Se entiende por aborto a aquella interrupción de la gestación antes de la 20ª semana (o dentro de 139 días contados desde el primer día de la última menstruación). En algunos casos es difícil precisar la edad de gestación, y entonces se recurre al peso. Así, se considera también aborto la expulsión de un feto de menos de 500 gramos.
Aborto
Concepto de aborto
Interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable (capaz de sobrevivir fuera del cuerpo materno).
Aborto: interrupción de la gestación antes de la 20ª semana (o dentro de 139 días contados desde el primer día de la última menstruación. En algunos casos es difícil precisar la edad de gestación, y entonces se recurre al peso. Así, se considera también aborto la expulsión de un feto de menos de 500 gramos. En ambas definiciones, con independencia de que el feto esté vivo o muero, así como si el aborto es espontáneo o provocado, la ley del 8 de julio de 1985 despenaliza el aborto realizado antes de las 22 semanas de gestación en tres circunstancias: violación, peligro materno y anomalías fetales incompatibles con la vida.
La OMS clasifica las muertes fetales en:
Muerte fetal temprana: antes de la 20ª semana
Muerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanas
Muerte fetal tardía: después de la 28ª semana
El peso determina la viabilidad del feto, por lo que se habla de:
Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramos
Feto inmaduro: 500-900 gramos
Feto prematuro: 1.000-2.500 gramos
Así enlazamos con la definición arriba mencionada.
Tipos de aborto
a) En relación al momento en que se produce:
- aborto precoz: antes de la 12ª semana
- aborto tardío: 12ª-20ª semana
b) Según si ha habido o no intervención:
- aborto espontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria encaminada a producirlo
- aborto provocado: se interrumpe deliberadamente la gestación
El aborto espontáneo puede producirse de dos maneras:
- expulsión del producto de la gestación y muerte subsiguiente
- muerte que interrumpe la gestación y posteriormente se expulsa el contenido del útero
Aborto diferido: aquél en el cual se expulsa el contenido uterino, pero no se expulsan los restos ovulares.
El aborto espontáneo es normalmente un acontecimiento esporádico, pero cuando se repite en una misma mujer hablamos de aborto de repetición.
Aborto habitual: causado se produce 3 o más veces en una mujer. Hay dos tipos:
- primario: cuando ninguna de las gestaciones ha superado las 20 semanas.
- secundario: cuando alguna de sus gestaciones ha superado las 20 semanas.
Frecuencia de aborto
Es la complicación más frecuente de la gestación. La frecuencia está relacionada con:
- edad de gestación: a mayor edad de gestación, hay menor frecuencia de aborto esto es: cuanto más progrese el embarazo, más probabilidad de alcanzar la viabilidad
- edad materna: es notable el riesgo de abortar después de los 30 años y es muy manifiesto hacia los 40 años
Hay dificultades para precisar la frecuencia real de abortos durante el embarazo. Se acepta que la incidencia del aborto es del 10-15% de todas las gestaciones reconocidas, pero se cree que su frecuencia es muy superior, ya que los zigotos más jóvenes suelen perderse en la etapa de preimplantación antes de que se conozca su existencia.
Etiología
La etiología del aborto casi siempre es desconocida, pero se conocen una larga lista de factores implicados:
1) Factores ovulares
Se conoce que existen anomalías del desarrollo en los abortos espontáneos y su frecuencia, y se clasifican del siguiente modo:
- Huevo patológico sin embrión o con embrión defectuoso: 48,9%
- Embrión con anomalías localizadas: 3,2%
- Anomalías placentarias: 96,6%
- Degeneración hidatiforme de las vellosidades: 63%
El aborto se presenta así como un mecanismo de selección natural de aquellos embriones que presentan anomalías a menudo incompatibles con la vida. La causa más frecuente de anomalías morfológicas ovulares son las alteraciones cromosómicas embrionarias. La causa más frecuente del aborto espontáneo es el origen genético. Las anomalías cromosómicas se dividen en varias:
- numéricas, que son consecuencia de divisiones anómalas de los gametos de los progenitores o de poliespermia (fecundación de un óvulo por más de un espermatozoide). Pueden ser: aneuploidía, poliploidía
- estructurales: delecciones o translocaciones
En un estudio realizado por Dewald y Michel, con una seria de 1.000 abortos, se encontró un 44,5% de embriones cromosómicamente anormales, dentro de los cuales, las anomalías más frecuentes fueron:
Trisomía de un autosoma ® 44%. Es la alteración más frecuente
Monosomía X ® 24%. Es la segunda alteración más frecuente
Triploidía ® 15%
Tetraploidía ® 7,1%
· La anomalía más frecuente es la Trisomía 16, que es la trisomía autosómica más frecuente. Origina el 33% de los abortos por este tipo de alteración genética. No se han encontrado neonatos, lo que habla de su letalidad.
· La Trisomía 20 y la 21 se sitúan en segundo lugar en cuanto a frecuencia
Mecanismos de producción: las trisomías autosómicas se sabe que se producen por una anomalía en la disyunción meiótica, pero se desconoce por qué se produce la monosomía X.
En general no está indicado el estudio genético sistemático de los abortos espontáneos, ya que es de poca utilidad de cara a predecir la evolución de embarazos futuros y no modifica el tratamiento. El hecho de que muchos abortos se asocien a anomalías cromosómicas hace que sea importante estudiar a los progenitores en caso de aborto habitual para descartar esta etiología.
2) anomalías del aparato genital femenino
Pueden ser responsables del aborto espontáneo y del aborto de repetición. Una quinta parte de las pacientes con anomalías uterinas tendrá dificultades en la reproducción. Las dificultades son diversas y a menudo no se conoce el mecanismo por el que determinan la interrupción de la gestación.
Insuficiencia ístmico-cervical (IIC). Ha sido la primera causa ampliamente aceptada como causa de abortos de repetición, principalmente tardíos. Las causas de insuficiencia ístmico-cervical pueden ser:
- Traumática: parto previo traumático o legrado con dilatación forzada
- Malformación congénita
- Tratamiento de la madre durante el embarazo con dietilestilbestrol (DES)
Clínica del aborto por insuficiencia ístmico-cervical
Conduce a aborto con características típicas:
- Tardío
- No acompañado de hemorragia
- Dilatación indolora del cuello uterino hasta que se expulsa un feto vivo al exterior
Se piensa que el aborto por insuficiencia ístmico-cervical puede estar implicado también en abortos más precoces, solo o junto a otras causas.
Diagnóstico
1. Previo a la gestación, mediante:
- Histerografía
- Histeroscopia: metiendo un tallo de Hegar del nº 8 por el cuello uterino (y pasa sin problemas)
2. Durante la gestación por ecografía, por una dilatación del orificio cervical interno y/o bolsa en dedo de guante en paciente sin metrorragias ni contracciones.
Tratamiento
Cuando hay antecedentes de abortos de repetición tardíos y se ha llegado a un diagnóstico de insuficiencia ístmico-cervical fuera del embarazo, está indicado el tratamiento durante la gestación, a menos que se haya producido rotura de las membranas o anomalía fetal congénita, hidramnios o muerte intrauterina.
El tratamiento se realiza por el llamado cerclaje cervical, que se debe realizar entre las semanas 12ª-16ª. Se realiza por la técnica de Shirodkar. Cuando el tratamiento es extragestacional, se realiza la técnica de Lash, aunque los resultados son peores
Defectos en la irrigación local
Además de las anomalías congénitas del aparato genital femenino, hay otra serie de lesiones que pueden ser responsables de abortos espontáneos precoces y de abortos de repetición, como son:
- Sinequias (adherencias de partes próximas) uterinas: 1,5%
- Infecciosas
- Traumáticas
Estas dos últimas se observan en el 62% de todas las mujeres infértiles con dos o más legrados previos
Aborto de repetición: se relaciona con la existencia de miomas uterinos, sobre todo cuando el mioma produce lesiones en la cavidad uterina o de la vascularización de la zona.
3) Enfermedades infecciosas
Pueden provocar un aborto por:
- acción directa del agente microbiano sobre el embrión ® muerte en primeras etapas de desarrollo
- temperaturas elevadas propias de la enfermedad
Los siguientes microorganismos están involucrados en la producción de abortos:
Mycoplasma
Dentro de este género, sobre todo Mycoplasma Hominis y Mycoplasma Urealiticum se han relacionado con abortos de repetición. La prevalencia es mayor cuanto más promiscuo sea el hombre y/o la mujer. Se ha encontrado este microorganismo en feto, en placenta y membrana de abortos espontáneos.
Toxoplasma gondii
Hay disparidad de criterios; unos creen que la infección crónica por este microorganismo produce abortos de repetición y otros que no. Sólo se justifica el estudio de Toxoplasma gondii cuando hay abortos de repetición de causa desconocida. Hoy se sabe que este microorganismo sólo puede infectar al feto en las infecciones primarias adquiridas durante el embarazo
Listeriosis
Producida por Listeria monocytogenes. Se ha encontrado en productos derivados de abortos, pero no se conoce la relación causa-efecto. Infección adquirida intraútero: muerte de feto o neonato. Infección adquirida en el canal del parto: infecciones de aparición tardía. Lalisteriosis es una causa poco frecuente de aborto. Se puede sospechar ante mujeres con abortos de repetición con cuadro febril, pero hay que demostrar el agente en los productos del aborto.
Infecciones virales
Difícil establecer la relación infección viral-aborto espontáneo. Aumenta la incidencia de abortos coincidiendo con las epidemias de gripe. Se sospecha relación directa con: hepatitis A, B, C y parotiditis. Se discute su relación con: rubéola (sin embargo causa embriopatías graves).
4) endocrinopatías
Relacionadas con el aborto espontáneo y con el aborto de repetición.
Insuficiencia luteínica
Produce aborto espontáneo porque la progesterona (principal hormona que segrega el cuerpo amarillo) mantiene la gestación en las primeras semanas hasta que la mantiene la placenta. También la disminución de receptores de progesterona en el endometrio impide el desarrollo e implantación del huevo y da lugar a aborto
Hipotiroidismo
Rara vez se asocia a abortos del primer trimestre y menos a abortos de repetición. Debe valorarse no obstante TSH y T4 libre en cualquier mujer que tenga dos o más abortos espontáneos
Diabetes
No se ha demostrado que la intolerancia a carbohidratos sea causa de abortos habituales. Se ha observado que las diabéticas dependientes de insulina que no tienen un control adecuado de su glucemia presentan una mayor proporción de abortos espontáneos que las mujeres de la población general. En la mayoría de las mujeres con abortos recurrentes en el primer trimestre está indicada la realización de la prueba de tolerancia a la glucosa.
5) factores ambientales desfavorables
· Agentes químicos: producen varias consecuencias:
- aborto: por mutación, alteración cromosómica e interferencia mitótica
- malformaciones diversas
- retraso del crecimiento fetal
- trastornos funcionales
- tienen poder teratógeno variable, que depende de absorción (características del agente químico, transporte y activación) y del momento de actuación.
· Agentes físicos: uso de terminales de ordenadores (no hay asociación experimental), rayos X, gases anestésicos.
· Traumatismos: no es una causa muy frecuente de aborto, pero a veces es la única.
· Cirugía: intervenciones quirúrgicas durante las primeras etapas del desarrollo embrionario. Causas:
- irritación uterina por producida por el acto quirúrgico
- efecto de los anestésicos empleados
- extirpación del cuerpo lúteo antes de las 8 primeras semanas de gestación
· Viajes: (en las primeras fases de embarazo). No se ha relacionado siempre y cuando se realicen con cierta comodidad.
· Portadoras de DIU: hay más abortos en las mujeres portadoras de DIU y que quedan embarazadas accidentalmente.
· Amniocentesis: hay un 1% de abortos provocados por este proceso, aumentando cuando a la vez se realiza una biopsia corial.
6) factores autoinmunitarios
Mujeres con ciertas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES), tienen una gran frecuencia de abortos.
Mecanismos: anticuerpos antifosfolípido, anticoagulante lúpico y anticardiolipina.
Las portadoras de estos anticuerpos tienen presentan una mayor incidencia de abortos espontáneos, sobre todo de repetición. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden descender entre embarazos para luego aumentar en próximas gestaciones.
Cuadro clínico:
Es asintomático, ya que el lupus puede ser una enfermedad subclínica y se carece de datos sobre la prevalencia de esta enfermedad entre las mujeres con embarazos de repetición. El 33% de mujeres con abortos de repetición ha sufrido anteriormente trombosis. Otro 33% de estas mujeres ha padecido anteriormente lupus eritematoso sistémico (LES).
Diagnóstico:
Mediante pruebas de laboratorio en mujeres abortadoras habituales. Se sospecha anticoagulante lúpico cuando hay prolongación del Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TPTA) u otra prueba de coagulación que dependa de fosfolípidos. Anticuerpos anticardiolipina por inmunoanálisis por encima de 200 GPL.
Tratamiento:
40 miligramos/día de prednisona.
75 miligramos/día de aspirina.
Resultados buenos en el 83% de los casos.
PREDNISONA: se debe continuar el tratamiento hasta la semana 24, seguida de una dosis de sostén decreciente hasta llegar a 10 miligramos diarios que se mantendrán hasta el final de la gestación
ASPIRINA: eficaz en los casos en que existen anticuerpos anticardiolipina
OTROS FÁRMACOS USADOS: dosis elevadas de HEPARINA, e inmunosupresores como AZATIOPRINA
Una técnica adecuada es el intercambio de plasma para eliminar el anticuerpo antifosfolípido en combinación con la prednisona
7) factores inmunitarios
Se puede considerar al embarazo como un injerto natural (aloinjerto) puesto que el producto de la concepción en desarrollo posee genes paternos que son extraños para la madre. El producto de la concepción es inmunogénico y origina una respuesta inmunitaria en la madre que es necesaria para albergar y al huevo y para que crezca. En el trofoblasto no se encuentran los antígenos HLA de histocompatibilidad, pero ciertas células del trofoblasto son reactivas con anticuerpos monoclonales que reconocen los antígenos de clase I. En trofoblasto no hay Clase II.
Tanto los linfocitos B como los T se activan en el embarazo y su función es necesaria en el embarazo normal y en los embarazos anormales hay activación defectuosa de estas células. El reconocimiento inmunológico del injerto alogénico (embarazo) origina reacciones citotóxicas. El bloqueo de estas reacciones citotóxicas la llevan a cargo los anticuerpos producidos por células B contra las células trofoblásticas, con inhibición posterior de las células T y de las demás etapas, que tiene como resultado la muerte celular. Los anticuerpos que impiden que se lleven a cabo estas reacciones inmunitarias se llaman anticuerpos de bloqueo, y se encuentran en el suero materno en un embarazo normal. En el embarazo patológico, las mujeres con abortos espontáneos recurrentes primarios no producen factores bloqueadores de los procesos de inmunidad frente a los linfocitos del padre.
Además, hay anticuerpos antitrofoblasto en el cuerpo de mujeres con fracaso del embarazo, y que son citotóxicos para los linfocitos del padre. Estas linfocitoxinas se interpretan como anticuerpos anti HLA. Este es el aspecto fundamental del problema. Con esto se podría pensar que las parejas con HLA comunes tendrían la situación ideal para que no se produjesen estas alteraciones, pero esto no es así y tienen más dificultades. Por último, no debe haber compatibilidad de HLA entre madre y feto, porque en fecundación asistida, con las llamadas "madres de alquiler" no hay rechazo de la madre de alquiler del huevo que no es suyo.
ABORTO HABITUAL
Aborto habitual se considera al aborto que se produce al menos tres veces seguidas. La frecuencia del aborto espontáneo es del 15% y la de que una mujer tenga tres abortos seguidos es de 0,3-0,4%. La frecuencia del aborto recurrente es mayor, lo cual sugiere una etiología específica.
Los factores responsables del aborto habitual deben actuar de manara permanente en la madre. En una pareja con abortos habituales se debe seguir el siguiente estudio:
- Evaluación uterina (ecografía, histerografía)
- Evaluación genética (cariotipo de la pareja)
- Evaluación microbiológica
o anaerobios en cuello y endometrio
o cultivo de clamidias, micoplasmas y ureoplasmas en vagina
- Evaluación endocrina (glucemia, función tiroidea, prolactinemia, función lútea)
- Evaluación inmunológica (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina)
MECANISMO DEL ABORTO
Así como hay distintos tipos de aborto, el mismo puede presentar diferentes modalidades:
- Expulsión ovular al poco tiempo de la muerte del embrión: es la más habitual. Tras esto se produce:
o Hemorragia de la decidua basal
o Necrosis de la zona de implantación ovular
o Hemorragia externa más o menos profusa
- Expulsión en un solo tiempo o aborto típico: la decidua se expulsa junto a la totalidad del huevo
o Se produce en las 10 primeras semanas de gestación
o Es la más importante desde el punto de vista clínico
o No es la más frecuente
- Aborto en dos tiempos o aborto atípico: las distintas partes del huevo (embrión y membranas) se expulsan en dos momentos distintos. Puede ocurrir:
o rotura amniótica con desgarro del cordón umbilical y expulsión del embrión y retención del corion y amnios
o expulsión del saco amniótico y su contenido, quedando retenidos el corion y la decidua
o expulsión de la totalidad del huevo, quedando retenida sólo la decidua.
El mecanismo del aborto al final de la gestación se parece mucho al mecanismo del parto (rotura bolsas amnióticas, salida del feto y después salida de la placenta)
- Aborto diferido: cuando tras la interrupción de la gestación no se produce expulsión del contenido uterino.
CURSO CLÍNICO
La primera manifestación es hemorragia en mujer con amenorrea de mayor o menor intensidad. La hemorragia suele ser de color oscuro y la sangre roja. A continuación, hay dolor como consecuencia de las contracciones uterinas. A veces se presenta antes de la hemorragia. El dolor está localizado en la región lumbosacra e hipogastrio. Si la sintomatología progresa, la evolución será desfavorable.
FORMAS CLÍNICAS DEL ABORTO
En función de la evolución, habrá distintas formas clínicas:
Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Aborto consumado: incompleto, retenido, completo
8.1) amenaza de aborto
Definición: aparición en el curso de las primeras semanas del embarazo de una hemorragia transvaginal, procedente del interior del útero, que puede acompañarse de dolor más o menos acentuado. En toda hemorragia en primer trimestre se ha de sospechar una amenaza de aborto, que es un hecho relativamente frecuente. Otras causas de hemorragia son: hemorragia de implantación (parecido a la regla) y hemorragia cervical o vaginal.
En el 20% de los casos hay una evolución favorable y no se observan efectos adversos ni para ella ni para la gestación. Algunos autores creen que en los casos que ha habido amenaza de aborto antes de la 16ª semana hay más probabilidad de que se produzca un parto prematuro o CIR (crecimiento intrauterino retrasado).
Exploración física: el tamaño del útero corresponde al normal de la gestación. Además:
- el cuello está cerrado
- hay persistencia de la sintomatología subjetiva de embarazo
- exámenes de laboratorio: hCG o subunidad beta de hCG son adecuados para la edad gestacional
Ecografía: es imprescindible. En la mayoría de los casos el latido cardíaco fetal y los movimientos activos sugieren un buen estado embrionario. Siempre se han de buscar signos que permitan predecir la evolución del embarazo, entre los que se incluyen:
Características del embrión. Se estudia la morfología del embrión y se hace una biometría para ver si su tamaño se corresponde con el adecuado para su edad gestacional. Cuando aparecen anomalías estructurales o del tamaño se ensombrece el pronóstico.
Características de la vesícula embrionaria. Tamaño: tanto muy grandes como muy pequeñas indican mal pronóstico. A veces hay un desarrollo normal aunque la vesícula sea pequeña a partir de la semana 9. Forma:
- ovoidea o con escotadura como reloj de arena: buen pronóstico
- irregulares, con bordes poco nítidos o dentados: mal pronóstico. Terminan casi siempre con la interrupción del embarazo
Vesícula vitelina. Buen pronóstico: forma redondeada con bordes muy nítidos. Se ve hacia la 5ª semana. Mal pronóstico: tamaño muy pequeño o excesivamente grande con contornos casi borrados.
Anomalías en la implantación. La implantación cercana a un mioma o al tabique de un útero malformado, ensombrece el pronóstico.
Hematomas. Generalmente se estudian con eco transvaginal y se distinguen varios tipos según su localización, que condicionan el pronóstico:
- Intacavitario: en la cavidad uterina virtual., entre la caduca refleja y la parietal. Esta cavidad se distingue como línea hipoecogénica hasta aproximadamente la 9ª semana. Después se produce la fusión y se cierra.
- Intracorial: aparece también antes de la 9ª semana y es más frecuente. Su evolución es favorable.
- Subamniótico: aparece después de la 9ª semana cuando ya se ha obliterado la cavidad uterina por fusión de deciduas. Se encuentra entre amnios y corion. Cuando no es masivo y es único tiene buen pronóstico.
- Subcorial: también aparece después de la 9ª semana. Si se sitúa entre el corion liso y la decidua capsular el pronóstico es bueno; cuando se sitúa entre corión frondoso y la decidua basal el pronóstico es malo.
- Subdecidual: situado entre decidua (endometrio) y miometrio. Cuando afecta a la decidua basal tiene mal pronóstico. La hemorragia y el dolor suelen ser más intensos que en la amenaza de aborto.
Existencia de huevo huero o de un feto muerto
Huevo huero: desde el punto de vista ecográfico se habla de este término cuando en una vesícula embrionaria de 15 milimetros no se observa ninguna estructura embrionaria. A veces se corresponde con el desarrollo de trofoblasto y de la cavidad embrionaria sin existencia de embrión, anomalía que puede ser debida a una triploidía. Otro caso sería el de los huevos aclarados, que son huevos que han tenido embrión, pero éste se ha lisado.
Embrión muerto: lo indica la ausencia de movimientos activos y de latido cardíaco, incluso en los casos en que se presenta una hemorragia mínima
Evolución: mediante la determinación seriada de beta hCG, pero sobre todo se realizará un estudio ecográfico cada 2 semanas, o menos, según síntomas.
Tratamiento: reposo físico y mental. Cuando los síntomas no son muy manifiestos se puede quedar en casa, pero cuando son muy notorios, permanece ingresada. Se han usado ampliamente los inhibidores de la contracción uterina. El tratamiento hormonal es poco útil. Los estrógenos son poco útiles y se ha observado que el dietilestilbestrol puede ser capaz de producir adenosis vaginal en los fetos femeninos. Los gestágenos pueden prolongar el tiempo de expulsión de los restos ovulares y favorecer la presentación de un aborto diferido. Los derivados noresteroides pueden producir un síndrome de masculinización de fetos femeninos. En insuficiencia luteínica se puede usar progesterona en forma de preparados naturales (nativos).
8.2) aborto inevitable
- Definición de aborto inevitable: Se considera que un aborto es inevitable cuando se ha producido la dilatación del cuello uterino, con independencia de cuáles sean los hallazgos ecográficos. Es inevitable que se produzca el aborto.
- Clínica: aumento de la hemorragia vaginal y acentuación de los dolores
- Exploración física: cuello uterino dilatado, a cuyo través se puede introducir el dedo, palpándose el polo inferior del huevo
- Legrado: manera de vaciar el contenido uterino cuando es imposibles seguir manteniendo el embarazo. (Esto también se realiza en el aborto retenido).
Anteriormente se ha mencionado que en algunos casos de insuficiencia ístmico-cervical el cuello puede estar dilatado e incluso parte de la bolsa puede encontrarse en la vagina sin hemorragia, y por ecografía puede verse un feto vivo. En estas circunstancias no se trata de aborto inevitable y se puede hacer un cerclaje, aunque los resultados suelen ser malos.
8.3) aborto consumado
1. Aborto retenido
Paciente que se presenta por una primera supuesta amenaza de aborto o que está en vigilancia por una amenaza de aborto y que muestra en la ecografía signos indiscutibles de que el aborto se ha interrumpido: no existen movimientos cardíacos ni signos de actividad embrionaria, los contornos del saco embrionario suelen ser irregulares y los diámetros también más pequeños de lo esperado para la edad gestacional.
Hay que realizar un legrado uterino, que es la evacuación del contenido uterino, que se realiza mediante anestesia general. Técnica del legrado:
- Se anestesia a la paciente y se la coloca en posición ginecológica y se le explora el aparato genital interno
- Se colocan valvas vaginales y se pinza el labio anterior del cuello uterino con pinzas de garfios (pinzas de Winter) y luego se tracciona de las mismas para enderezar el útero
- Se mide con un histerómetro la cavidad uterina
- Se dilata con tallos de Hegar el cuello uterino hasta dilatar lo suficiente para introducir los instrumentos
- El legrado se realiza mediante una cucharilla (legra) roma siguiendo un orden hasta conseguir la limpieza completa de la cavidad uterina
El legrado puede realizarse mediante aspiración:
- Se realiza una dilatación cervical
- Se inserta una cánula sobre la que se ejerce una presión negativa.
- Previamente se le pone a la paciente un goteo intravenoso de oxitocina
2. Aborto incompleto
En este caso parte del producto de la concepción ha sido expulsado mientras que otra parte permanece en el interior del útero. Aunque la paciente confirma que ha expulsado algo o lo confirmamos viendo que hay restos ovulares, persiste la hemorragia acompañada de dolores.
Exploración: el útero es doloroso y el cuello está entreabierto; además, el tamaño del útero es menor del correspondiente a la edad gestacional.
Ecografía: muestra existencia de restos ovulares desestructurados en el interior de la cavidad uterina.
Conducta: eliminar los restos ovulares mediante legrado.
3. Aborto completo
Se hable de que se ha producido este tipo de aborto cuando se ha expulsado el huevo y sus anejos totalmente. Desaparecen las hemorragias y el dolor y la ecografía muestra el útero vacío. Como es muy difícil asegurar que no ha quedado ningún resto en el útero, muchos autores prefieren hacer un legrado suave.
4. Aborto diferido
Es aquél en el que el embrión es retenido 4 semanas o más tras su muerte. Serían casos en que no se producen síntomas hemorrágicos o en que después de una amenaza de aborto la hemorragia desaparece. Se desconocen los casos de fracaso de los mecanismos de expulsión del huevo una vez muerto.
Clínica: la mujer nota que desaparecen los síntomas subjetivos del embarazo, aunque persiste la amenorrea. Los test de embarazo se hacen negativos.
Exploración física: hay una disminución del tamaño del útero en relación a la edad gestacional, por cese del crecimiento y reabsorción del líquido amniótico y líquidos tisulares del embrión.
Ecografía: certifica la ausencia de latidos cardíacos y movimientos embrionarios y la desestructuración del saco vitelino primitivo
Conducta una vez hecho el diagnóstico: vaciamiento de la cavidad uterina:
Aborto diferido en el primer trimestre: legrado, con riesgo de perforación de la cavidad uterina
Aborto diferido en el segundo trimestre: hay graves problemas y primero es mejor hacer una inducción medicamentosa con prostaglandinas por vía vaginal.
Complicaciones del aborto diferido: hemorragias importantes por coagulopatía de consumo como consecuencia de una coagulación intravascular diseminada (CID).
Por ello primero hay que hacer un estudio de la coagulación sanguínea (fibrinógeno, plaquetas y PDFF) antes de iniciar el tratamiento, sobre todo en los abortos diferidos del segundo trimestre de gestación.
COMPLICACIONES DEL ABORTO
Las más frecuentes son:
- Hemorragias
- Infección
- Shock séptico
- Insuficiencia renal aguda
- Traumatismos
1. Hemorragias
Como es la manifestación más característica del aborto espontáneo del primer trimestre, es difícil saber cuándo es un síntoma o una complicación. Con frecuencia, la hemorragia produce en la paciente una anemia manifiesta e incluso un shock hemorrágico. La intensidad de la hemorragia se mide con los siguientes parámetros: hemoglobina y hematocrito.
2. Infección
Es la complicación más peligrosa de aborto en el primer trimestre de embarazo. Puede presentarse en cualquier modalidad de aborto, pero es poco probable en el aborto espontáneo, siendo muy frecuente en el aborto provocado, sobre todo si lo practican personas poco cualificadas. La infección se produce por la llegada de agentes infectivos a la cavidad uterina, proliferando gracias a la existencia de restos en dicha cavidad.
Los agentes que los producen son:
Microorganismos aerobios y anaerobios, Estreptococos, Estafilococos, Escherichia coli, Algunas especies de Bacteroides, Proteus vulgaris, Gonococo, Clostridium (rara vez).
Lo normal es que la infección quede confinada al útero como endometritis, pero pueden producirse otras formas clínicas de infección, como anexitis, peritonitis local o generalizada o parametritis cuando la enfermedad progresa.
Clínica: escalofríos y fiebre más o menos intensa en relación con la forma clínica. Sueles haber expulsión de exudado purulento maloliente a través de los genitales
Exploración física: palpación del útero y se sus anejos es dolorosa. En los cuadros de pelviperitonitis, aparece un cuadro manifiesto de íleo paralítico, con distensión abdominal, meteorismo, náuseas y vómitos. Los análisis de sangre ponen de manifiesto leucocitosis intensa.
3. Shock séptico o shock endotóxico
Es la más grave de las complicaciones infecciosas del aborto, sobre todo del provocado. Se presenta como liberación de endotoxinas por agentes bacterianos muy diversos, en general Gram negativos, como Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. Todas las endotoxinas producen el mismo cuadro y parece que se agrava por la situación de embarazo. Es poco frecuente hoy en día, pero en los casos con sepsis y shock, el 50% de las pacientes fallece.
Cuadro clínico: shock de aparición brusca.
- Fase inicial: fiebre alta, piel caliente, taquicardia moderada, diuresis normal
- Segunda fase: hipotensión (no se resuelve con la administración de líquidos), palidez, piel fría, hipotermia, desorientación.
- Fase terminal o irreversible: hipotensión central, shock, acidosis metabólica, anuria, muerte.
Mecanismo del shock: no se conoce completamente. Sus causas hay que buscarlas en la acción hipotensora de las endotoxinas y en el fracaso del retorno venoso al corazón.
Características del shock: perfusión inadecuada (que conduce a hipoxia y ésta a acidosis) e hipotensión. Además, hay alteraciones plaquetarias asociada con coagulación intravascular diseminada (CID) y depósito de fibrina en los vasos pequeños y activación de los sistemas fibrinolíticos.
Todo esto lleva a la disminución de la irrigación periférica y de la irrigación tisular.
Conducta a seguir
1º) Valorar el riesgo de shock tóxico
Bajo riesgo: tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa (iv) hasta la regresión del cuadro febril.
Grave riesgo: cuando la enfermedad progresa, se da también el mismo tratamiento anterior, para después evacuar el útero siempre y cuando no haya riesgo de perforación uterina ni afectación peritoneal. La perforación uterina ha de hacerse bajo control laparoscópico para evitar la perforación uterina
Cuando a pesar de todo esto no cede, nos planteamos hacer una histerectomía para evitar el foco infeccioso. Es una decisión difícil, ya que suelen ser mujeres jóvenes.
2º) Puntos esenciales del tratamiento
- Repleción del lecho vascular mediante sangre y líquidos con control de la presión venosa central
- Corrección de la acidosis metabólica
- Glucocorticoides en grandes dosis (dexamentasona, 6 mg./Kg./día)
- Fármacos vasoactivos como la dopamina o la isoprenalina. Están indicados cuando la presión venosa central asciende sin ascender la presión arterial
- Eliminación del foco séptico (legrado o histerectomía)
4. Insuficiencia renal aguda
Puede ser consecuencia de la infección o de sustancias empleadas para provocar el aborto.
Clínica: el marcador de la evolución va a ser la diuresis. Si tras un aborto febril con sospecha de maniobras abortivas aparece un cuadro de oligoanuria, hay que pensar en una insuficiencia renal aguda (IRA). Esto sucede en las formas graves de shock endotóxico, pero no en las leves. El fracaso renal agudo suele ser consecuencia de necrosis tubular, y la recuperación depende del número de túbulos afectado y que sean capaces de regenerarse.
Tratamiento: control del estado general, con adecuado balance de líquidos, siendo necesaria la diálisis peritoneal o, mejor, la hemodiálisis. En caso de necrosis cortical se someterá la paciente a hemodiálisis hasta el trasplante renal.
5. Traumatismos
La lesión más frecuente en la actualidad en la ejecución del aborto es la perforación uterina. Puede producirse en cualquier momento de la realización del legrado: al introducir el histerómetro, al proceder a la dilatación del cuello uterino, o al hacer el legrado de las paredes uterinas.
Tratamiento: cuando la perforación es simple, se administran ergóticos y antibióticos y se vigila a la paciente en la 48 horas siguientes para comprobar que no hay hemorragia peritoneal ni peritonitis.
Otros traumatismos
- lesiones del cuello uterino (poco frecuente)
- lesiones de órganos vecinos por perforación (poco frecuente)
- Síndrome de Asherman, que consiste en sinequias uterinas como consecuencia del legrado, sobre todo en mujeres que han sido sometidas a varios raspados uterinos. Se trata de una coalescencia de las paredes de la cavidad uterina como consecuencia de la denudación de la mucosa endouterina. Cuando las sinequias han sido importantes, se producirá ulteriormente amenorrea.