El Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC) del Municipio Arroyo Naranjo, el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH) y la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”, realizan el estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study) Investigación que incluyó 5098 fallecidos de muerte natural de la municipalidad de Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, Cuba, a los cuales se le aplicó los criterios de muerte súbita cardiaca (MSC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los cuales fueron incluidos 474 pacientes, que presentaron el evento en el periodo 2000-2004.
Aterosclerosis, Riesgo vascular y Muerte Súbita Cardíaca.
Dr. Luis Alberto Ochoa Montes 1, Lic. Enf. Mileidys González Lugo 2, Dra. Nidia D. Tamayo Vicente 3, Lic. Juana M. Romero del Sol 4, Dr. CM. Néstor Rodríguez Hernández 5, Dr. CM. José E. Fernández-Britto Rodríguez 6.
1.-Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del ISCM-Habana.
2.-Lic.Enfermeria. Diplomada en Geriatría.
3.-Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor del ISCM-Habana.
4.-Lic.Ciencias Matemáticas e informática. Profesora Auxiliar, Investigadora. Agregada del ISCM-Habana.
5.-Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna y Geriatría. Profesor Titular del ISCM-Habana.
6.-Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados en Anatomía Patológica. Profesor Titular del ISCM-Habana. Director del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH).
Resumen:
El Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC) del Municipio Arroyo Naranjo, el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH) y la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”, realizan el estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study) Investigación que incluyó 5098 fallecidos de muerte natural de la municipalidad de Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, Cuba, a los cuales se le aplicó los criterios de muerte súbita cardiaca (MSC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los cuales fueron incluidos 474 pacientes, que presentaron el evento en el periodo 2000-2004.
La aterosclerosis fue documentada en el 75.5% de los casos, en el 77.9% de los varones, representando más del 70% de los casos, en mayores de 45 años. La presencia de un Infarto miocárdico agudo y los trastornos del ritmo cardiaco fueron las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis, que predominaron en nuestro estudio con el 58.4% y 20.7% respectivamente.
Palabras clave: Muerte súbita cardiaca, Aterosclerosis, Riesgo vascular, Aterosclerosis, Enfermedades consecuentes.
Atherosclerosis, Vascular Risk and Sudden Cardiac Death.
Abstract:
The Sudden Cardiac Death Study Group (GEMSC) at the Arroyo Naranjo Municipality, the Havana Atherosclerosis Research and Reference Center (CIRAH) and the “Julio Trigo López” Faculty of Medical Sciences are carrying out the SUCADE I study (SUdden CArdiac DEath Study), that involved 5098 natural death corpses, to whom they applied the criteria of sudden cardiac death (MSC) according to the World Health Organization (OMS). 474 patients from the Arroyo Naranjo Municipality, in Ciudad de La Habana, Cuba, were included who had presented a sudden cardiac origin death in the period 2000 – 2004. Atherosclerosis was documented in 75.5% of the cases studied, in the 77.9% of the cases in the male sex, representing more than the 70.0% of those of 45 years and older. The presence of an acute miocardic infarct and the disorders in the heart beating were the consecuent diseases of atherosclerosis, which was predominant in our study with the 58.4% and 20.7% respectively.
Descriptors: Sudden cardiac death, Atherosclerosis, Vascular Risk, Atherosclerosis/ consecuent diseases
Introducción:
La enfermedad aterosclerótica se sospecha desde la época de la sexta dinastía egipcia (2625-2475 a.n.e.) hace 4.500 años, cuando aparece esculpida en la tumba del faraón Sessi At Sakara la imagen de una muerte súbita, en esta misma escultura y para diferenciarla de la muerte real aparece otra imagen de un desmayo que pronto se recupera. Según los egiptólogos las posiciones de las manos en la cabeza de las personas indican la diferencia entre la muerte (la mano izquierda) y el desmayo (la mano derecha).
En los primeros años del siglo XX (1910-1911), Ruffer y Shattock publicaron los resultados de una serie de autopsias realizadas a momias egipcias, definiendo bien las lesiones ateroscleróticas encontradas en diferentes arterias, que se identifican exactamente con las distribuciones y peculiaridades de las lesiones hoy día encontradas. Esto demuestra que las lesiones ateroscleróticas no han sufrido evolución alguna en sus características patomorfológicas durante todos estos años 1.
Problema científico: ¿Es frecuente la presencia de lesiones ateroscleróticas en los sectores vasculares del fallecido súbitamente?
Propósito:
Describir el comportamiento de las lesiones ateroscleróticas en los sectores vasculares del fallecido súbitamente en las comunidades de Arroyo Naranjo atendidas en el hospital “Julio Trigo López” durante el período 2000-2004.
Método:
Se realizó un estudio descriptivo con 5098 fallecidos de muerte natural diagnosticados en el Hospital Universitario “Julio Trigo López”. A partir de los criterios definidos por la (OMS) sobre MSC fueron incluidos en la investigación 474 pacientes.
Se confeccionó un Modelo de Recolección del Dato primario (MRDP). Dentro de las variables a estudiar, se consideró a la Aterosclerosis, factor etiológico descrito por la literatura médica como responsable en más del 90% de las muertes que sobrevienen bajo circunstancias imprevisibles. Para documentar este factor nos remitimos a los hallazgos en los estudios necrópsicos de los pacientes en los que se efectuó este proceder, evidenciándose lesiones ateroscleróticas extensas, irregulares, severas en el árbol vascular coronario responsables del deceso repentino. Información recogida en los protocolos de necropsias aportada por el Departamento de anatomía patológica del Hospital Universitario “Julio Trigo López”, en Ciudad de la Habana, Cuba.
Para el diagnóstico de aterosclerosis en los fallecidos súbitamente empleamos los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Los casos diagnosticados de muerte súbita cardiaca a los cuales se les realizó estudios Anatomo-Patológicos.
Criterios de exclusión:
Los casos diagnosticados de muerte súbita cardiaca a los cuales no se les realizó estudios Anatomo-Patológicos.
Procesamiento estadístico:
Se confeccionó una base de datos en Excel con las variables objeto de investigación, introduciéndose los datos recogidos en el modelo de recolección del dato primario (MRDP). Se obtuvieron distribuciones de frecuencias simples y cruzadas (tablas de contingencia), así como el cálculo de las pruebas de independencia X2 (Chi-Cuadrado) correspondientes, para la detección de asociación entre los factores de riesgo estudiados. El procesamiento estadístico se realizó en el Utilitario estadístico SPSS-PC (Stadistical Package for Social Science for Personal Computer) en su versión 10.0.
Resultados:
Durante los años que duró la investigación fueron reconocidos 474 casos de muerte repentina debido a causas cardiacas, en 358 pacientes (75.5%), a partir de los estudios necrópsicos realizados se demostró la presencia de lesiones ateroscleróticas significativas (Placas complicadas), en el sector vascular coronario, responsables del evento fatal. Fue altamente significativo el registro de este factor, sobre todo en los años iniciales del estudio (Tabla #1).
Tabla #1. Aterosclerosis. Distribución por año. p = 0.000
La (Tabla #2) muestra un predominio de la aterosclerosis en el sexo masculino, documentándose en 187 fallecidos (77.9%).
Tabla #2. Aterosclerosis. Distribución por sexo. p = 0.427
La presencia de Lesiones ateroscleróticas fue más evidente en el grupo de 60-74 años, con 146 fallecidos (76.8). En edades tempranas como 15-44 años, se produjeron 19 fallecimientos (4.0%), en los cuales fueron documentadas placas ateroscleróticas en el 100% de los casos (Tabla #3).
Tabla #3. Aterosclerosis. Distribución por edad. p = 0.211
Las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis que con mayor frecuencia ocasionaron Muerte Súbita de origen cardiovascular fueron el infarto miocárdico agudo con 209 pacientes (58.4%), los trastornos del ritmo cardiaco en el 20.7% de los casos (74 fallecidos), y la disfunción miocárdica ventricular izquierda (DMVI), en el 10.0% de los eventos de muerte inesperada (Tabla nš4).
Tabla #4. Aterosclerosis. Enfermedades consecuentes. p=0.059
Discusión:
Nuestros resultados están en concordancia con las investigaciones sobre los principales factores relacionados con la MSC, que muestran a la aterosclerosis como el principal “Villano” responsable de la mayor incidencia de episodios cardiovasculares agudos y años de vida potencialmente perdidos.
La variedad morfológica de la lesión aterosclerótica mostró una amplia gama de lesiones, desde placas fibrosas estables hasta placas complicadas inestables, distribuidas en el sector vascular coronario afectando a uno o a múltiples vasos con distinto grado de intensidad, distribución y extensión de las lesiones.
Es ampliamente conocido que como consecuencia de la historia natural de la aterosclerosis, la muerte súbita sobreviene dado los cambios dinámicos que sufre la placa de ateroma favorecido por factores dependientes de la placa (intrínsecos) y factores neurovegetativos (extrínsecos) e influenciadas por los factores de riesgo aterogénicos que conllevan a la fisura, ulceración, hemorragia, rotura y el evento final: la trombosis (completa o incompleta) con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo coronario, lo cual favorece la aparición de arritmias ventriculares malignas 2.
Trabajos realizados por Valentín Fuster y col. plantean una elevada asociación entre la enfermedad arterial coronaria ocasionada por la aterosclerosis y la muerte súbita. Se acepta que el grado mínimo de estenosis capaz de originar este proceso es del 85.0% (75.0% según otros autores). No existe un patrón de distribución uniforme. Es áreas de estenosis del 50.0% se presenta con mayor frecuencia angor (en el 25.0% de los casos la MSC es la primera manifestación de la coronariopatía). Lo más frecuente es encontrar afectación de los tres vasos 3.
En Cuba una investigación realizada por el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH), sobre la lesión aterosclerótica coronaria en la Muerte Súbita, a partir de la aplicación del sistema aterométrico demostró en 237 necropsias consecutivas que las placas graves (Z) predominaron en el grupo de fallecidos súbitamente, tanto en frecuencia como en extensión. Las coronarias descendente anterior y derecha presentaron igual superficie intimal dañada en el grupo de fallecidos de forma súbita sus diferencias estuvieron caracterizadas por el componente fibroso y de placas graves y los valores de los índices de obstrucción (Ω) y estenosis (P) más elevados en la descendente anterior, lo que demostró que es la arteria más afectada por el proceso aterosclerótico en víctimas de fallecimiento repentino 4.
El Dr. Adrián Zenteno en una investigación sobre el comportamiento de los factores de riesgo cardiovasculares en fallecidos súbitamente en la misma municipalidad, en Cuba, durante un trienio reportó a la aterosclerosis como el principal factor etiológico, documentado en el 76.0% de los eventos registrados y el 100.0% de los estudios necrópsicos realizados 5. Similares resultados obtuvo este autor en un seguimiento de siete años realizado a una población de 210000 habitantes en la cual se registraron 574 eventos. La aterosclerosis fue detectada en el 73.5% de los casos y en la totalidad de las necropsias practicadas 6.
La Aterosclerosis constituye el factor de riesgo responsable de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en más del 95% de los casos .La muerte súbita corre paralelo con la aparición de isquemia miocárdica en varones a partir de la cuarta década de la vida, con proporciones según los diferentes autores hasta de 7:1, en relación al sexo femenino, fundamentadas en el papel protector para este último que ejerce la menarquia. En la séptima década de la vida, la aterosclerosis afecta en proporción 2:1 a ambos sexos. Considerando que la muerte súbita cardiaca (MSC) representa hasta el 25.0% la forma de presentación de un episodio coronario agudo, esto explica el predominio del deceso repentino para el sexo masculino 7.
Informes de un trabajo realizado en Cuba en el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH), en fallecidos súbitamente mayores de 15 años mostraron un predominio en el sexo masculino del 64.1% de los casos estudiados, correspondiendo el 35.9% de los eventos al sexo femenino 4.
Un estudio sobre Muerte Súbita Coronaria Intrahospitalaria realizado en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) de Cuba mostró que de un total de 73 eventos repentinos el sexo masculino resultó afectado en una proporción de 4:1 8.
Sufrir una gran crisis aterosclerótica del corazón (Infarto miocárdico agudo, Muerte súbita), está en relación con la progresión de la lesión aterosclerótica desde el momento en que somos concebidos (genética), hasta la muerte. La probabilidad de un síndrome coronario agudo que ocasione la muerte será significativamente mayor después de la cuarta década de la vida en que acontecen lo que hemos llamado: Los cambios dinámicos de la Placa aterosclerótica: Placa Fibrosa (estable)-Placa Complicada (inestable), transformaciones determinadas por los factores de riesgo aterogénicos (ambiente).
La Dra. Corrons Perramon en España ha observado 2 picos de edades en la presentación del evento: desde el nacimiento hasta los 6 meses, síndrome de muerte súbita infantil (SMSI), y desde los 45 a los 75 años, en este caso estrechamente ligado a la enfermedad isquémica miocárdica, siendo más frecuente en los más jóvenes. En los de mayor edad es más habitual el desarrollo de una insuficiencia cardíaca 9. Similares resultados fueron reportados por B. Moretin y col. en dos estudios sobre muerte súbita en España, quien registró una mayor incidencia del fenómeno entre los 45 y 75 años de edad. La población de mayor edad según refieren tiende a fallecer por disfunción miocárdica 10, 11. Otros autores como Agustín Castellanos y colaboradores estiman que la aparición de este fenómeno en la etapa adulta, alcanza su máxima expresión a partir de la cuarta década de la vida y el incremento de la edad es un importante factor de riesgo que debe ser considerado 12.
La expresión mayor de los cambios que sufre la placa durante su evolución natural es la Trombosis, favorecida por factores del endotelio dañado, y factores vasculares que incrementan la actividad trombogénica. En nuestra serie de las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis que con mayor frecuencia ocasionaron muerte repentina se documentó al infarto miocárdico agudo y los trastornos del origen y conducción del impulso eléctrico, expresión de una cardioesclerosis severa en ausencia de obstrucción coronaria.
Un estudio sobre la incidencia y la anatomía patológica de la muerte súbita presentado en un simposio internacional de cardiopatía isquémica en Granada España, mostró que en 70 cadáveres, el 44.0% presentaba una necrosis miocárdica aguda. El 36.0% de los segmentos arteriales en los fallecidos súbitamente presentaban más del 75.0% de reducción de la luz frente al 3.0% del grupo control. Las lesiones isquémicas derivadas de procesos ateromatosos son de mayor gravedad cuando se localizan a nivel de la arteria coronaria izquierda (interventricular anterior y circunfleja). De hecho la descendente anterior se ha denominado “La Arteria de la Muerte Súbita” 13.
El clásico estudio multicéntrico BEECIM, realizado en 102 hospitales de España, mostró que el 23.5% de los pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio mueren durante la primera hora del inicio de los síntomas 14. Resultados similares se obtuvieron del estudio AMIR (Ausburg Myocardial Infarction Register), el cual evidenció que el (30.0%) de los pacientes que fallecen tras sufrir un infarto agudo del miocardio mueren antes de la llegada al hospital, en la primera hora de su evolución 15 y el ERC (European Resuscitation Council) quién reconoció que en el 25.0% de los casos la MSC es la primera manifestación de la enfermedad coronaria 16, 17.
La detección de infarto agudo de miocardio (IAM) aumenta con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas premonitorios: 4.0% a los 30 minutos, 33.0% a la hora y 80.0% a las 24 horas 9.
En el 24.5% de los fallecidos no se corroboró definitivamente el diagnóstico ante la ausencia de estudios necrópsicos. En 116 pacientes, negativas a la investigación patológica impidieron poder establecer la causa orgánica (cardiopatía coronaria o estructural diversa) de la muerte. Es significativo mencionar que el 78.4% de estos fallecidos correspondían a edades de 60 años y más, donde el fenómeno aterosclerótico y las manifestaciones de falla circulatoria tienen su máxima expresión.
Conclusiones:
La presencia de lesiones ateroscleróticas en el sector vascular coronario de las victimas de muerte súbita resultó altamente significativo, predominando en el sexo masculino, en edades comprendidas de 60-74 años. El Infarto miocárdico agudo y los trastornos del ritmo cardíaco fueron las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis que se documentaron con mayor frecuencia en los fallecidos súbitamente.
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