Embarazo múltiple

Definición:

Embarazo múltiple es aquel en el que se produce desarrollo simultáneo de 2 ó más fetos. Su importancia radica en que se asocia a una mayor probabilidad de complicaciones en embarazo y parto, que inciden negativamente sobre el pronóstico perinatal y materno.

Incidencia:

Se estima que se produce un embarazo múltiple cada 100 gestaciones (sólo se cuentan los que lleguen a término). Hellin estableció una fórmula o regla aproximativa de la incidencia de los distintos tipos de embarazos múltiples: gemelos: 1/ 90, trillizos: 1/ (90 x 90), cuatrillizos: 1/ (90 x 90 x 90)

Esta relación se cumple cuando consideramos gestaciones múltiples que surgen espontáneamente. No obstante, sabemos que la incidencia real es mayor. Hasta un 40% de las gestaciones gemelares diagnosticadas por ecografía en la 8ª semana, se han transformado en una gestación de un solo feto en la 10ª semana (gemelo evanescente). Últimamente, además, se ha producido un incremento en la incidencia por dos factores principales:

·         Tratamientos hormonales para tratar la infertilidad femenina, que provocan estimulación folicular múltiple y ovulación múltiple.

·         Técnicas de fertilización in vitro, en las que se transfieren varios ovocitos fecundados para tener más garantías del éxito de la intervención

La etiología no se conoce bien, pero se relaciona con factores raciales, edad y predisposición familiar. Son más frecuentes en la raza negra que en la blanca. En la raza asiática son muy infrecuentes (1/ 250). La incidencia de embarazos múltiples aumenta con la edad materna (máxima entre 30 y 39 años). El aumento de embarazos en mujeres mayores de 35, explica también la mayor incidencia actualmente de embarazos múltiples. Existen familias en las que se acumulan los gemelos. La probabilidad de que una madre gemela tenga un embarazo múltiple es mayor que en la mujer no gemela.

Patogenia:

La gestación múltiple normal (espontánea) se puede producir por tres mecanismos:

-          Poliembrionia: División única o múltiple de un solo huevo, fecundado por un único espermatozoide

-          Poliovulación: Fecundación de dos o más óvulos de la misma ovulación por otros tantos espermatozoides.

-          Por la combinación de ambos procesos

Cuando un embarazo múltiple procede de un único óvulo se habla de univitelinos, si proceden de dos o más óvulos son bivitelinos o polivitelinos. Los óvulos pueden proceder de un mismo ovario o de los dos, pero se admite en general que son fecundados en el mismo coito. Superfecundación es la fecundación de un óvulo en coitos distintos, pero dentro de un mismo ciclo ovárico (podría darse la posibilidad de dos progenitores distintos). Superfetación es la fecundación de dos o más óvulos de ciclos consecutivos; es muy infrecuente, ya que tras la fecundación hay una inhibición de la secreción de gonadotropinas hipofisarias, lo que evitaría un nuevo ciclo ovárico tras la fecundación.

Los gemelos univitelinos o monocigóticos tienen la misma dotación genética, sexo, grupo sanguíneo, rasgos físicos y psíquicos y comportamiento similar. Su frecuencia no se influye por la herencia de los padres, por la edad o por la paridad de la madre. Entre ellos es mayor el número de abortos, malformaciones, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado (CIR).

Los fetos polivitelinos pueden ser del mismo o de distinto sexo y no tienen que parecerse más de lo que normalmente se parecen dos hermanos. Son el 70% de los embarazos múltiples.

En gemelos dicigóticos siempre están presentes 2 cavidades amnióticas (biamnióticos) y dos placentas (bicoriales). Las placentas pueden fusionarse. El tabique de separación entre los gemelos se compone de 4 membranas: amnios y corion de uno más amnios y corion del otro (Signo de lambda con tabique de separación de grosor mayor de 2mm). Se implantan independientemente.

Los gemelos monocigóticos admiten distintas posibilidades condicionadas por el momento de escisión del huevo o cigoto:

-          Bicoriales-Biamnióticos: La división del huevo tiene lugar muy precozmente, en el estadio de mórula (antes de 72 horas). Signo de lambda y tabique de separación >2 mm. Representa 1/ 3 del total de gemelos monocigóticos.

-          Monocoriales-Biamnióticos: Se produce cuando la división ocurre una vez diferenciado el corion y antes de la diferenciación del amnios (entre 4-8ª día). Son 2/ 3 de los gemelos monocigóticos. Tienen signo de la T con tabique de separación < 2 mm (amnios+amnios)

-          Monocoriales- Monoamnióticos: Placenta y saco amniótico son comunes. Se produce cuando la escisión del embrión ocurre entre el 8-13 día. Se produce en el período de disco laminar. Su frecuencia es 1%.

Cuando la placenta es común (casos b y c), la irrigación sanguínea suele estar bien balanceada.

Gemelos unidos o monstruosidades: Se producen cuando la división del huevo es incompleta o tardía (después del día 13º postfecundación). En función del punto de unión son craneópagos, toracópagos, isquiópagos,...

Diagnóstico:

El diagnóstico clínico es imposible en los primeros meses. Se puede sospechar por antecedentes o por la determinación de un título de gonadotropinas exagerado. A partir de la segunda mitad de gestación la exploración clínica permite sospechar, si encontramos un útero demasiado grande para la edad de gestación, mediante la palpación de varios polos fetales al realizar las maniobras de Leopold, o si escuchamos más de un foco de máxima intensidad en la auscultación.

El diagnóstico precoz es de enorme utilidad, puesto que se trata de un embarazo de alto riesgo. Es necesario hacer diagnóstico de cigosidad (si son de sexo distinto son forzosamente dicigóticos, si son del mismo sexo no se sabe) y de corionicidad (los dicigóticos son siempre biamnióticos-bicoriales; si hay placenta única, mirar la interfase de separación), ya que condiciona distinto pronóstico. Se basa en la exploración ecográfica y el estado vaginal. Antes de la introducción de la ecografía, hasta el 60% de los casos se diagnosticaban en la sala de partos y hasta un 30% al salir el primer gemelo. La ecografía vaginal permite diagnosticar la gestación múltiple en la 6-7 semana. En la 10ª semana es necesario confirmar, por la posibilidad de gemelo evanescente. La ecografía comprueba el número de bolsas amnióticas, mide parámetros que permiten valorar la evolución del embarazo y detectar posibles malformaciones congénitas.

Gemelos concordantes son aquellos con desarrollo fetal idéntico, son discordantes cuando hay una diferencia de peso entre ambos mayor de un 25% en relación a la biometría. El diagnóstico precoz permite sospechar:

-          Cromosomopatías: mediante antecedentes familiares, marcadores bioquimicos (hCG-B, AFP) y ecografía (a partir de la semana 20). Se confirma con amniocentesis y cordocentesis.

-          Siamesis: Relación anatómica mantenida de los 2 fetos

-          Acardio: Trastorno específico de gestación gemelar. Es más frecuente en embarazos monocoriales-biamnióticos. Un feto transfunde al otro de forma que no se desarrolla el corazón del transfundido. El feto transfundido presenta un desarrollo asimétrico: La mitad inferior del cuerpo es normal, mientras que en la superior existen signos de hipodesarrollo (ausencia de cabeza o extremidades superiores).

También sirve para hacer profilaxis de complicaciones como el parto prematuro o la preeclampsia.

Clínica:

Durante los primeros meses no suele haber complicaciones. Generalmente las náuseas y los vómitos matutinos son más intensos, por la mayor producción de hCG. La sobrecarga biológica produce estreñimiento, ptialismo y demás síntomas. A medida que avanza, aumenta el volumen uterino y la distensión abdominal, proporcionalmente al número de fetos (sobrecarga mecánica). Esto conduce a un aumento de peso excesivo con limitación de movimientos, lumbalgias, hemorroides y varices. Por la presión sobre la vejiga necesitan micciones frecuentes. También aumentan los edemas en la pierna, vulva y región suprapubiana.

Las complicaciones respiratorias limitan la capacidad funcional de la embarazada por la aparición de disnea precoz con el esfuerzo. Aparecen más frecuentemente en embarazos monocigóticos y se asocia su aparición a hidramnios. Aparece anemia en un 20% de embarazos múltiples. También aumenta la incidencia de preeclampsia (hipertensión arterial (HTA), edemas y proteinuria en el tercer trimestre) hasta un 40% de embarazos.

Los abortos son 2-3 veces más frecuentes que en las gestaciones únicas. Cuando la pérdida de uno de los fetos es precoz (8-10 semanas) en el momento del parto no se observa ningún esto (gemelo evanescente). Si la pérdida es más tardía (> 16-17 semanas), cuando ya se ha iniciado la osificación, el feto muerto queda momificado y se expulsa en el parto (feto papiráceo).

Es muy frecuente la gestación y parto pretérmino. Los embarazos gemelares suelen acabar en torno a las 34-36 semanas y en los trillizos a las 32-33 semanas y los cuatrillizos a las 29 semanas. Esto puede acarrear prematuridad en los fetos (inmadurez pulmonar, hipoxia sufrimiento fetal). La morbimortalidad perinatal aumenta sobre todo como consecuencia de la prematuridad. La maduración de fetos en embarazos múltiples es algo más rápida, por lo que, aunque un parto se produzca pretérmino, no implica necesariamente inmadurez pulmonar, etc.

Para fetos de embarazo múltiple que pesen menos de 1000 g la mortalidad es igual que para fetos de gestaciones únicas. Entre 1000-2500g la mortalidad es incluso menor, pero con peso superior a 2500g el riesgo de muerte aumenta. Otras complicaciones son rotura prematura de membranas, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, hemorragias, crecimiento intrauterino retardado (CIR).

Situaciones clínicas especiales:

Los gemelos discordantes consisten en la existencia de una notable diferencia de tamaño entre los 2 fetos. Algunos autores defienden que sólo debe emplearse este término cuando la diferencia del peso estimada sea superior al 25%. Traduce casi siempre una insuficiencia placentaria, siendo más frecuente en los gemelos monocoriónicos. También puede deberse a la existencia de malformaciones o alteraciones cromosómicas que condicionan un déficit del potencial de crecimiento. La causa más grava de discordancia gemelares el síndrome de transfusión fetofetal. Se da principalmente en gemelos monocoriónicos y se debe a la existencia de anastomosis vasculares placentarias, que condicionan una distribución irregular del riego sanguíneo y por tanto de nutrientes. Aparece a partir de 18-20 semanas. El feto transfundido experimenta un desarrollo excesivo, con un tamaño mayor al que le corresponde por su edad de gestación, hipervolemia e hipernutrición. En caso de gemelos biamnióticos tendrá también polihidramnios (llega más sangre al riñón de los normal y aumenta la filtración a líquido amniótico). También tiene visceromegalia y congestión. Sin embargo el feto transfusor tendrá anemia (el otro policitemia), hipovolemia, hipotensión, oligoamnios, hipodesarrollo. El pronóstico es malo para ambos fetos y si se deja a su evolución natural, acaba con la muerte intraútero de ambos. Cuando uno de los fetos muere, el otro lo hace al poco tiempo (por falta de nutrientes, si muere el feto transfusor o por insuficiencia cardíaca congestiva, si muere el transfundido). La muerte se produce por alteraciones hemodinámicas importantes (hipotensión, hipoxia, daño cerebral o por el paso de sustancias producidas por la degradación tisular, capaces de generar tromboembolismos y coagulación intravascular diseminada (CID). Se diagnostica por criterios ecográficos (biometría, placentación y número de bolsas), análisis del flujo vascular (Doppler) y comprobando por cordocentesis diferencias en la concentración de hemoglobina.

Las malformaciones congénitas son más frecuentes que en embarazos únicos: del sistema nervioso central (SNC) y del aparato digestivo se diagnostican con ecografía, cromosomopatías con amniocentesis de las 2 bolsas si son biamnióticos, y siameses).

La muerte de uno de los fetos se puede producir en cualquier momento de la gestación. No es infrecuente que se produzcan en embarazos triples o cuádruples en las primeras semanas (gemelo evanescente). Su etiología es el conflicto de espacio y la selección natural en presencia de anomalías cromosómicas o del desarrollo.

Pronóstico neonatal:

La mortalidad perinatal es mayor que en embarazos únicos, condicionado fundamentalmente por la prematuridad y el bajo peso al nacer. Como consecuencia, muchos de los niños muestran síndrome de distrés respiratorio del recién nacido. La mortalidad es mayor para el 2º gemelo y entre gemelos discordantes. Las malformaciones congénitas también contribuyen, sobre todo en los que sólo tienen una cavidad amniótica.

Tratamiento:

Cuidados prenatales:

Constituyen un embarazo de alto riesgo, con aumento de morbimortalidad materna y fetal. Los cuidados prenatales maternos consisten en control de la dieta y peso, vigilancia de hipertensión arterial (HTA) y análisis de sangre para controlar la anemia y de orina para detectar infecciones del tracto urinario (ITU), que condicionan un parto prematuro, así como controles ecográficos periódicos, para detección precoz de cualquier anomalía. Se deben realizar ecografías mensuales a partir de la semana 20-24 y registros cardiotocográficos semanales a partir de la semana 32. Se debe intentar que el embarazo se prolongue todo lo posible, para que el parto no se produzca antes de la semana 35, lo que disminuiría la mortalidad perinatal.

Debido a la mayor incidencia de  crecimiento intrauterino retardado (CIR) es recomendable el descanso materno: 9 h nocturnas y a partir de la semana 25, 2 – 3 h diurnas, en decúbito lateral, que favorece la reabsorción de los edemas y mejora la perfusión uteroplacentaria. Se debe hacer una exploración cervical para valorar la proximidad del parto. Si la dinámica uterina se instaura precozmente, hay amenaza de parto prematuro. Se requiere hospitalizar e iniciar un tratamiento úteroinhibidor con beta-miméticos, siempre que el estado fetal lo permita ( no exista sufrimiento fetal, porque éstos fármacos provocan insuficiencia cardíaca y edema de pulmón, sobre todo si se usan junto a corticoides).

La transfusión fetofetal se debe sospechar en todo embarazo monocoriónico con discordancia gemelar, ya que de todas las etiologías posibles es la más grave. Las opciones terapéuticas que se plantean son:

-          Coagulación con láser de las anastomosis vasculares. Se tiene poca experiencia con esta técnica.

-          Rotura de las 2 bolsas amnióticas: Se produce una comunicación entre hidramnios y oligoamnios, reduciendo la presión

-          Amniocentesis de repetición: Reduce el polihidramnios, reduciendo la amenaza del parto prematuro y mejorando la perfusión

-          Transfusión de eritrocitos al feto transfusor a través del corazón

-          Aceleración de la maduración pulmonar y extracción

El tratamiento de la discordancia gemelar consiste en reposo materno en decúbito lateral, para favorecer el bienestar fetal, controlando por cardiotocografía y analíticas. Si existe sufrimiento fetal, acelerar la maduración y extracción.

Atención del parto en embarazos múltiples:

Se debe monitorizar el parto. La analgesia se debe realizar con anestesia epidural, restringiendo el uso de analgésicos. En este tipo de partos hay a menudo una dinámica uterina irregular y poco intensa como consecuencia de la hiperdistensión, lo que causa prolapso del cordón y sufrimiento fetal. Los períodos de dilatación (como consecuencia de la dinámica uterina) y expulsión suelen prolongarse con el consiguiente peligro para el feto, que además puede ser prematuro, con la consiguiente intolerancia a la hipoxia. También son más frecuentes las hemorragias en el alumbramiento.

La vía para el parto depende de:

·         Edad de gestación

·         Peso estimado

·         Malformaciones que puedan dificultar la progresión a través del canal del parto

·         Nº de fetos

·         Estática

En embarazos de más de 3 fetos se suele optar por la cesárea vía abdominal. En embarazos gemelares es importante la edad gestacional, ya que en partos pretérmino (27-34 semanas -> los embarazos gemelares terminan a las 34-36 semanas), aunque ambas presentaciones sean cefálicas, se suele optar por cesárea, sobre todo en primíparas, para evitar el largo trabajo del parto y el sufrimiento fetal. En grandes prematuros (<27 semanas), como la supervivencia fetal tras cesárea va a seguir siendo mínima, se evita esto, para evitar los riesgos de la cesárea a la madre. Como norma general, en embarazos de más de 34 semanas se intentará vía vaginal, siempre que la estática fetal y condiciones fetomaternas lo permitan.

Se opta por vía vaginal cuando los 2 fetos están en posición cefálica, cuando uno está en cefálica y el otro en podálica. Cuando el primero está en cefálica y el segundo en transversa, después del nacimiento del primer feto se procederá a una versión externa o interna. Tras la extracción del primer gemelo es aconsejable repetir el diagnóstico de la estática del segundo, por si se han producido cambios.

Se opta por cesárea cuando el primer gemelo no está en posición cefálica, con independencia de la situación del otro. En embarazos de más de 2 fetos o en presencia de condiciones obstétricas como agotamiento materno, fiebre o no progresión, también está indicada cesárea. A veces es necesario recurrir a la cesárea par la extracción del 2º gemelo, cuando no se puede realizar la versión, al estar éste en posición transversa.

Vigilancia postparto múltiple:

Una vez terminada la expulsión fetal hay que estudiar placenta y membranas, para completar el diagnóstico de corionicidad y amniosicidad. Es importante prevenir la hemorragia por atonía uterina, promoviendo una buena retracción uterina, mediante masaje sobre el fondo u oxitócicos.

Puerperio:

El cansancio y agotamiento posterior es habitual. La sobrecarga biológica + la hemorragia del parto han producido anemia. La involución puerperal suele ser más lenta y complicada que la de un parto simple, teniendo especial cuidado para evitar infecciones, reabsorción de edemas y la aparición de trombosis venosa profunda. Se recomienda monitorización en casos de preeclampsia, en los que las cifras tensionales suelen normalizarse en las horas o días siguientes al parto.