Tromboembolismo pulmonar (TEP). Artículo de revisión

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Especialidad en Medicina Familiar

Consideraciones generales:

El TEP (tromboembolismo pulmonar) es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la población general. Su mortalidad a 7 días puede ser hasta del 40%, aunque es variable de acuerdo al cuadro clínico inicial. El riesgo de muerte puede aumentar con la presencia de edad avanzada, tabaquismo, enfermedad cerebrovascular (ECV), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad renal crónica y malignidad. La angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Sin embargo, dado que se trata de un método invasivo, con riesgos importantes, la medicina continúa buscando una técnica alternativa.

Definición.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, líquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños.

Incidencia.

En pacientes hospitalizados, se ha estimado que el tromboembolismo pulmonar (TEP) se presenta, en la población general, con una frecuencia de 1 a 1.8 casos por 1.000 habitantes, por año. Solamente una tercera parte de los embolismos detectados en autopsias fueron diagnosticados antes de la muerte, lo que sugiere que los estudios clínicos pueden subestimar su verdadera incidencia. Es la tercera causa de muerte en hospitales. Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%. Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los tromboembolismos pulmonares (TEP) con un mal desenlace se diagnostican en vida. La complicación más grave del tromboembolismo pulmonar (TEP) a largo plazo es la hipertensión pulmonar.

Pronóstico.

La mortalidad a causa de la enfermedad tromboembólica es del 40.9% a los 7 días, 44.4% a los 30 días y 52.3% a un año. En pacientes sin descompensación cardiopulmonar mayor durante el episodio tromboembólico (“Estables”), la mortalidad puede ser del orden del 8.1%; en pacientes con descompensación cardiopulmonar la mortalidad aumenta al 25% y en aquellos que requieren una reanimación intensa durante el episodio, la mortalidad puede alcanzar el 65%.

Los factores predictores de mortalidad causada por un episodio de tromboembolismo pulmonar (TEP), son: Edad avanzada, Tabaquismo, Hospitalización a la presentación del embolismo pulmonar, Enfermedad neurológica definida como enfermedad cerebrovascular (ECV) y/o paresia que requirió hospitalización en los últimos 3 meses, Enfermedad pulmonar crónica (EPOC), Enfermedad renal crónica, Antecedente de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) y Malignidad.

Factores de riesgo.

• Los factores de riesgo más importantes son:
• Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crónica.
• Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.
• Anticonceptivos y terapia estrogénica.
• Edad > 40 años.
• Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.
• Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes.
• Estados de hipercoagulabilidad primaria.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Parto y puerperio.
• Antecedentes de tromboembolismo pulmonar (TEP) y TVP (trombosis venosa profunda).
• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.

Fisiopatología.

Para que se desarrolle un tromboembolismo pulmonar (TEP) es necesaria la presencia de un trombo alojado en algún sitio del sistema venoso, con mayor frecuencia en los miembros inferiores, en donde la trombosis es favorecida por la llamada tríada de Virchow, descrita por este autor en 1.856: anormalidades en la pared de la vena (inflamación), alteraciones en el flujo sanguíneo venoso (estasis) y alteraciones de la sangre (hipercoagulabilidad). La obstrucción embólica de la arteria pulmonar desencadena una serie de alteraciones que tienen consecuencias pulmonares y extrapulmonares.

Cambios Pulmonares y sus consecuencias:

1. Aumento del espacio muerto: Como consecuencia del trombo, se disminuye la perfusión en la zona adyacente, sin que se altere la ventilación en el alvéolo correspondiente. El efecto es un aumento de la relación ventilación/perfusión (VA/Q) >1 y la creación de un espacio muerto alveolar. Esta anormalidad, que puede o no ocasionar hipoxemia, desencadena un aumento de la respuesta ventilatoria, con polipnea y disnea subsiguientes.

2. Neumoconstricción: Se trata de un mecanismo reflejo mediado por la disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) en la zona ocluida y por la liberación local de serotonina e histamina. Podría pensarse que tiene como propósito el reducir el volumen del alvéolo no perfundido y por este mecanismo reducir el espacio muerto, al ajustar la relación VA/Q.

3. Disminución de la producción de surfactante pulmonar: Cuya principal consecuencia es el favorecimiento del colapso alveolar local, que se traduce en la aparición de atelectasias secundarias durante las primeras 24 horas.