenaza de parto entre semana 24 y 34 es un marcador predictivo bioquímico de parto pretérmino.

 

Tratamiento preventivo del parto pretérmino.

 

Corregir los factores relacionados con la etiología que produce el parto pretérmino.

Disminuir el ejercicio físico, incluso reposo.

Modificar condiciones de trabajo.

Eliminar tabaco, alcohol, drogas.

Alimentación adecuada.

Algunas veces también tratamiento quirúrgico, por ejemplo cerclaje cervical en mujeres que tengan una insuficiencia ístmico-cervical.

Tratamiento de las distintas infecciones (vaginales, cervicales, urinarias).

 

Signos premonitorios de parto pretérmino.

 

Dolores tipo menstrual por encima del pubis.

Dolor lumbar.

Sensación de presión en la pelvis.

Dolor abdominal con o sin diarrea.

Aumento cantidad o cambio de características del flujo vaginal.

Pérdida de líquido a través de la vagina.

Hemorragia vaginal.

Contracciones uterinas cada 10 ó menos minutos.

 

Conducta ante la amenaza de parto pretérmino.

 

Indicaciones del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino:

·         Que se sospeche que el feto no tenga madurez pulmonar.

·         Que el feto este sano.

·         Que haya posibilidades de éxito.

·         Que no existan contraindicaciones médicas ni obstétricas:

o    Fetales: muerte intrauterina, malformación fetal grave e incompatible con la vida y trisomías 13 y 18, deterioro del grado de bienestar fetal, maduración pulmonar suficiente.

o    Obstétricas:

§  Absolutas: preeclampsia grave-eclampsia, abruptio placentae, corioamnionitis, placenta previa con hemorragia, trabajo de parto avanzado.

§  Relativas: rotura prematura de membranas, infección  urinaria no tratada.

o    Maternas: afección médica que contraindique la prolongación del embarazo (hipertiroidismo, hipertensión arterial (HTA) crónica, enfermedad real crónica,...). Contraindicación de cada fármaco.

 

Conducta:

Poner a la embarazada en reposo en decúbito lateral y dar fármacos tocolíticos:

 

A.- AGENTES ALFA-ADRENÉRGICOS: Inhiben la contracción uterina con un aumento de cAMP y disminución de la concentración de Ca²+ intracelular, además, bloquea la hidrólisis de ATP. Imposibilidad de unión de la actina con la miosina. Una exposición continua a alfa-adrenérgicos puede producir desensibilización y regulación a la baja: fenómeno de escape. Efectos colaterales: taquicardia, aumento del G.C. y de la presión de pulso, disminución de presión arterial diastólica, arritmias, disminución resistencia periférica, edema de pulmón e isquemia de miocardio. Aumento de glucosa de origen glucogenolítico, también puede haber hipopotasemia e hipocalcemia.

 

Alfa-adrenérgicos utilizados: ritodrina, orciprenalina, salbutamol y terbutalina.

Contraindicaciones del tratamiento: Cardiopatía, hemorragia obstétrica, Hipertiroidismo, Anemia de células falciformes, Corioamnionitis, Anemia grave, mujeres asmáticas en tratamiento con alfa-miméticos, etc.