Placenta previa. Desprendimiento de placenta.

1. PLACENTA PREVIA

Concepto

La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte baja del útero (lejos de su lugar habitual en el fondo uterino). Puede o no cubrir el orificio interno cervical. La consecuencia más importante es que produce un síndrome hemorrágico en el tercer trimestre o en el parto como consecuencia del despegamiento de la placenta.

Epidemiología de la placenta previa.

Afección relativamente frecuente. (0.4-0.5%) una por cada 200-250 partos. Nos referimos a los casos que han resultado sintomáticos, si consideramos aquellos diagnosticados tras el parto sin hemorragias la frecuencia es mayor. El riesgo de placenta previa se ha relacionado con distintos factores como la paridad (más frecuente en multíparas) y la edad (se piensa que la edad avanzada aumenta el riesgo de placenta previa).

Variedades anatómicas de placenta previa.

Definidas por la situación de la placenta en el segmento inferior y sus relaciones con el orificio cervical interno al final del embarazo.

-Placenta previa central: cubre por completo el orificio cervical interno. Aproximadamente 1/3 de los casos.

-Placenta previa marginal: uno de los bordes alcanza el orificio cervical interno.

-Placenta previa lateral: no llega al orificio cervical interno.

Durante el parto, como consecuencia de la dilatación y borramiento del cuello las relaciones descritas pueden modificarse. Se valoran cuando se ha producido una dilatación de al menos 5 centímetros.

-Placenta previa oclusiva: puede ser total, o parcial cuando el cuello está en parte cubierto por la placenta y en parte por la membrana.

-Placenta previa marginal.

Anatomía Patológica

Suele ser de forma irregular, espesor reducido y tamaño grande (mecanismo compensatorio que disminuye la posibilidad de penetrar en profundidad en el fondo uterino y por eso es de mayor superficie). Las zonas más bajas muestran con frecuencia cotiledones atrofiados, degeneración de vellosidades, focos hemorrágicos e injertos. A este nivel las membranas también suelen estar alteradas y por tanto son más espesas y rugosas. La inserción del cordón suele ser marginal y a veces velamentosa. La zona uterina donde se inserta la plkacenta tiene una vascularización abundante y aparece edematosa lo que contribuye a disminuir la contractilidad.

Etiopatogenia de la placenta previa.

Es consecuencia de anomalías en la nidación, puede ser consecuencia de:

- Factores ovulares:

Desplazamientos importantes del huevo en el interior del útero, secundarios a movimientos exagerados de la mujer (Teoría de Pinard-poca consistencia).

Retraso en la adquisición de la capacidad de implantación como consecuencia de factores intrínsecos.

Hipermotilidad tubárica, se acelera el transporte del cigoto hacia la cavidad uterina.

Fecundación tardía a nivel del útero en vez de en la trompa.

- Factores endometriales.

Son los más importantes; se trata de alteraciones en el lugar donde debería implantarse el cigoto.

Alteraciones del endometrio funcionales: Transformación irregular del endometrio en la segunda mitad del ciclo.

Alteraciones del endometrio orgánicas: legrados anteriores, multiparidad, miomas, cesáreas anteriores, etc,...

Fisiopatología de la hemorragia

La hemorragia es el signo fundamental que domina el cuadro clínico de la placenta previa. Para explicar su mecanismo existen distintas teorías:

Mecanismo de Jacquemier: Se produce crecimiento armónico de la placenta y del útero hasta la semana 26, 28. Después el segmento inferior crece más deprisa y favorece el despegamiento lo que origina la hemorragia en el embarazo.

Mecanismo de Schroeder: Las contracciones uterinas en el parto traccionan del segmento inferior hacia arriba y empujan al feto hacia abajo despegando la placenta.

Mecanismo de Pinard: Explica las hemorragias gestacionales y del parto. El estiramiento de las membranas de la zona de menor radio (orificio interno cervical) como consecuencia de las contracciones tira de la placenta y la desprenden.

Mecanismo de Bartholomew: Explica la hemorragia en los casos de placenta previa central. La zona placentaria que reviste el orificio interno es un área isquémica ya que no recibe vasos deciduales. A este nivel disminuye la presión sanguínea, por lo que la sangre tiende a dirigirse hacia esta zona y escapa por la cara materna.

En el alumbramiento también puede haber una hemorragia importante producida por un doble mecanismo:

-desprendimiento parcial antes de la expulsión en los casos de placenta oclusiva.

-atonía uterina en la zona de inserción después de expulsada la placenta y vascularización anómala.

Manifestaciones clínicas de la placenta previa en el embarazo

- Síntomas: Principalmente la hemorragia. Toda hemorragia vaginal acontecida en el tercer trimestre debe hacer pensar en una placenta previa. Las hemorragias suelen ser espontáneas, no acompañadas de dolor, de sangre roja y se presentan de forma intermitente, con intervalos variables entre las mismas. Progresivamente se van haciendo más frecuentes y más graves. La primera hemorragia suele aparecer en forma inesperada generalmente nocturna, cesando en menos de media hora. Las hemorragias ulteriores son más graves y más precoces.

- Signos: La consecuencia fundamental es la anemia materna que depende de la cuantía de la hemorragia (la sangre es de origen materna ya que procede de espacios intervellosos).

- Exploración:

Exploración general para valorar la existencia de signos de anemia.

Exploración obstétrica: valorar el tamaño del útero (adecuado para la edad gestacional), es blando e indoloro. A menudo la estética fetal está alterada (transverso, oblicuo, nalgas). No debe efectuarse tacto vaginal cuando haya existido hemorragia en embarazo avanzado por el riesgo de infección y de despegamiento y aumentar así la hemorragia.

Auscultación fetal normal.

Exploración ecográfica: es una técnica fundamental en el diagnóstico de la placenta previa. Permite determinar la localización placentaria y la variedad de la placenta previa. En general, la placenta puede identificarse a partir de la 9ª semana. No obstante, a lo largo de la gestación por crecimiento uterino se produce un cambio en sus relaciones con el útero ("emigración placentaria", imagen de desplazamiento). Así el diagnóstico de certeza de límites placentarios solo puede establecerse hacia la semana 34. Siempre será necesario hacer una adecuada identificación del orificio cervical interno (más fácil con sonda transvaginal). Añadiendo al estudio Doppler color se observa la vascularización y las zonas que sangran.

Evolución en el embarazo en casos de placenta previa.

El embarazo puede llegar a término, la mayoría de los casos con fetos pequeños. En muchas ocasiones se interrumpe artificialmente por indicación materna o por parto prematuro. La rotura prematura de la membrana es una complicación frecuente siempre que la placenta previa no sea central, es favorecida porque no hay una presentación fija.

Diagnóstico diferencial de la placenta previa en el embarazo

Principalmente con desprendimiento prematuro de la placenta. También debe descartarse lesiones hemorrágicas de la vagina o del cérvix, y rotura uterina (complicación excepcional que se asocia con rápido deterioro materno y fetal):

Clínica en el parto

Durante el parto aumentan las hemorragias. Cuando la placenta previa es oclusiva hay hemorragia permanente, si es no oclusiva puede disminuir al romperse la bolsa y desaparecer durante el parto. En general la hemorragia aumenta con las contracciones porque con cada una de ellas aumenta el grado de despegamiento. Cuando el parto evoluciona por vía vaginal hay reaparición de hemorragias en el alumbramiento. Está contraindicado el tacto vaginal por riesgo de infección. Puede resultar imprescindible para la evaluación del cuello uterino, siempre es mejor recurrir a exploración con valvas (en quirófano por si se desencadena hemorragia grave que haga necesaria intervenir de urgencia).

Evolución en el parto con placenta previa

Si la placenta es oclusiva total el parto por vía vaginal es imposible, y se hará cesárea.

En casos de placenta previa oclusiva parcial a veces es posible pero hay más riesgo.

En la placenta previa lateral o marginal el parto es factible.

En general son partos rápidos por el edema del cuello que acelera la dilatación, la placenta posterior dificulta el encajamiento.

Diagnóstico diferencial de la placenta previa en el parto

Debe diferenciarse de:

- Desprendimiento prematuro de placenta (ver en el apartado 2 de este tema).

- Rotura del útero: cursa con grave afectación, dolor, sufrimiento fetal grave.

- Hemorragia Intraparto Idiopática: de escasa importancia y parto normal.

Pronóstico

- Materno: Se considera grave, aunque la mortalidad ha disminuido mucho. Depende de la gravedad del cuadro clínico, de la intensidad de las hemorragias producidas en el embarazo, parto o alumbramiento. Las hemorragias producen una anemia aguda que aumenta el riesgo de infecciones.

- Fetal: También corre muchos riesgos. En muchos casos el feto sufre un retraso del crecimiento intrauterino por afectarse el funcionamiento de la placenta, además hay prematuridad. Aunque la sangre suele ser materna, a veces también hay pérdidas fetales y provocan anemia fetal. El despegamiento de la placenta y su compresión junto con la posibilidad de prolapso del cordón aumenta el riesgo de anoxia (sufrimiento fetal). También hay posibilidades de traumatismos.

Se habla de placenta compleja de Stallworthy en los casos de placenta posterior, en los que se dificulta el encajamiento y sufre mayor compresión.

Tratamiento.

- Conducta en el embarazo: Ante cualquier hemorragia debe guardarse reposo absoluto, si son muy repetidas debe hacerse un ingreso. Debe vigilarse el estado general materno mediante determinación periódica del hematocrito, se puede considerar la administración preventiva de hierro y ácido fólico. Están contraindicados en general los uteroinhibidores ya que favorecen la hipotensión y el shock.

El estado fetal también debe vigilarse. Cuando las hemorragias sean alarmantes debe realizarse una cesárea si la madurez fetal lo permite. Si no se darán corticoides para acelerar la maduración y transfusiones para el mantenimiento materno.

-Conducta en parto:

Si las hemorragias aumentan mucho, y la placenta es oclusiva se realizará cesárea. Cuando no hay hemorragia grave, el estado materno y fetal es bueno, la placenta es marginal o lateral, y la presentación es de vértice se realizará un parto vaginal acelerado con oxitocina. En cuanto la cabeza está encajada se suele recurrir a fórceps o ventosa.

-Conducta en alumbramiento y puerperio:

Después de la expulsión vaginal debe vigilarse cuidadosamente e alumbramiento. Si continúa la hemorragia y no se expulsa la placenta se extrae ésta manualmente. Posteriormente se administrará oxitocina o ergotamina. Se deben vigilar las constantes maternas durante el puerperio en las cesáreas y parto vaginal. En las cesáreas por placenta previa se suele administrar profilaxis de antibióticos en el momento de la inducción anestésica, ya que las infecciones son una complicación frecuente de los partos hemorrágicos.

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (DPP) (ABRUPTIO PLACENTAE)

Concepto

El desprendimiento prematuro de placenta es un accidente agudo de la gestación en el que la placenta se desprende total o parcialmente de su lugar de implantación antes del alumbramiento provocando un síndrome hemorrágico. En la madre produce unas consecuencias de muy distinta gravedad que va desde un coágulo retroplacentario a un cuadro grave de shock. En el feto produce una morbimortalidad elevada.

Es un accidente propio del tercer trimestre, aparece después de la 28º semana; sobre todo en torno a la 36-38 semana. El desprendimiento prematuro de placenta precoz es una causa de aborto. El desprendimiento prematuro de placenta se caracteriza por la separación de su lugar de inserción de una placenta normalmente inserta, en general provoca el parto.

Anatomía patológica

Existen distintas variedades de desprendimiento prematuro de placenta. En general suele ser parcial y puede ser lateral si se despega de un borde, o central cuando se mantienen todos los bordes adheridos a la pared uterina. La extensión es variable. El desprendimiento total es muy raro e implica la muerte fetal. En este caso puede quedar retenida en el útero, o prolapsarse en el conducto genital por delante de la presentación (prolapso de placenta).

Al explorar la placenta se observa una excavación recubierta de coágulo en el punto del desprendimiento. El hematoma asienta en la cara materna (decidua). En la cara fetal las lesiones son consecuencia de compresión, las vellosidades están apretujadas y compactas. Además se pueden identificar otras lesiones causantes o consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta: inflamatorias, infartos, hialinización, etc. Puede haber lesiones parietales (miometriales) como equimosis subserosa, fisuras uterinas (útero de Couvelaire). La equimosis puede extenderse a toda la región genital.

Epidemiología

El desprendimiento prematuro de placenta es más frecuente en multíparas y en mujeres de edad avanzada (ambos factores pueden relacionarse, no obstante hoy en día es más frecuente la mujer primigesta con edad avanzada). Es posible que existan además factores raciales, aunque también podrían relacionarse con condiciones socioeconómicas. En general, se estima que se producen síntomas expresivos en 1/500 partos, considerando el total de desprendimiento prematuro de placenta en 1/100 partos.

Etiopatogenia del desprendimiento prematuro de placenta

Son muchos los factores que se han propuesto como capaces de desencadenar un desprendimiento prematuro de placenta. Actualmente la etiopatogenia de la enfermedad sigue siendo oscura.

Etiología del desprendimiento prematuro de placenta

Traumatismos: explica el 55% de los casos, por caídas, golpes, agresiones, accidentes de tráfico que afecten a la zona abdominal.

Nutrición y hábitos: Se ha propuesto el déficit de ácido fólico, podría ser importante para la creación de una unión sólida entre la decidua y vellosidades coriales.

Factores iatrogénicos: amniocentesis (atravesar la placenta con agujas), versión externa (intervención poco utilizada).

Alteraciones uterinas: anormalidad en la inserción por miomas, útero malformado, cuerno uterino...

Causas funiculares: cordón corto que tira de la la placenta y la despega.

Descompresión abdominal brusca: rotura de la membrana en caso de hidramnios.

Factores vasculares endógenos: consecuencia de esclerosis de vasos pelvianos. Se puede considerar un factor predisponente.

Síndrome Hipotensivo supino: consecuencia de la compresión por parte del útero de la vena cava inferior, aumenta la presión sanguínea en los espacios intervellosos favoreciendo el despegamiento.

Enfermedad hipertensiva: El desprendimiento prematuro de placenta es frecuente en la hipertensión arterial (HTA) y la preeclampsia.

Hiperdinamias: en especial la hipertonía puede desencadenar un desprendimiento prematuro de placenta, la sangre drena con dificultad a las venas uterinas, y puede producirse rotura vascular en forma de hematoma.

Patogenia

Con independencia de factores etiológicos, la rotura de vasos del lecho placentario con aflujo de sangre del espacio vellositario puede producirse por distintos mecanismos.

Manifestaciones clínicas

Síntomas

El signo central es la hemorragia uterina de muy diversa importancia, a veces ni siquiera sale sangre y se encuentra un hematoma en el alumbramiento (hemorragia interna), o puede fluir al exterior (hemorragia externa). El dolor es un síntoma de gran importancia, suele tener una presentación aguda y precoz en formas más graves localizado en el hipogastrio, de carácter continuo. Aumenta con contacto y puede irradiarse a muslos y región lumbar, es intenso.

En las formas graves aparece Shock y anemia aguda.

Exploración

Se puede observar aumento del tamaño uterino por acúmulo de sangre. En casos graves el útero tiene una consistencia dura y leñosa por su hipertonía (útero de madera). La palpación es muy dolorosa. La auscultación fetal puede realizarse en casos leves o iniciales (donde el feto está vivo todavía). El tacto vaginal es útil para valorar la marcha del parto pero no debe realizarse en caso de hemorragia porque aumenta el riesgo de infección.

Formas Clínicas de desprendimiento prematuro de placenta

a) Formas asintomáticas: Hallazgo en el alumbramiento de un coágulo organizado en la cara materna de la placenta. Durante el parto hay hipertensión arterial (HTA), hipertonía.

b) Formas leves: Hemorragia leve, sin afectación del estado materno, ligero dolor, ligera hipertonía. El feto corre peligro de sufrimiento fetal.

c) Formas moderadas: Hemorragias, afectación materna, dolor intenso, hipertensión arterial (HTA), sufrimiento fetal, anemia e hipertonía uterina.

d) Formas graves: Es la forma clínica de la auténtica aplopejía uteroplacentaria llamado síndrome de Couvelaire. Aparición brusca, dolor tipo lancinante, útero de madera, hemorragia grande y shock, este shock puede ser hipovolémico o consecuencia del trauma del desprendimiento.

Diagnóstico

Las formas graves de desprendimiento de placenta no ofrecen dificultades. La asociación de hemorragia, dolor abdominal, hipertonía uterina y shock constituyen un cuadro inconfundible. También hay sufrimiento fetal. La ecografía y Doppler color pueden ayudar a su diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

Se ha de hacer especialmente con placenta previa, además de todas aquellas circunstancias que cursan con hemorragia durante el parto. El siguiente esquema permite diferenciar una placenta previa (PP) de un desprendimiento prematuro de placenta (DPP).

Comienzo:

PP (placenta previa): Insidioso

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Brusco

Hemorragia:

PP (placenta previa): Roja, intermitente, progresivamente más abundante

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Oscura, coágulos

Estado General

PP (placenta previa): En correlación con la cuantía de hemorragia

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Más grave de lo que indica la hemorragia

Síntomas

PP (placenta previa): No hay dolor

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Dolor de intensidad leve

Exploración

PP (placenta previa): Útero blando, presentación alta. Frecuente presentación anómala

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Útero duro, presentación fija en la pelvis

Feto

PP (placenta previa): Buen estado

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Rápido sufrimiento

Parto

PP (placenta previa): Contracciones normales, con ellas aumenta la hemorragia

DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Hipertonía, disminución de la hemorragia

Evolución del parto en el desprendimiento de placenta

Una vez comienza la hemorragia, el parto es inmediato, lento, difícil por la hipertonía y rigidez del cérvix. Tras el parto puede haber atonía. Si la paciente sufre apoplejía útero-placentaria la hemorragia continúa y altera la función del miometría. Las infecciones son frecuentes y el puerperio febril.

Complicaciones

En general de aparición tardía apareciendo tras el parto. Son más probables cuanto más tiempo transcurre desde que se inició el cuadro y se expulsó la placenta.

Hay dos tipos principales:

a) Falta de coagulabilidad materna

Es consecuencia del paso de tromboplastina placentaria a la circulación materna. Produce un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID) con formación de depósitos de fibrina intravascular y coagulopatía de consumo. En el desprendimiento prematuro de placenta se dan dos circunstancias esenciales para que la tromboplastina alcance la circulación materna:

- lesiones vasculares: puerta de entrada como consecuencia del crecimiento del coágulo retroplacentario.

- aumento de la presión intrauterina (secundario a hipertonía) supera la presión venosa materna e impulsa sustancias.

La consecuencia es una hemorragia uterina, continua, fluida, sin formación de coágulos dando lugar al síndrome hemorrágico grave. En general se observa después del alumbramiento la hemorragia, más tarde las alteraciones de la coagulación se manifiestan a todos los niveles: petequias, hematomas periféricos, epistaxis, gingivorragias, hemorragias viscerales (hematuria, hematemesis). Si no se corrige puede producirse la muerte de la paciente por la anemia y el shock y por las lesiones viscerales.

b) Complicaciones renales

En forma de insuficiencia renal aguda, es una complicación grave y relativamente frecuente. La consecuencia es anuria. Existen dos tipos de lesiones responsables de Insuficiencia renal aguda:

- Necrosis cortical bilateral: lesión muy grave e irreversible. La solución es el trasplante renal. Producido por espasmo de arterias renales, y trombosis (coagulación intravascular diseminada (CID)).

- Lesión tubular: consecuencia de anoxia secundaria al shock. Pronóstico mucho mejor, con posibilidad de recuperación completa.

Pronóstico en el desprendimiento prematuro de placenta

a) Materno

La muerte por desprendimiento prematuro de placenta ha disminuido considerablemente por un mejor conocimiento del síndrome y por la eficacia de los tratamientos. Sin embargo sigue siendo una de las principales causas de muerte materna. Pronóstico grave condicionado por la gravedad del cuadro (shock y anemia), la posibilidad de patología previa (causa del desprendimiento prematuro de placenta) y por las complicaciones.

b) Fetal

Muerte muy elevada a consecuencia de la anoxia provocada por desprendimiento. Las condiciones maternas también influyen en el sufrimiento fetal: anemia, shock, hipertensión arterial (HTA), hipertonía. La intervención -extracción del feto- puede salvar su vida. El pronóstico depende del grado de desprendimiento, el feto sufre una acidosis grave.

Conducta obstétrica

Cuando se ha establecido el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, la conducta va a depender principalmente del estado fetal:

a) Feto Vivo: Se hará cesárea.

b) Feto Muerto: Suelen ser casos más graves, en general se prefiere que el parto sea por vía vaginal por varias causas:

- Si existe hipertonía importante (útero de Couvelaire) se dificulta la sutura y a veces se hace necesario la histerectomía.

- Ante una coagulación intravascular diseminada (CID) y trastornos de la coagulación hay más superficies sangrantes.

Es muy importante conducir el parto cuidadosamente. Se han de romper las membranas para disminuir la presión intrauterina y reducir el riesgo de paso de tromboplastina al torrente materno. La administración de sedantes y oxitócicos puede mejorar la contractilidad a pesar de que exista hipertonía. Contraindicados los beta-adrenérgicos. Si el parto no avanza o empeora el estado materno está indicado el realizar cesárea.

Es imprescindible atender el estado materno:

- Reposición de volemia, valoración de la presión venosa central (PVC).

- Transfusiones y corticoides si necesario.

- Control de la función renal mediante una sonda. Si hay insuficiencia renal aguda, diálisis.

- Control de la coagulación en el parto y después del alumbramiento. (TP, TTPA, plaquetas, fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno y fibrina).

- Tratamiento de trastornos de la coagulación si existen: Administrar plasma reciente o crioprecipitado. Si los productos de degradación del fibrinógeno están elevados puede tratarse con ácido aminocaproico o con Trasilol.