Mola vesicular. Concepto de enfermedad trofoblástica. Corioepitelioma.

Está constituida por un espectro de procesos patológicos, derivados de las células trofoblásticas de la placenta humana, y varía desde una enfermedad benigna como la mola vesicular hasta auténticos tumores invasores. La agrupación se basa en las características histológicas que las proporciona su origen trofoblástico y en las características y en las características biológicas de sus tejidos, ya que segregan beta-hCG, que es un marcador tumoral que permite una identificación temprana e incluso su tratamiento.

Son tres:

·         Mola vesicular: degeneración del trofoblasto derivado de alteraciones fundamentalmente genéticas surgidas en la fecundación suele localizarse sólo en el útero y ser benigna. Sin embargo, a veces invaden el miometrio y metastatizan: mola invasora.

·         Tumores trofoblásticos: a partir de restos molares no eliminados, o incluso derivados de embarazos normales o ectópicos o incluso en placentas normales. La aparición de un tumor trofoblástico tras una mola vesicular es mil veces mayor que después de un embarazo.

·         Tumor trofoblástico del lecho o del sitio de implantación placentario, caracterizado por una marcada infiltración de células mononucleares gigantes.

1. MOLA VESICULAR

La incidencia se expresa en relación con el número total de embarazos, de tal forma que existe una proporción 20 veces mayor en los países asiáticos (1:85 en Indonesia; 1: 1.700 en EEUU; 1: 680 en “La Paz”). Esto se explica por factores genéticos, socioeconómicos, culturales y ambientales (p.ej. déficit de caroteno durante el embarazo en la alimentación), pero no parece tener relación con la raza. Parece que existe un riesgo elevado en mujeres menores de 20 años, pero aún mayor en mujeres de más de 40 años. La incidencia de repetición de una mola es baja, entre 0,5-2%.

Con respecto a la etiología, se admite que deriva de una alteración genética producida en el momento de la fecundación. Se distinguen dos tipos de mola:

Mola vesicular completa: el óvulo pierde los cromosomas maternos por un mecanismo desconocido, de tal manera que sólo tiene los paternos. 90%: 46XX (el espermatozoide haploide 23X fecunda el óvulo y duplica los cromosomas). El 10% restantes son 46XY (en este caso es una mola completa heterocigótica que resulta de la fecundación por dos espermatozoides).

Mola vesicular parcial: generalmente con un cariotipo triploide donde el óvulo normal 23X, es fecundado por dos espermatozoides, resultando un cariotipo de 69 cromosomas (en 2/3 de los casos). En el 1/3 restante se trata de un cariotipo diploide 46 XX ó 46 XY. Puede ser difícil diferenciar la mola parcial de un embarazo gemelar en que uno de los huevos sea en realidad una mola completa.

Realizando estudios en ratones se ha visto que la implantación de dos pronúcleos femeninos en un óvulo vacío origina un embrión que se desarrolla, pero cuyo trofoblasto lo hace escasamente, lo que perjudica el desarrollo final. Si se hace con pronúcleos masculinos, se observa una muerte precoz del embrión con un desarrollo exagerado del trofoblasto. Por tanto, se puede concluir diciendo que el genoma femenino es necesario para el desarrollo del embrión, y el masculino lo es para el desarrollo del trofoblasto.

Anatomía Patológica de la mola vesicular.

En cuanto a la anatomía patológica, la mola se caracteriza por dos aspectos: degeneración hidrópica de las vellosidades con formación central de vesículas e hiperplasia del trofoblasto. Sin embargo, hay características histológicas que definen e individualizan a cada tipo de mola:

1) mola completa:

- Macroscópicamente: conglomerado ovoideo y de consistencia blanda, recubierto de sangre con coágulos. Presenta vesículas de distinto tamaño (1-30mm.) unidas entre sí por finos pedículos, a modo de racimo de uvas, y que contiene un líquido claro, incoloro, cristalino y albuminoideo (procede de la sangre materna y recuerda al líquido intersticial, aunque además presenta las hormonas producidas en el trofoblasto. Es decir: hCG, LH, prolactina (PRL) y testosterona). También hay sustancias anticoagulantes. Se cree que el embrión inicia su desarrollo pero muere muy pronto. No hay vestigios del feto ni de sus membranas ni vasos. Sobre todo en este tipo de mola pueden aparecer en los ovarios grandes quistes luteínicos, frecuentemente bilaterales y multiloculares, de contenido líquido o serohemorrágico (son funcionales y secretan estradiol y progesterona). Pueden estar presentes en el embarazo molar o aparecen rápidamente tras el aborto molar. Suelen regresar espontáneamente tras 2-3 meses de la evacuación.

 - Microscópicamente: degeneración hidrópica universal de las vellosidades con formación de vesículas que acumulan líquido en su interior. El estroma de las vellosidades es rechazado hacia la periferia, el eje conjuntivo pierde las células y desaparecen los vasos. La hiperplasia del trofoblasto afecta al cito y al sincitiotrofoblasto, y su grado ha sido considerado pronóstico.

2) mola parcial:

 - Macroscópicamente: la afectación es parcial y quedan algunos grupos de vellosidades normales. El aspecto es muy variable y el tejido no suele ser tan abundante como en la completa, y puede pasar desapercibida entre los abortos espontáneos o tener aspecto vesicular. El embrión vive más tiempo, muerte entre 8-95%. Algunos sobreviven al 2º trimestre, pero rara vez llegan a término (sólo es posible si son mosaicos 69/46).

 - Microscópicamente: degeneración hidrópica parcial de algunas vellosidades. La hiperplasia trofoblástica también es focal y sólo afecta al sincitiotrofoblasto. En los capilares de las vellosidades se pueden encontrar glóbulos rojos fetales. Como se encuentra en los límites entre lo normal y lo patológico, se recomienda estudiar todos los abortos.

Clínica de la mola vesicular.

Existe una semejanza clínica entre ambos tipos de mola, aunque en general estas manifestaciones se describen como una exageración de los síntomas del embarazo:

1) mola completa.

·         Amenorrea.

·         Metrorragia (97%): puede ser precoz (primer mes) o tardío (4º mes). Suele ser persistente y remitir caprichosamente hasta la expulsión de la mola. Se produce por la ruptura de los vasos maternos al separarse las vesículas. Puede ser variable y llevar a una anemia aguda o crónica.

·         Hiperemesis (27%).

·         Preeclampsia (25%): caracterizado por hipertensión arterial (HTA) y albuminuria importantes con convulsiones en raras ocasiones. Suele aparecer asociado a niveles altos de hCG y a un gran tamaño uterino.

·         Hipertiroidismo (7%) con taquicardia, sudoración, temblores y nivele de T4 y T3 aumentados.

·         Insuficiencia respiratoria aguda (2%): Por embolia pulmonar de células trofoblásticas o por los cambios cardiopulmonares debidos a la preeclampsia, hipertiroidismo,....

·         Hidrorrea, por oxidación y tumefacción de los coágulos.

·         Útero mayor que la amenorrea (50%), por las vesículas y la sangre. El útero es irregular, simétrico y puede ser un acordeón (crece, decrece,...). No hay peloteo fetal y puede aparecer un soplo uterino intenso que sustituye al latido fetal.

·         Quistes luteínicos palpables (50%).