Terapia psíquica en el síndrome doloroso regional complejo.

Dr. Yovanny Ferrer Lozano ¹, MCs Lic. Dunia Ferrer Lozano  2

1 Especialista de Segundo Grado Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor FCM Matanzas. Profesor Adjunto Universidad de Matanzas. Investigador agregado FCMM

2 Master en Psicología Médica. Licenciada en Psicología. Profesor Auxiliar Universidad Central de Las Villas

Hospital Clínico Quirúrgico Territorial Docente de Cárdenas Julio M. Aristegui Villamil. Universidad Central De Las Villas Marta Abreu.

Resumen

Se hace un estudio prospectivo, de inclusión opinática, en 42 pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Territorial Docente de Cárdenas, en el período de tiempo comprendido entre enero de 1999 y enero del 2004. A todos ellos se les diagnóstico un Síndrome Doloroso Regional Complejo según los criterios esgrimidos por la Asociación Internacional para el estudio del Dolor.

Se encuentra en el 90.4% de la muestra un conjunto de particularidades psicológicas que se mantienen estables entre las que predominan manifestaciones de ansiedad como estado y rasgo que se mantienen entre los niveles medio y alto, dificultades en la regulación de las emociones, baja tolerancia a las frustraciones, pocas habilidades comunicativas que repercute en el proceso de solución de problemas, daños en la esfera de las relaciones interpersonales por la tendencia del paciente a interpretar su dolor de manera inadecuada, a no aceptar la cronicidad del mismo expuesta por el especialista y mucho menos la participación de lo psíquico en su vivencia.

Palabras Clave: Sistema Nervioso, Sistema Nervioso / Simpático, Síndrome Doloroso Regional Complejo, Dolor Neuropático.

Introducción

Galeno describió en 1528 un tronco nervioso que discurría a lo largo de las cabezas costales y que comunicaba con la médula espinal. Estableció así el concepto de simpatía entre las diferentes partes del cuerpo humano. Las primeras referencias en pacientes con heridas por armas de fuego las escribe Mitchell en 1877. Sudeck hace su descripción clásica en 1900.

El término Distrofia Simpático Refleja (D.S.R.) fue propuesto por Evans en 1946. La International Association for Study of Pain (IASP), crea en 1994 el Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo I (SDRCI) para sustituir al de DSR. En esta reunión se establece asimismo la sustitución del término causalgia o hiperexcitabilidad simpática por el de Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo II (SDRC-II). (1)

La International Association for Study of Pain (IASP) logra definir así al Síndrome Doloroso Regional Complejo como la variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo (2).

Concibiendo al hombre como ser biopsicosocial se han estructurado numerosas propuestas terapéuticas para la atención del Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) constatando la necesidad de una atención multidisciplinaria cada vez más diversificada ante la presencia de esta modalidad de dolor neuropático (3). Si bien se elige por excelencia el tratamiento físico rehabilitador por muchas instituciones como alternativa una vez instaurado el síndrome desde la óptica de la Psicología la atención a este tipo de paciente cobra gran relevancia, no solo por el daño a nivel nervioso que se presenta, sino por las vivencias subjetivas que se experimentan como parte del cuadro interno (4).

Métodos

Se hace un estudio prospectivo, de inclusión opinática, en 42 pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Territorial Docente de Cárdenas, en el período de tiempo comprendido entre enero de 1999 y enero del 2004. A todos ellos se les diagnóstico un Síndrome Doloroso Regional Complejo según los criterios esgrimidos por la Asociación Internacional para el estudio del Dolor:

• Es un síndrome que se desarrolla tras un episodio nocivo desencadenante.
• Se manifiesta como dolor espontáneo o alodinia / hiperalgesia, no limitado a la distribución territorial de un nervio periférico, y desproporcionado al episodio desencadenante.
• Hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anormal, en la región dolorosa desde el episodio desencadenante.

Este diagnóstico se excluye por la presencia de otras condiciones que pudieran explicar el grado de dolor y disfunción. Para el diagnóstico y terapéutica psicológica se realizaron las siguientes técnicas en cada caso:

- Entrevista en diferentes modalidades: Dirigidas a explorar el estado general del paciente, preocupaciones actuales, causas de las manifestaciones depresivas u trastornos referidos. Este proceder luego de la aplicación de cada una de las restantes técnicas sirvió para la triangulación de la información obtenida.

- Test de completamiento de frases: (Rotter) Con la intención de profundizar en la esfera afectivo-motivacional. Las respuestas se evaluaron según los criterios de González Rey (5).

- Inventario de IDARE: Para evaluar niveles de ansiedad como estado y como rasgo.

- Composición con el título “Lo esencial para mí”: Para acceder a las elaboraciones conscientes del paciente respecto a su jerarquía motivacional y proyecciones futuras.

Incluimos también a la familia como grupo de apoyo desde la toma de conciencia de su estado.

Resultados

Del total de la muestra consultada por alteraciones asociadas a la presencia de Síndrome Doloroso Regional Complejo durante los últimos 5 años, encontramos un conjunto de particularidades psicológicas que se mantienen estables en el 90.4% de ellos. Las mayores dificultades se concentran en la aceptación del trastorno y sus respectivas consecuencias y en la regulación de estados psíquicos de ansiedad y depresión generados por la misma sintomatología presentada y las limitaciones que esta impone.

A continuación les enumeramos las mismas:

• Manifestaciones de ansiedad como estado y rasgo que se mantienen entre los niveles medio y alto.
• Dificultades en la regulación de las emociones.
• Baja tolerancia a las frustraciones.
• Predominio del estado de ánimo depresivo, con pérdida de interés por actividades habituales
• Creencias pesimistas relacionadas con el estado de salud, centradas en una visión negativa de su persona, su vida y su futuro.
• Presencia de diversas distorsiones cognitivas, con cierto predominio de sobregeneralización, pensamiento polarizado, visión catastrófica y los “debería”.
• Estilos de afrontamiento a las situaciones desde las emociones.
• La intensidad de los síntomas según son referidos es desproporcionada en comparación con la severidad del trauma, que puede ser absolutamente mínimo.
• Pocas habilidades comunicativas, lo que repercute en el inefectivo proceso de solución de problemas.
• Daños en la esfera de las relaciones interpersonales, especialmente la relación con los profesionales de la salud que los atienden, en la mayoría de los casos por la tendencia del paciente a interpretar su dolor de manera inadecuada, a no aceptar en algunos casos la cronicidad del mismo expuesta por el especialista y a no aceptar mucho menos la participación de lo psíquico en su vivencia declarándola puramente fisiológica.

Discusión

La incidencia de pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) en los últimos años ha tenido un ligero aumento. Dos hipótesis tratan de dar a este fenómeno: o el conocimiento de las ciencias médicas ha avanzado tanto que se puede diagnosticar mejor este trastorno y de ahí el ligero aumento en el número de casos que se aprecia, o las constantes exigencias de la vida cotidiana y los estilos de afrontamiento utilizados para responder a ella, en un gran porciento de la población, están siendo inadecuados y actúan como predisponentes para la aparición de tales alteraciones (6).

La experiencia clínica nos demuestra que el Sistema Nervioso Simpático es el responsable de mantener y perpetuar ciertos síndromes dolorosos crónicos (7). Las siguientes acciones eferentes de este componente del Sistema Nervioso Autónomo están involucradas en la generación y mantenimiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC):

• La función simpática en el área afectada es anormal: edema, sudoración y distrofia en la piel (trastorno sudomotor) y alteraciones del flujo sanguíneo con cambios en la temperatura (trastorno vasomotor).
• Pronto alivio del dolor tras una terapia simpaticolítica, en aquellos casos con dolor mediado por el simpático.
• Activación del sistema nervioso simpático por ruidos intensos, aplicación Iontoforética o aplicación intradérmica de agentes adrenérgicos, que exacerban el dolor.

Sin embargo, se ha demostrado también que el dolor en esta patología no siempre es generado, mantenido ni perpetuado por dicho sistema, aunque se puede considerar que existen normalmente interacciones simpático-sensitivas en los tejidos sanos en el humano, demostrándose que su actividad y las catecolaminas pueden estimular primariamente los nociceptores aferentes. De aquí que se haya reportado tanto fracaso terapéutico con solo Simpaticolíticos en los casos de Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo-I (8). El dolor es un fenómeno complejo y multideterminado. Encierra a un "sistema de alarmas" que compromete a todo el organismo y en el que intervienen: los sistemas nerviosos periférico y central, el sistema nervioso vegetativo, el sistema endocrino, factores psicológicos atribuidos a la personalidad del sujeto que experimenta el dolor, factores históricos (experiencia previa), ambientales (círculo familiar y social) y circunstanciales (condiciones en que se experimenta el dolor). Por eso el dolor de cada paciente es específico y diferente. No existen grupos de exclusión.

Las características de personalidad mediaran en la aceptación y enfrentamiento del síndrome, por tanto, cualquier ser humano podrá desarrollar la enfermedad siempre y cuando lo biológico y la personalidad así lo condicionen. Por ello sería imposible ofrecer protocolos cerrados desde el punto de vista terapéutico y abordar la problemática solo desde el paciente sin considerar su entorno.

En el orden psicológico las mayores dificultades se concentran en la aceptación del trastorno y sus respectivas consecuencias, que pueden llegar hasta la amputación de la extremidad en los estadios más severos, y en la regulación de estados psíquicos de ansiedad y depresión generados por la misma sintomatología presentada y las limitaciones que esta impone(9). El dolor cobra gran relevancia, no solo por el daño a nivel nervioso que se presenta, sino por las propias vivencias subjetivas que se experimentan como parte del cuadro interno y que avalan la existencia de un trastorno mental. Es importante combinar técnicas cognitivas que vayan dirigidas a las creencias erróneas construidas en torno a la enfermedad, técnicas conductuales enfocadas hacia la comprensión y modificación del comportamiento humano a través del entrenamiento, partiendo del análisis del contexto y de las causas de dichas manifestaciones y técnicas de relajación que permitan una mejor disposición del paciente ante su nueva realidad (10).

Se hace necesario enseñar al paciente a enfrentar el dolor, a convivir con las limitaciones que el mismo síndrome impone, además de orientar a sus familiares para que se conviertan en una activa red de apoyo social. El primer signo de rehabilitación física y psicológica será que el sujeto deje de centrar su vida en la enfermedad. No se obtendrá un buen resultado final si se vence la invalidez física y no la psicológica. Estás última podrán marcar al individuo para toda la vida. Cualquier momento será medular para comenzar el tratamiento. Un diagnóstico tardío no debe ser causa para renunciar a la terapéutica. El pronóstico futuro depende en gran parte de ello.