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Parto pretermino. Embarazo prolongado. Induccion del parto
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Autor: Clara Gallego
Publicado: 27/03/2008
 

Se entiende por parto pretérmino a aquel que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación. La incidencia es de un 8% con una clara tendencia hacia su aumento. Embarazo prolongado es aquel que tiene una duración al menos de 42 semanas contadas a partir del primer día de la última regla. La frecuencia real es de un 6-8% si se tuviese en cuenta la fecha de la ovulación, añadiendo 2 semanas a los 266 postovulación. La inducción del parto es la iInstauración artificial de contracciones uterinas con el fin de terminar la gestación cuando el feto es viable.


Parto pretermino. Embarazo prolongado. Induccion del parto.1

Parto pretérmino. Embarazo prolongado. Inducción del parto.

 

Parto pretérmino.

 

Definición

 

Se entiende por parto pretérmino a aquel que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación. La incidencia es de un 8% con una clara tendencia hacia su aumento.

 

Etiología del parto pretérmino

 

Sin causa aparente = 50%

Por interrupción electiva del embarazo por indicaciones maternas o fetales = 25%

Resto: enfermedades maternas, fetales, accidentes obstétricos.

 

-       Factores maternos: - Generales: infecciones, enfermedades endocrinas y metabólicas, cardiopatías, hipertensión arterial (HTA), anemias, nefropatías.

-       Factores locales: malformaciones uterinas, tumores.

-       Accidentes maternos: traumatismos, cirugía, actividad sexual, estrés.

-       Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas.

-       Factores ovulares: - Fetales: embarazo múltiple, malformaciones, muerte fetal     prematura.

-       Factores de los anejos: rotura de membrana, desprendimiento placenta...

-       Factores ambientales: Edad materna < 20  ó > 35 años. Trabajo, asistencia prenatal, estado nutricional.

 

Etiología más importante:

 

·         Infección urinaria: dos o más cultivos de orina y más de 100.000 colonias de bacterias patógenas. El mecanismo que desencadena el parto pretérmino es una pielonefritis.

·         Anomalías uterinas: 1-3% útero bicorne, útero tabicado, incompetencia cervical. Mecanismos que desencadenan el parto pretérmino.

·         Anomalías placentarias: lo produce la placenta previa y abruptio placentae. En las placentas de parto pretérmino encontramos insuficiencia vascular, aceleración de la madurez bioquímica pulmonar.

·         Rotura prematura de membranas: 30% de los casos.

o    Produce una corioamnionitis y permite que los gérmenes lleguen al útero para replicarse e infectar membranas amnióticas, cordón umbilical y líquido amniótico.

o    También se puede producir una corioamnionitis subclínica con aumento de prostaglandinas y contracciones uterinas.

·         Actividad sexual: incidencia más elevada de orgasmos después de la semana 30 de amenorrea en mujeres con parto pretérmino. El aumento de la actividad sexual produce un aumento en el porcentaje de infecciones de líquido amniótico.

·         Parto pretérmino de repetición: la existencia de un parto pretérmino anterior triplica el riesgo de tener otro antes de la semana 37. Si hay 2 antecedentes, multiplica por 6.

 

Importancia del parto pretérmino.

 

Tiene un índice de morbilidad muy elevado, en España el 50% de las muertes perinatales están relacionadas con el parto pretérmino, además la supervivencia disminuye a medida que la edad de gestación en la que se produce el nacimiento es menor.

Causas de muerte en estos RN

Inmadurez bioquímica de sus pulmones.

Hemorragia intraventricular, en sus formas graves es letal.

Enfermedad de la membrana hialina.

Hipoxia fetal: puede originar rotura de los vasos sanguíneos y congestión venosa.

Anomalías congénitas.

 

Prevención del parto pretérmino.

 

Identificación de la población de riesgo.

Para esto es necesaria la consulta prenatal en la que hay que valorar:

- Índice de prematuridad- Gonig y Liggins (cuadro 9-18 pág. 344).

- Exploración cervical: lo normal en nulíparas antes de la semana 34 es un cuello posterior y cerrado, con longitud mínima de 2 centímetros y consistencia dura, si no presenta esto hay peligro de parto prematuro.

La exploración se debe realizar por: tacto vaginal, ecografía transvaginal (cuando se realiza entre las semanas 12 y 36 de amenorrea, aquí encontramos longitud inferior a 3 centímetros, dilatación cervical, adelgazamiento del 1/3 inferior uterino y prominencia de membranas en el canal endocervical, esto indica un aumento de riesgo de parto pretérmino.

- Fibronectina fetal en mujeres con amenaza de parto entre semana 24 y 34 es un marcador predictivo bioquímico de parto pretérmino.

 

Tratamiento preventivo del parto pretérmino.

 

Corregir los factores relacionados con la etiología que produce el parto pretérmino.

Disminuir el ejercicio físico, incluso reposo.

Modificar condiciones de trabajo.

Eliminar tabaco, alcohol, drogas.

Alimentación adecuada.

Algunas veces también tratamiento quirúrgico, por ejemplo cerclaje cervical en mujeres que tengan una insuficiencia ístmico-cervical.

Tratamiento de las distintas infecciones (vaginales, cervicales, urinarias).

 

Signos premonitorios de parto pretérmino.

 

Dolores tipo menstrual por encima del pubis.

Dolor lumbar.

Sensación de presión en la pelvis.

Dolor abdominal con o sin diarrea.

Aumento cantidad o cambio de características del flujo vaginal.

Pérdida de líquido a través de la vagina.

Hemorragia vaginal.

Contracciones uterinas cada 10 ó menos minutos.

 

Conducta ante la amenaza de parto pretérmino.

 

Indicaciones del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino:

·         Que se sospeche que el feto no tenga madurez pulmonar.

·         Que el feto este sano.

·         Que haya posibilidades de éxito.

·         Que no existan contraindicaciones médicas ni obstétricas:

o    Fetales: muerte intrauterina, malformación fetal grave e incompatible con la vida y trisomías 13 y 18, deterioro del grado de bienestar fetal, maduración pulmonar suficiente.

o    Obstétricas:

§  Absolutas: preeclampsia grave-eclampsia, abruptio placentae, corioamnionitis, placenta previa con hemorragia, trabajo de parto avanzado.

§  Relativas: rotura prematura de membranas, infección  urinaria no tratada.

o    Maternas: afección médica que contraindique la prolongación del embarazo (hipertiroidismo, hipertensión arterial (HTA) crónica, enfermedad real crónica,...). Contraindicación de cada fármaco.

 

Conducta:

Poner a la embarazada en reposo en decúbito lateral y dar fármacos tocolíticos:

 

A.- AGENTES ALFA-ADRENÉRGICOS: Inhiben la contracción uterina con un aumento de cAMP y disminución de la concentración de Ca2+ intracelular, además, bloquea la hidrólisis de ATP. Imposibilidad de unión de la actina con la miosina. Una exposición continua a alfa-adrenérgicos puede producir desensibilización y regulación a la baja: fenómeno de escape. Efectos colaterales: taquicardia, aumento del G.C. y de la presión de pulso, disminución de presión arterial diastólica, arritmias, disminución resistencia periférica, edema de pulmón e isquemia de miocardio. Aumento de glucosa de origen glucogenolítico, también puede haber hipopotasemia e hipocalcemia.

 

Alfa-adrenérgicos utilizados: ritodrina, orciprenalina, salbutamol y terbutalina.

Contraindicaciones del tratamiento: Cardiopatía, hemorragia obstétrica, Hipertiroidismo, Anemia de células falciformes, Corioamnionitis, Anemia grave, mujeres asmáticas en tratamiento con alfa-miméticos, etc.


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B.- INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS: Indometacina.

Efectos negativos sobre la hemodinámica fetal. Disminuye el número de puentes entre el músculo uterino y la concentración de Ca2+ intracelular.

Efectos secundarios: constricción intraútero del conducto arterioso, disminución de la diuresis fetal que da lugar a oligohidramnios.

No dar cuando la edad de gestación es superior a 32 semanas.

 

C.-OTROS FÁRMACOS TOCOLÍTICOS:

Sulfato de magnesio: Hay opiniones contradictorias respecto a su eficacia.

Bloqueantes de las vías de Ca2+: inhiben entrada de Ca2+ extracelular a través de la membrana celular.

Trinitroglicerina: acción tocolítica rápida y efectiva a través de un aumento de GMPc.

 

Prevención de la morbilidad neonatal.

 

1.- Lo que se hace es madurar artificialmente los pulmones fetales mediante la administración de corticoides a la madre, es útil antes de la semana 34 y está indicado en un 10% de los casos. Para valorar el tratamiento, antes se debe hacer una ecografía y una amniocentesis. Los riesgos potenciales son: alteraciones de la respuesta inmunitaria, disminución del tamaño del encéfalo y otros órganos, retraso neurológico.

 

Se administra principalmente betametasona 12 miligramos/24 horas intramuscular (2 dosis). Dosis total 24 miligramos y dexametasona 5 miligramos/12 horas intramuscular (4 dosis). Dosis total 20 miligramos. El efecto terapéutico es nacimiento entre las 24 horas y los 7 días postratamiento y tratamiento entre las 30-32 semanas de gestación.

 

2.- Otra prevención es la hemorragia intraventricular administrando fenobarbital intravenosa o vitamina K intramuscular.

 

Asistencia del parto pretérmino.

 

Hospital que disponga de unidad de cuidados intensivos neonatales.

Evitar las situaciones que favorecen la aparición de un sufrimiento fetal.

En estas mujeres es conveniente durante el parto administrar oxígeno a la madre mediante mascarilla, evitar la posición de decúbito supino y realizar una episiotomía amplia para evitar traumatismos en la cabeza fetal.

Estos partos siempre deben evolucionar bajo monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal y de la dinámica uterina, y ante cualquier signo precoz de sufrimiento fetal es aconsejable realizar una cesárea.

La anestesia epidural es un buen método para controlar el dolor durante el parto y si se hace correctamente, no tiene efectos negativos sobre el feto.

La presentación de nalgas es frecuente en el parto pretérmino y su incidencia aumenta a medida que la edad de gestación en la que se produce el parto es menor.

La cesárea sistemática en la gestante con parto pretérmino y feto en presentación cefálica no ha demostrado ser mejor que el parto vaginal correctamente asistido. Tampoco es beneficioso para el niño el fórceps profiláctico.

 

 

Embarazo prolongado.

 

Es aquel que tiene una duración al menos de 42 semanas contadas a partir del primer día de la última regla. La frecuencia real es de un 6-8% si se tuviese en cuenta la fecha de la ovulación, añadiendo 2 semanas a los 266 postovulación. Hoy en día ha disminuido el número de partos prolongados por la inducción de los partos antes de la semana 42.

 

Factores predisponentes y asociados.

 

- Anencefalia y ciertas hidrocefalias: por falta de estimulación suprarrenal, por insuficiencia adenohipofisaria.

- Déficit de sulfatasa placentaria: ligado al cromosoma X.

- Factores epidemiológicos: mayor frecuencia en la raza blanca.

- Antecedente de gestación prologada (quizás con una base genética o constitucional).

- Aumento excesivo de peso durante el embarazo.

- Hipotiroidismo.

 

Evolución.

 

El peso promedio es de 120 a 180 gramos mayor que los nacidos a término (si no hay complicaciones) y las placentas son también de mayor peso y con depósito de Ca2+. En casos raros puede llegar a producirse una macrosomía fetal.

 

También se puede producir “senescencia”: envejecimiento de la placenta en aproximadamente un 20-40% que se caracteriza por: calcificaciones, depósito de fibrina, infartos, vellosidades con disminución de capilares sinusoidales y dilatados.

 

Mediante ecografía: placenta tipo grado IV.

Se produce una insuficiencia placentaria y se asocia a oligoamnios, se produce una disminución de paso de O2 y nutrientes al feto, que expulsa meconio al líquido amniótico. La piel está seca y descamada, color amarillo-verdoso, uñas largas, pérdida tejido celular subcutáneo y disminución de peso. Los signos de sufrimiento fetal se acentúan a medida que aumenta la edad de gestación hasta que sobreviene la muerte.

 

Diagnóstico de embarazo prolongado.

 

- Amenorrea: cuando se completan 42 semanas. Esto es poco fiable en ciclos irregulares, amenorrea previa, duda de fechas, etc.

-  Ultrasonidos:

- Ecografía precoz: se ajusta el cálculo por las dimensiones de la vesícula embrionaria. En amenorrea de 4 a 7 semanas, y a partir de la longitud craneocaudal entre la 7 y 13 semanas.

- Ecografía 2º trimestre: se ajusta por el diámetro biparietal (DBP) y longitud del fémur (LF).

- Ecografía tercer trimestre: mismos parámetros.

Correlación muy directa entre madurez pulmonar fetal y un diámetro biparietal superior a 91-92 mm. La hay también con la madurez de grado IV de la placenta.

 

Vigilancia prenatal.

 

El objetivo de esta vigilancia es el diagnóstico precoz de una insuficiencia placentaria.

Altura uterina: si disminuye exageradamente la altura del fondo uterino en embarazos cronológicamente prolongados, puede hacer sospechar de existencia de un oligoamnios.

Movimientos fetales:

Evaluación de los movimientos activos del feto por la madre si disminuyen, alarma, pero hay veces que es fisiológico al final del embarazo y también ciclos de inactividad o sueño fetal.

Ecografía: es el método más exacto. Fases de reposo fetal pueden interrumpirse por estímulos. También permite valorar la cantidad de líquido amniótico.

3.  Evaluación del estado fetal: amnioscopia, fluxometría Doppler, cardiotocografía (NST, con oxitocina).

 

Conducta obstétrica.

 

Tres posibles conductas:

1.- Conducta expectante: consiste en esperar el desencadenamiento espontáneo del parto con una vigilancia periódica.

2.- Conducta intervencionista: consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente al llegar a las 42 semanas, si es posible, por vía vaginal. Si el cuello uterino es desfavorable se aplica PGE2 y si es favorable se aplica oxitocina.

3.- Conducta mixta: inducir el parto a las 42 semanas, si las condiciones son favorables para ello. Si el cuello no tiene una madurez suficiente se prosiguen los controles hasta que el cuello se haga favorable o aparezcan signos de alarma de sufrimiento fetal.

 

Atención del parto.

 

- Monitorización.

- Cesárea si la presentación fetal no es la de vértice.

- Cesárea si hay una macrosomía.

 

Protocolo asistencial.

 

Confirmación de la edad de gestación: con la ecografía.

El control prenatal debe iniciarse en la semana 41: amnioscopia + cardiotocografía NST.

Inducir el parto a las 42 semanas si no hay contraindicaciones.

Cesárea electiva si hubiera contraindicaciones.

En los casos de gestación prologada dudosa se establecerán los sistemas de control fetal pertinentes

 

Conducta en la gestación prolongada:

 

Diagnóstico: Interrupción de la gestación.

 

-       Cuello favorable – inducción

-       Cuello desfavorable – maduración con gel de PGE2

-       Contraindicación de inducción o de la vía vaginal -- cesárea

 


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Morbimortalidad perinatal.

 

En estos embarazos, la mortalidad perinatal son 3-5 veces superior a los normales. El nacido vivo después de la semana 44 es excepcional. La causa más frecuente de muerte es hipoxia por insuficiencia placentaria y malformaciones fetales. Morbilidad: deriva del sufrimiento fetal, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, aspiración meconial, hipoglucemia, hemorragias cerebrales.

 

Inducción del parto.

 

Definición.

 

Instauración artificial de contracciones uterinas con el fin de terminar la gestación cuando el feto es viable. Existen 2 tipos de inducción del parto:

-       Inducción médica: motivada o indicada por razones maternas, obstétricas o fetales.

-       Inducción electiva: razones de tipo menor.

 

 

 

Métodos de inducción del parto.

 

Despegamiento de membranas fetales: Maniobra de Hamilton: introducir un dedo en el cerviz y realizar un movimiento circular a nivel del orificio cervical interno, sirve para iniciar las contracciones conduciendo a una liberación local de prostaglandinas y por tanto instauración de contracciones uterinas.

Medios mecánicos: Utilizar instrumentos con el fin de dilatar el cerviz, lo que a su vez provocaba contracciones. No tiene un respaldo generalizado.

Amniotomía: Se ha de utilizar tras la desinfección de los genitales. Romper las membranas en el polo inferior del huevo ayudándose con una lanceta. Se suele combinar con administración de oxitócicos.

Administración de oxitocina: Vía intravenosa con flujo continuo, sintética, que no tiene efectos colaterales.

Empleo de prostaglandinas: PGF2 alfa, PGE2, endovenosas. Hubo que abandonarlas por sus frecuentes efectos adversos. PGE2 es útil para maduración del cuello uterino.

 

Condiciones generales.

 

Hospitalización de la paciente y monitorización simultánea de la frecuencia cardíaca fetal y la dinámica uterina. La presentación debe ser cefálica y no deben existir contraindicaciones.

 

Contraindicaciones:

Absolutas: Presentación de nalgas, transversas y oblicuas, sufrimiento fetal grave, desproporción cefalo-pélvica, placenta previa.

Relativas: cicatriz uterina anterior, embarazo múltiple, enfermedad cardíaca materna.

 

Test de valoración de Bishop.

 

apuntes_ginecologia/parto_pretermino_test_bishop

 

Si > 5 puntos: posibilidades de fracaso muy escasas.

 

Técnica habitual de la inducción.

 

La paciente debe estar en ayunas y previamente debe hacerse un vaciamiento intestinal. Se distinguen dos situaciones, que el cerviz esté maduro o no.

Maduración cervical: Gel de PGE2: dinoprostona en 2,5 ml. Se deposita dentro del conducto cervical sin sobrepasar el límite del orificio cervical interno. Después la paciente tiene que estar 15 min. en decúbito supino. A las 6 horas valorar las modificaciones del cuello y si es favorable se continúa la inducción con oxitocina; si el cuello sigue siendo desfavorable dar gel otra vez, nuevo control a las 6 horas, sí 2ª dosis fracasa y registro cardiotocográfico  normal al cabo de 10-12 horas administrar una 3ª dosis. Es desaconsejable esta técnica en casos de rotura de membranas, de oligoamnios y en hemorragia.

Inducción propiamente dicha: Con test de Bishop favorable o como tiempo subsiguiente a la maduración cervical, se realiza la inducción mediante amniotomía y administración endovenosa continua de oxitocina.

Monitorización interna del parto, frasco con gotero de 500 cm3 de suero glucosado al 5% añadiendo al suero 5 UI de oxitocina. Estas dosis hay que ajustarlas y algunas veces aumentarlas para buscar las contracciones suficientes y la dilatación.

“Método de Cardiff”: Oxitocina a los 20 min. De realizar la amniotomía con dosis muy bajas: 1mUI/min. Si no había respuesta, la dosis se doblaba cada 20 minutos hasta obtener la dinámica uterina deseada. Con este método se prologa más el tiempo de inducción y aumenta el porcentaje de fracasos.

 

Complicaciones.

 

A veces el inicio del parto se demora mucho, paciente con temor, ansiedad y mala aceptación cuando por fin se desencadenan las contracciones, es recomendable la anestesia epidural en estos casos.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Episodios de hiperdinamia e hipertonía: quitar oxitocina y dar tocolíticos.

Cesárea cuando la inducción fracasa. El parto debe terminar a las 12-16 horas que siguen al comienzo de la inducción.

 

Después del parto inducido:

Son más frecuentes las infecciones y hemorragias por atonía uterina.

Efecto antidiurético en la madre por los oxitócicos: hay que hacer balance hídrico.

En el feto peligros de infección e hipoxia en parto demasiado prologado, hipoxia y traumatismos en partos demasiado rápidos, monitorización, oxitocina puede favorecer hiperbilirrubinemia del recién nacido.