Evolución en el embarazo en casos de placenta previa.

El embarazo puede llegar a término, la mayoría de los casos con fetos pequeños. En muchas ocasiones se interrumpe artificialmente por indicación materna o por parto prematuro. La rotura prematura de la membrana es una complicación frecuente siempre que la placenta previa no sea central, es favorecida porque no hay una presentación fija.

Diagnóstico diferencial de la placenta previa en el embarazo

Principalmente con desprendimiento prematuro de la placenta. También debe descartarse lesiones hemorrágicas de la vagina o del cérvix, y rotura uterina (complicación excepcional que se asocia con rápido deterioro materno y fetal):

Clínica en el parto

Durante el parto aumentan las hemorragias. Cuando la placenta previa es oclusiva hay hemorragia permanente, si es no oclusiva puede disminuir al romperse la bolsa y desaparecer durante el parto. En general la hemorragia aumenta con las contracciones porque con cada una de ellas aumenta el grado de despegamiento. Cuando el parto evoluciona por vía vaginal hay reaparición de hemorragias en el alumbramiento. Está contraindicado el tacto vaginal por riesgo de infección. Puede resultar imprescindible para la evaluación del cuello uterino, siempre es mejor recurrir a exploración con valvas (en quirófano por si se desencadena hemorragia grave que haga necesaria intervenir de urgencia).

Evolución en el parto con placenta previa

Si la placenta es oclusiva total el parto por vía vaginal es imposible, y se hará cesárea.

En casos de placenta previa oclusiva parcial a veces es posible pero hay más riesgo.

En la placenta previa lateral o marginal el parto es factible.

En general son partos rápidos por el edema del cuello que acelera la dilatación, la placenta posterior dificulta el encajamiento.

Diagnóstico diferencial de la placenta previa en el parto

Debe diferenciarse de:

- Desprendimiento prematuro de placenta (ver en el apartado 2 de este tema).

- Rotura del útero: cursa con grave afectación, dolor, sufrimiento fetal grave.

- Hemorragia Intraparto Idiopática: de escasa importancia y parto normal.

Pronóstico

- Materno: Se considera grave, aunque la mortalidad ha disminuido mucho. Depende de la gravedad del cuadro clínico, de la intensidad de las hemorragias producidas en el embarazo, parto o alumbramiento. Las hemorragias producen una anemia aguda que aumenta el riesgo de infecciones.

- Fetal: También corre muchos riesgos. En muchos casos el feto sufre un retraso del crecimiento intrauterino por afectarse el funcionamiento de la placenta, además hay prematuridad. Aunque la sangre suele ser materna, a veces también hay pérdidas fetales y provocan anemia fetal. El despegamiento de la placenta y su compresión junto con la posibilidad de prolapso del cordón aumenta el riesgo de anoxia (sufrimiento fetal). También hay posibilidades de traumatismos.

Se habla de placenta compleja de Stallworthy en los casos de placenta posterior, en los que se dificulta el encajamiento y sufre mayor compresión.

Tratamiento.

- Conducta en el embarazo: Ante cualquier hemorragia debe guardarse reposo absoluto, si son muy repetidas debe hacerse un ingreso. Debe vigilarse el estado general materno mediante determinación periódica del hematocrito, se puede considerar la administración preventiva de hierro y ácido fólico. Están contraindicados en general los uteroinhibidores ya que favorecen la hipotensión y el shock.

El estado fetal también debe vigilarse. Cuando las hemorragias sean alarmantes debe realizarse una cesárea si la madurez fetal lo permite. Si no se darán corticoides para acelerar la maduración y transfusiones para el mantenimiento materno.

-Conducta en parto:

Si las hemorragias aumentan mucho, y la placenta es oclusiva se realizará cesárea. Cuando no hay hemorragia grave, el estado materno y fetal es bueno, la placenta es marginal o lateral, y la presentación es de vértice se realizará un parto vaginal acelerado con oxitocina. En cuanto la cabeza está encajada se suele recurrir a fórceps o ventosa.

-Conducta en alumbramiento y puerperio:

Después de la expulsión vaginal debe vigilarse cuidadosamente e alumbramiento. Si continúa la hemorragia y no se expulsa la placenta se extrae ésta manualmente. Posteriormente se administrará oxitocina o ergotamina. Se deben vigilar las constantes maternas durante el puerperio en las cesáreas y parto vaginal. En las cesáreas por placenta previa se suele administrar profilaxis de antibióticos en el momento de la inducción anestésica, ya que las infecciones son una complicación frecuente de los partos hemorrágicos.

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (DPP) (ABRUPTIO PLACENTAE)

Concepto

El desprendimiento prematuro de placenta es un accidente agudo de la gestación en el que la placenta se desprende total o parcialmente de su lugar de implantación antes del alumbramiento provocando un síndrome hemorrágico. En la madre produce unas consecuencias de muy distinta gravedad que va desde un coágulo retroplacentario a un cuadro grave de shock. En el feto produce una morbimortalidad elevada.

Es un accidente propio del tercer trimestre, aparece después de la 28º semana; sobre todo en torno a la 36-38 semana. El desprendimiento prematuro de placenta precoz es una causa de aborto. El desprendimiento prematuro de placenta se caracteriza por la separación de su lugar de inserción de una placenta normalmente inserta, en general provoca el parto.

Anatomía patológica

Existen distintas variedades de desprendimiento prematuro de placenta. En general suele ser parcial y puede ser lateral si se despega de un borde, o central cuando se mantienen todos los bordes adheridos a la pared uterina. La extensión es variable. El desprendimiento total es muy raro e implica la muerte fetal. En este caso puede quedar retenida en el útero, o prolapsarse en el conducto genital por delante de la presentación (prolapso de placenta).

Al explorar la placenta se observa una excavación recubierta de coágulo en el punto del desprendimiento. El hematoma asienta en la cara materna (decidua). En la cara fetal las lesiones son consecuencia de compresión, las vellosidades están apretujadas y compactas. Además se pueden identificar otras lesiones causantes o consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta: inflamatorias, infartos, hialinización, etc. Puede haber lesiones parietales (miometriales) como equimosis subserosa, fisuras uterinas (útero de Couvelaire). La equimosis puede extenderse a toda la región genital.