Parto pretermino. Embarazo prolongado. Induccion del parto.2
B.- INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS: Indometacina.
Efectos negativos sobre la hemodinámica fetal. Disminuye el número de puentes entre el músculo uterino y la concentración de Ca2+ intracelular.
Efectos secundarios: constricción intraútero del conducto arterioso, disminución de la diuresis fetal que da lugar a oligohidramnios.
No dar cuando la edad de gestación es superior a 32 semanas.
C.-OTROS FÁRMACOS TOCOLÍTICOS:
Sulfato de magnesio: Hay opiniones contradictorias respecto a su eficacia.
Bloqueantes de las vías de Ca2+: inhiben entrada de Ca2+ extracelular a través de la membrana celular.
Trinitroglicerina: acción tocolítica rápida y efectiva a través de un aumento de GMPc.
Prevención de la morbilidad neonatal.
1.- Lo que se hace es madurar artificialmente los pulmones fetales mediante la administración de corticoides a la madre, es útil antes de la semana 34 y está indicado en un 10% de los casos. Para valorar el tratamiento, antes se debe hacer una ecografía y una amniocentesis. Los riesgos potenciales son: alteraciones de la respuesta inmunitaria, disminución del tamaño del encéfalo y otros órganos, retraso neurológico.
Se administra principalmente betametasona 12 miligramos/24 horas intramuscular (2 dosis). Dosis total 24 miligramos y dexametasona 5 miligramos/12 horas intramuscular (4 dosis). Dosis total 20 miligramos. El efecto terapéutico es nacimiento entre las 24 horas y los 7 días postratamiento y tratamiento entre las 30-32 semanas de gestación.
2.- Otra prevención es la hemorragia intraventricular administrando fenobarbital intravenosa o vitamina K intramuscular.
Asistencia del parto pretérmino.
Hospital que disponga de unidad de cuidados intensivos neonatales.
Evitar las situaciones que favorecen la aparición de un sufrimiento fetal.
En estas mujeres es conveniente durante el parto administrar oxígeno a la madre mediante mascarilla, evitar la posición de decúbito supino y realizar una episiotomía amplia para evitar traumatismos en la cabeza fetal.
Estos partos siempre deben evolucionar bajo monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal y de la dinámica uterina, y ante cualquier signo precoz de sufrimiento fetal es aconsejable realizar una cesárea.
La anestesia epidural es un buen método para controlar el dolor durante el parto y si se hace correctamente, no tiene efectos negativos sobre el feto.
La presentación de nalgas es frecuente en el parto pretérmino y su incidencia aumenta a medida que la edad de gestación en la que se produce el parto es menor.
La cesárea sistemática en la gestante con parto pretérmino y feto en presentación cefálica no ha demostrado ser mejor que el parto vaginal correctamente asistido. Tampoco es beneficioso para el niño el fórceps profiláctico.
Embarazo prolongado.
Es aquel que tiene una duración al menos de 42 semanas contadas a partir del primer día de la última regla. La frecuencia real es de un 6-8% si se tuviese en cuenta la fecha de la ovulación, añadiendo 2 semanas a los 266 postovulación. Hoy en día ha disminuido el número de partos prolongados por la inducción de los partos antes de la semana 42.
Factores predisponentes y asociados.
- Anencefalia y ciertas hidrocefalias: por falta de estimulación suprarrenal, por insuficiencia adenohipofisaria.
- Déficit de sulfatasa placentaria: ligado al cromosoma X.
- Factores epidemiológicos: mayor frecuencia en la raza blanca.
- Antecedente de gestación prologada (quizás con una base genética o constitucional).
- Aumento excesivo de peso durante el embarazo.
- Hipotiroidismo.
Evolución.
El peso promedio es de 120 a 180 gramos mayor que los nacidos a término (si no hay complicaciones) y las placentas son también de mayor peso y con depósito de Ca2+. En casos raros puede llegar a producirse una macrosomía fetal.
También se puede producir “senescencia”: envejecimiento de la placenta en aproximadamente un 20-40% que se caracteriza por: calcificaciones, depósito de fibrina, infartos, vellosidades con disminución de capilares sinusoidales y dilatados.
Mediante ecografía: placenta tipo grado IV.
Se produce una insuficiencia placentaria y se asocia a oligoamnios, se produce una disminución de paso de O2 y nutrientes al feto, que expulsa meconio al líquido amniótico. La piel está seca y descamada, color amarillo-verdoso, uñas largas, pérdida tejido celular subcutáneo y disminución de peso. Los signos de sufrimiento fetal se acentúan a medida que aumenta la edad de gestación hasta que sobreviene la muerte.
Diagnóstico de embarazo prolongado.
- Amenorrea: cuando se completan 42 semanas. Esto es poco fiable en ciclos irregulares, amenorrea previa, duda de fechas, etc.
- Ultrasonidos:
- Ecografía precoz: se ajusta el cálculo por las dimensiones de la vesícula embrionaria. En amenorrea de 4 a 7 semanas, y a partir de la longitud craneocaudal entre la 7 y 13 semanas.
- Ecografía 2º trimestre: se ajusta por el diámetro biparietal (DBP) y longitud del fémur (LF).
- Ecografía tercer trimestre: mismos parámetros.
Correlación muy directa entre madurez pulmonar fetal y un diámetro biparietal superior a 91-92 mm. La hay también con la madurez de grado IV de la placenta.
Vigilancia prenatal.
El objetivo de esta vigilancia es el diagnóstico precoz de una insuficiencia placentaria.
Altura uterina: si disminuye exageradamente la altura del fondo uterino en embarazos cronológicamente prolongados, puede hacer sospechar de existencia de un oligoamnios.
Movimientos fetales:
Evaluación de los movimientos activos del feto por la madre si disminuyen, alarma, pero hay veces que es fisiológico al final del embarazo y también ciclos de inactividad o sueño fetal.
Ecografía: es el método más exacto. Fases de reposo fetal pueden interrumpirse por estímulos. También permite valorar la cantidad de líquido amniótico.
3. Evaluación del estado fetal: amnioscopia, fluxometría Doppler, cardiotocografía (NST, con oxitocina).
Conducta obstétrica.
Tres posibles conductas:
1.- Conducta expectante: consiste en esperar el desencadenamiento espontáneo del parto con una vigilancia periódica.
2.- Conducta intervencionista: consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente al llegar a las 42 semanas, si es posible, por vía vaginal. Si el cuello uterino es desfavorable se aplica PGE2 y si es favorable se aplica oxitocina.
3.- Conducta mixta: inducir el parto a las 42 semanas, si las condiciones son favorables para ello. Si el cuello no tiene una madurez suficiente se prosiguen los controles hasta que el cuello se haga favorable o aparezcan signos de alarma de sufrimiento fetal.
Atención del parto.
- Monitorización.
- Cesárea si la presentación fetal no es la de vértice.
- Cesárea si hay una macrosomía.
Protocolo asistencial.
Confirmación de la edad de gestación: con la ecografía.
El control prenatal debe iniciarse en la semana 41: amnioscopia + cardiotocografía NST.
Inducir el parto a las 42 semanas si no hay contraindicaciones.
Cesárea electiva si hubiera contraindicaciones.
En los casos de gestación prologada dudosa se establecerán los sistemas de control fetal pertinentes
Conducta en la gestación prolongada:
Diagnóstico: Interrupción de la gestación.
- Cuello favorable – inducción
- Cuello desfavorable – maduración con gel de PGE2
- Contraindicación de inducción o de la vía vaginal -- cesárea