Caso clínico. Linfoma angiocéntrico localizado en región infraorbitaria derecha. Reporte de un caso.

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán

Especialidad en Medicina Familiar. Especialidad en Salud Pública, Mención Atención Primaria y Medicina Comunitaria.

Los linfomas son neoplasias del tejido linfoide que afectan principalmente a los ganglios linfáticos, aunque en un porcentaje del 25% se localizan extranodalmente, fundamentalmente en tracto gastrointestinal, faringe, tiroides y piel. Las manifestaciones orales suelen presentarse en un 2-5% de los casos, pudiendo afectar tanto a partes blandas como a los maxilares, aunque la localización oral como primera  manifestación de la enfermedad es rara.

Los linfomas se clasifican básicamente según las células que lo componen en linfomas no Hodgkin (LNH) y linfoma o enfermedad de Hodgkin; en estos últimos se detecta la presencia de células de Reed-Stemberg. Diferentes clasificaciones se han ido empleando según las características de las células neoplásicas (Rappaport, Lukes y Collins, Kiel, Working Formulation), pero actualmente y dado el avance con las técnicas inmunohistoquímicas, se han identificado varios tipos de linfomas anteriormente irreconocibles, por lo que hoy en día, según la clasificación de la REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid neoplasms) 4 los tipos de LNH pueden ser de células B y de células T/células natural killer (NK), y, dentro de cada grupo, de células precursoras o de células periféricas.

El linfoma angiocéntrico (LA) está dentro del segundo grupo, en los originados de células T periféricas. Este linfoma, como su nombre indica, se caracteriza por la disposición de las células neoplásicas alrededor de los vasos e invasión de los mismos, originando trombos, destrucción de endotelio y necrosis del tejido. La mayoría de estos linfomas se localizan en el área sinonasa, y cuando se hallaban en paladar se incluían bajo el término “lesiones destructivas mediofaciales”, que a su vez englobaban la granulomatosis de Wegener, el  granuloma letal de la línea media, la reticulosis polimorfa, etc.  El linfoma angiocéntrico parece que tiene una predilección racial, ya que es bastante frecuente en países asiáticos y sudamericanos, mientras que es poco común en Norteamérica o Europa, donde los más frecuentes suelen ser los linfomas de células B en el área del círculo de Waldeyer. Hoy en día parece que hay más evidencias de la posible relación del virus de Epstein-Barr (VEB) en la génesis de este tumor.

Presentación del caso

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 27 años de edad,  natural de la ciudad de Oruro,  Bolivia con residencia actual en la comunidad de Huanuni-Oruro. Concubino. Trabajador de interior mina desde hace 4 años. Cuenta con vivienda propia, en la que habita con su familia, cuenta con todos los servicios básicos sanitarios; habitualmente se alimenta en regular cantidad en número de 3 a 4 veces al día. Hábito tabáquico y enólico ocasional. COMBE (+).

Ingresa al servicio de Hematología del Hospital Materno Infantil de la ciudad de La Paz – Bolivia  por presentar cuadro clínico de cuatro meses de evolución aproximadamente caracterizado por tos productiva, alzas térmicas que alcanzaron los 40 şC, pérdida de peso de aproximadamente unos 6 kg y aumento de volumen de región infraorbitaria derecha motivos por los cuales es internado en al Hospital Obrero de Oruro, donde fue tratado como fiebre tifoidea, además de iniciar tratamiento antituberculoso específico con isoniacida (INH) 225 miligramos + Rifampicina 450 miligramos, Etambutol 800 miligramos y Pirazinamida 1.250 miligramos; por el lapso de 26 días; con este tratamiento instaurado al parecer hubo aparente mejoría del cuadro clínico siendo externado de ese Hospital. A los 3 días posterior a su externación el paciente presentó de nuevo alzas térmicas no cuantificables, además de astenia, adinamia, hiporexia, broncorrea de aspecto purulento, disfonía además de edema facial, edema palpebral bilateral y mayor aumento de volumen de región infraorbitaria derecha motivos por los que es valorado por Hematología por no remisión de signosintomatología, por lo que se le realiza medulograma que reporta síndrome mielodisplásico con médula ósea hipocelular con hiperplasia eritroblástica basofílica; además de contar con un hemograma que reporta leucopenia de 1.900/mm³ con linfocitosis y un ecografía hepatobiliopancreática que reporta líquido libre parietocólica derecha e hilio hepático con presencia de ganglio de 14 milímetros; siendo por esta razón al parecer tratado con pulsos de metilprednisolona, del cual no se conoce dosis ni número de pulsos. Por el mal estado general del paciente y no respuesta al tratamiento terapéutico, es transferido al servicio de emergencias del Hospital Obrero de la ciudad de La Paz, donde fue valorado, decidiéndose su internación para valoración y conducta por especialidad.

Entre los antecedentes de importancia patológica, no refiere ningún antecedente quirúrgico ni de morbilidad en la infancia y juventud. No alergias a medicamentos. Ni antecedente de haber recibido transfusiones sanguíneas.

Es producto de parto domiciliario, aparentemente eutócico, no conoce tiempo de gestación materna ni otros antecedentes asociados. Refiere que su padre y madre se encuentran aparentemente sanos. Esposa aparentemente sana, un hijo aparentemente sano.

Al examen físico se evidencia un paciente en mal estado general y nutricional, febril con facies descompuesta, lenguaje coherente, en decúbito dorsal obligado por alteración en la marcha y bipedestación. Los signos vitales a su ingreso son inestables con FC: 100 latidos por minuto, FR: 24 ciclos  por minuto y una PA de 90/50 mmHg.; Temperatura de 37.7 şC.

Al examen físico segmentario paciente con craneonormocéfalo, edema facial generalizado, aumento de temperatura e infiltración cutánea en región infraorbitaria derecha, no dolorosa a la digitopresión, no palpándose nodulaciones ni masas. Ojos con edemas palpebral bilateral, escleras tenuemente ictéricas, conjuntivas tarsales y bulbares húmedas pálidas. Faringe hiperémica, congestiva con leve desplazamiento del istmo de las fauces y paladar blando, presencia de placas blanquecinas en faringe posterior, además de evidenciarse disfonía. Nariz con pirámide nasal central y fosas nasales permeables, ligera obstrucción ventilatoria. Oídos con pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos (CAES) permeables, con agudeza auditiva bilateral conservada. En cuello no se palpan adenopatías cervicales, no se evidencia congestión venosa. Tórax simétrico con amplexión y amplexación conservadas, se ausculta roncus aislados en regiones infraescapulares. Ruidos cardiacos rítmicos en dos tiempos, se ausculta soplo sistólico en las cuatro áreas cardiacas. Abdomen plano, blando, depresible ligeramente doloroso a la palpación profunda a nivel de hipocondrio derecho, se palpa bazo a 2 cm. por debajo de reborde costal izquierdo. No se palpa hepatomegalia. Región sacrolumbar con presencia de ulcera por presión de segundo grado de unos 4x6 cm aproximadamente. Genitales externos masculinos de características normales, portador de sonda vesical con débito de diuresis colérica. Puntos renoureterales superiores y medios negativos. Puñopercusión negativa. Extremidades con tono y trofismo francamente disminuidos, pulsos periféricos conservados, esbozos de edema en ambos miembros inferiores. Neurológicamente a su ingreso paciente lúcido, orientado en las 3 esferas, respondió a la anamnesis, Kernig, Brudzinsky, Babinsky, Hoffman  negativos, no se observan signos cerebelosos, signos de focalización ni de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Glasgow 15/15.

Los diagnósticos de ingreso son: Síndrome toxicoinfeccioso completo, Síndrome constitucional, síndrome mielodisplásico en estudio, pancitopenia secundaria a proceso infeccioso, síndrome ictérico, anemia clínica de origen a determinar, TB ganglionar a descartar, LLA a DC, TBP a DC.

En su internación el paciente en las primeras tres semanas se mantuvo en malas condiciones generales, febril con temperaturas que llegaron a superar los 38 şC, además de postración definitiva. A los 27 días de internación se agrega al cuadro clínico de inicio paraparesia, clonus bilateral, reflejos oseotendinosos ROT (+++) y evidente presencia de reflejo patológico de Babinski.

Durante su internación el paciente se mantuvo principalmente con las medidas de aislamientos respectivas, además de mantenerse tratamiento con: soluciones parenterales, antiácidos (ranitidina), acido fólico, vitaminas (vitamina k, complejo B), antimicóticos (nistatina, ketoconazol), antibioticoterapia (ciprofloxacina 21 días, cefotaxima 7 días, cloxacilina por 13 días, vancomicina por 14 días, cotrimoxazol 10 días, isoniacida hasta su externación, etambutol hasta su externación,  gentamicina en colirio por 23 días, cloranfenicol en colirio por 5 días), filgastrim por 3 días, bromexina, antivirales (aciclovir por 14 días), corticoides (dexametasona), antidepresivos (fluoxetina).

Se le realizaron diferentes exámenes de gabinete que fueron:

Ecografía de rastreo abdominal (1Ş), al rastreo abdominal no se observa líquido libre en cavidad, Peristaltismo intestinal disminuido. Impresión diagnóstica ¿íleo reflejo?, ¿hepatitis?

Ecografía de rastreo abdominal (2Ş), al rastreo abdominal se evidencia peristaltismo intestinal conservado, se evidencia líquido libre en cavidad además pequeña cantidad de líquido libre en ambos espacios pleurales. Concluye estudio con hepatomegalia moderada, esplenomegalia leve, líquido libre en cavidad, mínimo derrame pleural bilateral, descartar nefropatía parenquimal inicial.

Radiografía de cráneo y senos paranasales: cráneo normal, existe variación de la silla turca, cuyo doble suelo es debida a incidencia de rayo más que lesión ocupante. No calcificaciones anormales.

Radiografía posteroanterior (PA) de tórax: sombras de fibrosis en el lóbulo superior izquierdo e infiltrado, en campo inferior derecho sobre fondo proceso bronquial crónico inespecífico. Posibilidad de proceso específico a investigar clínicamente. Existe patrón micronodular difuso compatible con silicosis pulmonar.

RX. Serie ósea, no se observaron lesiones osteolíticas ni osteoblásticas.

Radiografía simple de abdomen: moderada distensión de asas gruesas y cuadrante superior izquierdo. Se evidencian algunos niveles en ambos hemiabdomen. No se observa gas en topografía de ampula rectal. ¿Posibilidad de íleo reflejo?

Melografía: no se observaron alteraciones en este estudio

TAC de macizo facial: en región geneiana derecha se observa área de aumento de la densidad comprometiendo piel y tejido celular subcutáneo, está se extiende hasta región periorbitaria, posterior a la administración del medio de contraste donde existe realce difuso de la zona. Estructuras óseas vecinas de aspecto preservado, senos maxilares y etmoidales ocupados por imagen de densidad de partes blandas; existe velamiento de senos maxilares, senos etmoidales más acentuados en el lado derecho. Se concluye en un proceso inflamatorio difuso. Sinusopatía crónica.

Centellografía ósea de cuerpo entero: en proyecciones anterior y posterior pos administración de 25mCi de TcMDP muestro aumento de la concentración del radiofármaco en articulaciones de hombros, codos, muñecas, metacarpofalángicas, coxofemorales, rodillas, tobillos a tarsos. Se observa retención en riñón izquierdo. La conclusión de este estudio fue que la concentración del radioactivo descrito en múltiples articulaciones, puede estar relacionado a patología inflamatoria a descartar.

Electromiografía: la VCM realizada en miembros inferiores muestra un incremento de la latencia distal con una importante disminución de la velocidad (35.2). La detección en la musculatura distal no muestra respuesta espontánea en reposo y a la contracción voluntaria no se detectan P.V.M. Electromiografía anormal neurógeno con importante afectación axono-mielínica en miembros inferiores.

Cultivos y pruebas serológicas:

Hemocultivos seriados cada unos con 3 muestras, negativos.

Cultivo para BK, negativo

Cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR): negativo

Urocultivo, negativo

Coprocultivo, negativo

Cultivo de esputo: Streptococcus grupo viridans (sensible a amoxicilina ácido Clavulánico, cotrimoxazol y Ceftriaxona) y Candida spp.

Cultivo y antibiograma de secreción bronquial: Staphylococcus aureus (sensible a cotrimoxazol, eritromicina y vancomicina) y Candida spp.

Serología para Chagas, negativo

Serología ELISA: Anticuerpos contra virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), no reactivo; hepatitis C (HCV) no reactivo, antígeno de superficie de HBsAg, no reactivo.

Se realizaron además biopsias y punciones:

Punción-aspiración de médula ósea (PAMO): con celularidad ligeramente aumentada, serie roja con precursores eritrocíticos con maduración y morfología normal. Serie blanca con neutrofilia (+). Precursores granulocíticos ligeramente aumentados con maduración y morfología normal. No se observan células extrañas ni blastos, serie mieloide con número y funciones adecuadas. Relación mieloide/eritroide 4:1.5. Se concluye con freno medular de liberación a predominio de serie blanca.

Biopsia de piel: cortes histológicos de tejido cutáneo con infiltrado linfoide de células de tamaño intermedio con nucleolos prominentes y escaso citoplasma. La dermis muestra congestión. Hallazgos histológicos compatibles con un linfoma angiocéntrico.

(haga clic en el enlace “Examenes de Laboratorio.jpg” situado al final del artículo para ver con detalle los resultados de laboratorio seriados, con sus fechas correspondientes).

Durante su internación en el servicio, el paciente se mantuvo en estudio por diferentes especialidades médicas como:

Neumología: no descarta la posibilidad de un proceso específico, por lo que solicita baciloscopia seriada, las cuales fueron negativas. Iniciando el mismo día de su valoración tratamiento con isoniacida 300 miligramos y etambutol 800 miligramos/día, con cuyo tratamiento se mantuvo hasta su externación. Por la tos con expectoración mucopurulenta y evidenciar en un cultivo de esputo presencia de S. aureus, sugiere continuar con esquema de tratamiento con vancomicina por tratarse de una broncoalveolitis bilateral y silicosis por evidenciar en placa de tórax patrón micronodular difuso. Solicita además reacción en cadena de la polimerasa la cual es negativa.

Neurología: Acude a los 27 días de internación del paciente evidenciando, clonus bilateral y paraparesia, motivos por los que solicita mielografía con la que descarta posible LOIC de tipo metastático, no descartando la posibilidad de posible degeneración combinada subaguda de médula espinal por lo que solicita electromiograma (EMG) y añade al tratamiento dexametasona y complejo B.

Otorrinolaringología: realiza fibrolaringoscopía evidenciando secreción en meatos medios, cuerdas vocales con deficiente coaptación en tercio posterior. Resto normal. Otoscopia normal. Concluye con diagnósticos de sinusitis maxilar bilateral, sinusitis etmoidal bilateral y fonastenia, motivos por los que realiza punción maxilar obteniendo líquido gelatinoso mucoide amarillento tipo polipoide en una cantidad de 10 a 15 cc, procedimiento sin complicación dando de alta al paciente.

Cardiología: descarta patología cardiológica.

Oftalmología: realiza valoración a paciente por secreción serofibrinosa en ambos ojos, evidenciando una agudeza visual conservada en ambos ojos. Movilidad ocular conservada, Fondo de ojo sin particularidades. Proceso inflamatorio orbitario por conjuntivitis, sugiriendo continuar con esquema de ciprofloxacina y posterior control por consulta externa.

Psiquiatría: concluye en una reacción de ansiedad secundaria a su enfermedad, por lo que indica fluoxetina.

Una  vez  confirmado el diagnóstico se procede a tratamiento quimioterápico con esquema CHOP, siendo externado en buenas condiciones con tratamiento ambulatorio con prednisona, ranitidina, alopurinol, complejo B, sulfato ferroso + acido fólico. Paciente deberá continuar con sesiones de quimioterapia y posteriormente con radioterapia asociada.

Discusion

El linfoma angiocéntrico tiene un espectro heterogéneo de malignidades hematolinfoideas con características histológicas particulares debido a su patrón de crecimiento perivascular o angiocéntrico.

El virus de Ebstein-Barr (VEB) fue el primer virus relacionado a una enfermedad maligna, por lo que se ha identificado como el primer virus tumoral humano.

La infección por el virus de Ebstein-Barr puede dar lugar a:

• trastorno proliferativo, enfermedad benigna de evolución limitada, como por ej. la mononucleosis infecciosa.
• proliferación agresiva no maligna (síndrome hematofagocitario) y tumores malignos de células linfoides y epiteliales.
• proliferaciones agresivas malignas asociadas al virus de Ebstein-Barr: carcinoma N-F, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodgkin.

También se ha comprobado una relación muy fuerte del virus de Ebstein-Barr y linfomas primarios del S.N.C., carcinomas de glándulas salivales, linfomas de células T (como el granuloma letal de la línea media), carcinomas laríngeos supraglóticos, tumores linfoepiteliales del aparato digestivo y respiratorio etc. No se ha definido con exactitud la contribución del VEB a estas entidades malignas, pero se ha encontrado en el granuloma letal de la línea media, subtipo de linfoma nasal originado por linfoproliferación de células T y citolíticas (natural killer cells) que aproximadamente la mitad de la población de estas células contienen DNA del virus de E-B.

Conclusión

Por su diagnóstico difícil, una evolución fatal y la rareza de esta entidad consideramos útil aportar experiencias. Es obvio que aunque el tratamiento instaurado, no solucionó el problema, el paciente debe obtener una información actualizada, si lo exige, respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, debe dársele una explicación exhaustiva con el fin de que comprenda y esté preparado para enfrentar junto al equipo médico la situación.

Bibliografía:

Ministerio de salud y deportes. Linfomas. En: INASES. Normas de diagnostico y tratamiento médico de Hematología. 1ra edición. La Paz – Bolivia: Nor Chichas; 2006.p. 91 – 93.

Ministerio de salud y deportes. Linfoma no Hodgkin. En: INASES. Normas de diagnostico y tratamiento médico de ginecología y obstetricia. 1ra edición. La Paz – Bolivia: Nor Chichas; 2006. p. 104 – 108.

Gómez H. Linfoma. En: Rodes J, Guardia J, eds. Medicina Interna. Primera edición. Barcelona – España: MASSON; 1998. p. 1523 – 1530.

Milian MA, Bagan J. Linfoma angiocéntrico localizado en paladar. Acta Otorrinolaringológica Española 2001; 52: 523 – 526.

Briceño RG, Rodríguez BS, Hernández TM, Luna FF. Linfoma angiocéntrico centrofacial, reporte de un caso. Rev Fac Med (México) 2004; 47(4): 137 – 140.