Objetivo: Evaluar el programa de estimulación temprana en la comunidad, dirigido a los niños con bajo peso al nacer; caracterizar las variables sociodemográficas y biopsicosociales asociadas, conocer la evolución de los niños bajo peso y su relación con dichas variables. Material y método: Estudio analítico (casos y control) cuya fuente de datos fue la consulta de neurodesarrollo de La Habana Vieja. El universo estuvo constituido por 376 pacientes nacidos en el período comprendido entre 1998 y 2000. Se seleccionó aleatoriamente una muestra de 246 niños normopeso (grupo control) y un grupo estudio constituido por 130 niños bajo peso, .Estos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, aplicándoles estimulación integral: fisiátrica, psicomotora, logopédica y en el hogar.
Bajo peso al nacer, estimulación temprana comunitaria, y neurodesarrollo en los niños del Municipio Habana Vieja.
Intervención Comunitaria, con carácter preventivo y curativo, con participación del nivel primario y secundario de salud, dirigido a pacientes con bajo peso, con riesgo de retardo del neurodesarrollo que reciben que estimulación precoz en el centro y en su hogar.
Roberto Moreno Mora **, Especialista en Primer Grado en Pediatría, Profesor auxiliar Master en Atención Integral al Niño.
Carmen Pérez Díaz **. Especialista en Primer Grado Pediatría (Neonatología), Profesor auxiliar Master en Atención Integral al Niño.
Colaboradores:
Nibaldo Hernández Mesa ***. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Primer y Segundo Grado en Fisiología. Profesor Titular, Profesor Titular (adjunto) de Fisiología, Facultad de Biología (UH), Profesor Invitado de la Universidad Industrial de Santander (UES), Colombia.
Isabel Álvarez Torres ****. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana .Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesora Titular. Profesor Consultante Profesor Invitado de la Universidad de la Universidad de Ciencias Ambientales y Aplicadas (UDCA) Colombia.
Auspicia: Hogar Materno “Leonor Pérez”, MINSAP, Habana Vieja; Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
Resumen:
Objetivo: Evaluar el programa de estimulación temprana en la comunidad, dirigido a los niños con bajo peso al nacer; caracterizar las variables sociodemográficas y biopsicosociales asociadas, conocer la evolución de los niños bajo peso y su relación con dichas variables.
Material y método: Estudio analítico (casos y control) cuya fuente de datos fue la consulta de neurodesarrollo de La Habana Vieja. El universo estuvo constituido por 376 pacientes nacidos en el período comprendido entre 1998 y 2000. Se seleccionó aleatoriamente una muestra de 246 niños normopeso (grupo control) y un grupo estudio constituido por 130 niños bajo peso, .Estos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, aplicándoles estimulación integral: fisiátrica, psicomotora, logopédica y en el hogar.
Resultados: Las variables más representadas fueron: hipoxia, bajo peso al nacer mayor de 1.500 gramos (87,50%), comienzo en el programa durante el primer año de vida (78,46%) y la estimulación en el hogar. El bajo peso se relacionó con el insulto perinatal (la hemorragia peri e intra-ventricular, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica), con inició precoz en el programa y con la hipertonía. La evolución mostró tendencia a la categoría “”superada y favorable” expresó un 69.68 % en general. Existió un incremento en los por cientos de evaluación final de “riesgo” (10,77%--16,92).en el bajo peso.
Conclusión: en los niños bajo peso la evolución fue menos favorable; la esfera mental tuvo más baja respuesta que la esfera motora y existió tendencia a la evolución agravada en el grupo de niños bajo peso.
Palabras clave: estimulación temprana comunitaria, neurodesarrollo, factores de riesgo, bajo peso, insulto perinatal, estimulación en hogar, lactancia materna, evolución.
Introducción
El nacimiento y la supervivencia de niños cada vez más prematuros, mas bajo peso, implica perjuicios neurológicos a corto y largo plazos en esta población. Esto hace que la postura del neurólogo infantil sea puntual y más crítica, en cuanto al pronóstico de estos niños. Este trabajo evaluó el resultado de la estimulación temprana, con una proyección comunitaria de los niños con bajo peso al nacer, donde participaron todos los niveles de atención.
Se denominan estimulación temprana a una acción global que se aplica a los niños con bajo factores de riesgo de retardo del neurodesarrollo, desde su nacimiento hasta los 6 años de vida. (1) Los recién nacidos pretérmino tienen a largo plazo, un mayor déficit cognoscitivo y dificultades de aprendizaje, que conducen a falla escolar y la utilización de recursos especiales para su educación. (2) (3) Pueden presentar problemas con la integración visual-motora, déficit de atención, peor salud general y menor desarrollo físico en comparación con controles normales. (4)
Está demostrado que una estimulación adecuada y sistemática, durante los primeros años, contribuye a desarrollar enormes capacidades. El estimulador integral, ha de entrenar a los padres, y estos deben dar continuidad en el hogar a lo enseñado por el estimulador. Debe existir una óptima relación estimulador - niño, para lograr los objetivos planteados en cada caso. (5)
Entre los autores que han establecido pautas en la evaluación y estimulación del neurodesarrollo están, Vojta y Bobath. El concepto Bobath se define en la interferencia de la maduración normal del cerebro por una agresión, que lleva al retardo de algunas áreas de desarrollo y la presencia de patrones anormales de posturas y movimiento. La locomoción refleja fue descubierta por el neuropediatra Profesor Dr. Vojta al observar respuestas motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas. Vojta constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomoción humana. Con el tratamiento temprano se puede evitar la adquisición y habituación a patrones anormales de hipertonía y aparición de contracturas y deformidades. (6)
Con toda esta información y motivados con el tema de la restauración de las neurohablilidades, pretendemos con este trabajo evaluar nuestro programa de estimulación temprana en la comunidad, dirigido a los niños con bajo peso al nacer del municipio Habana Vieja; caracterizar las variables sociodemográficas y biopsicosociales asociadas a estos niño. Además conocer la evolución de los niños bajo peso en el programa y su relación con las variables antes mencionadas.
Método
Este es un trabajo analítico retrospectivo, del programa de estimulación temprana de La Habana Vieja. El universo estuvo constituido por un grupo de 376 niños, nacidos en el período comprendido entre los años 1998 al 2000 y que estuvieron cinco años en el programa de estimulación hasta los años 2003-2005; previo consentimiento informado de los padres.
Se seleccionó aleatoriamente una muestra de 130 niños bajo peso (menor de 2.500 gramos) que integrarían el grupo estudio y un grupo control constituido por 246 niños normopeso ambos incluidos en el programa. En la selección del grupo control se respetaron las proporciones en los grupos de edad y en las áreas de salud que habían sido observadas en el grupo estudio.
La recolección de los datos se realizó después de la obtención de estos a través de entrevistas a los padres y examen físico de los pacientes que fueron vaciadas en una historia clínica confeccionada para tal fin. (7). La variable dependiente fue evaluación del neurodesarrollo y las independientes el sexo, escolaridad de los padres, factor de riesgo biológico, insulto perinatal, estado nutricional, tiempo y edad de comienzo en el programa y lactancia materna.
Como instrumentos de medición, se utilizó el test de Bayley y el test de Brunnel-Lessing abreviados, validados en Cuba (8) para la evaluación mental y motora. Se realizó evaluación neurológica mediante el examen clásico neurológico y elementos de Amniel-Tilson (7) y evaluación fisiátrica con los criterios de Bobath y Vojta (6). Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicaron los instrumentos de evaluación al inicio (edad promedio 3 meses) y al final (edad promedio 4 años) del corte y se analizó la significación de la diferencia de los saltos cualitativos en la escala motora y mental según establece cada instrumento de evaluación como normal.
Agravada: Cuando la calificación final es inferior a la inicial y por debajo de los límites de lo normal.
Estática: Cuando la calificación final es igual a la inicial y a partir de los límites de lo normal.
Favorable: Cuando la calificación final es mayor que la inicial y a partir de los límites de lo normal.
Superada: Cuando la calificación final es mayor que la inicial y a por encima de los límites de lo normal.
Traslado: Derivados a escuelas especiales o centros con atención diferenciada.
Se aplicó además un programa de estimulación como Isidoro Candell (9) (10), Bobath y Vojta (6), según la edad del paciente (11) (12) y sus necesidades individuales (13) (14), interrelacionando los casos con otras instituciones si fuera necesario. (15) (16) (17).
Selección de pruebas estadísticas: relación de variables cualitativas no paramétricas, Chi cuadrado y nivel de significación alfa 0.05. El procesamiento computacional y estadístico fue por los programa Excel y Statistics.
Resultados:
El bajo peso estuvo representado en su mayor parte por los niños con peso al nacer mayor de 1500 gramos, pretérmino en un 87,50%. Los bajo peso mayor de 1500 gramos, se distribuyeron con iguales porcentaje en la gestación a término y pretérmino (50,88% y 49,12%) respectivamente. Estos datos fueron estadísticamente significativos (Tabla nº 1, tras las referencias bibliográficas). X2 =123,6 p =2,8*10ˉ13
La edad de comienzo en el programa, (gráfico nº 1, tras las referencias bibliográficas), mostró que el mayor porciento se desplaza hacia el comienzo con "menos de 1 año" (78,46 %) y el menor por ciento se expresó en el comienzo a los "3-4 años", sobre todo en los niños bajo peso, siendo estadísticamente significativo. (X2=7,83 p=0,019966566).
La relación entre el tiempo de permanencia en el programa y el peso al nacer, mostró que la mitad de nuestra muestra permaneció "1-2 años" en el programa (49,47%) en ambos grupos. y solo el 27,69 % permaneció de "3-4 años" en el programa; marcado en el bajo peso al nacer. (No estadísticamente significativo).
En el gráfico nº 2 (tras las referencias bibliográficas) se observó que comparativamente, las hemorragias presentaron un mayor por ciento en los niños bajo peso, (25%) al igual que el edema cerebral (9%) y la encefalopatía hipoxia isquémica (9%), siendo estadísticamente significativo (X2=14,04 p=0,01519314). Existió una tendencia a la relación entre la hipertonía y el grupo de niños bajo peso al nacer, presentando este grupo los mayores porcientos en la estimulación sicomotora. Ambos grupos presentó porcientos similares en cuanto a estimulación en el hogar.
El estado nutricional de nuestros pacientes presentó en la evaluación final, una disminución de por cientos de "menos del 10 percentil" y un incremento de los porcientos "10-90 percentil" y "más 97 percentil.", en ambos grupos. El grupo de niños bajo peso, incrementó los porcientos "más 97 percentil." En la evaluación neurológica, la esfera mental del niño bajo peso (Tabla nº 2, tras las referencias bibliográficas), presentó al final, tendencia a disminuir los por cientos de evaluación “normal” (83,08%--76,92%) y un incremento estadísticamente significativo en los por cientos de evaluación final de “riesgo” (10,77%--16,92). La evaluación final “deficiente” presentó el mismo por ciento (6,15%) en ambos grupos. En la esfera motora al final del programa, en los dos grupos se incrementó los por cientos de categoría “normal”, disminuyen los por cientos de la categoría "riesgo" y desciende los por cientos de la categoría "deficiente,” a pesar de no ser estadísticamente significativos.
Finalmente la evolución mostró tendencia a la categoría “”superada y favorable” que en total expresó un 69.68 %. El grupo de los niños bajo peso presentan el mayor por ciento de evolución agravada comparativamente. No existieron diferencias significativas en la relación entre el nivel de escolaridad de los padres de los niños bajo peso y normopeso. Existió en los niños bajo peso tendencia al mayor por ciento de lactancia mixta (44,62%).
Discusión
Los investigadores consultados para este trabajo, refieren sus experiencias acerca de la estimulación de niños “muy bajo peso” (menor de 1500 gramos). Nuestro equipo ha observado que todos los niños con peso menor de 2.500 gr, tienen riesgo de retardo del neurodesarrollo, que puede aparecer en los primeros años de la vida.
Resultó novedoso que predominó el niño bajo peso mayor de 1500 gramos, esto se explica por ser un estudio comunitario, más integral y abarcador que incluye todos los niños bajo peso (19). Se relacionó el niño bajo peso menor de 1500 gramos con el parto pretérmino y el niño bajo peso mayor de 1500 gramos, con el parto a término y pretérmino, lo que asevera la etiología multifactorial del mismo (20).
La precocidad en el inicio de la estimulación según la referencia, se señalan como factor positivo, ya que garantiza mejores resultado en la evolución del neurodesarrollo, lo que se expresó significativamente en el niño bajo peso. (18) Los actuales criterios de "neuroplasticidad" plantean la posibilidad de regeneración celular frente a estímulos precoces. Mientras más temprana la estimulación, mejores resultados (4) (11).
Todos los estimuladores plantean, que mientras más tiempo dure la estimulación, serán mejores los resultados en la esfera neurológica. (22)(21) En nuestro caso no coincide con las referencias ya mayoría del grupo estudio permaneció en el programa “entre 1 y 2 años”. Pensamos que la elevada morbilidad de estos niños y el recurrir a una segunda opinión expliquen la poca permanencia.
Existió tendencia a que los niños bajo peso tengan más lactancia mixta y menos exclusiva, de los mismos, a pesar de ser la madre capaz de brindarle a su hijo, elementos importantes para su neuroestimulación (23) Pensamos que existió una gran preocupación por la recuperación del peso que explicó este fenómeno.
El insulto perinatal contradictoriamente se relacionó con el grupo de los niños normopeso; donde lo esperado se relacione con el bajo peso de menos de 1500 gramos (24) (25), que está sujeto a mayores y múltiples posibilidades de agresiones por su inmadurez. (4) (5). Se explica por el bajo porciento de niños de menos de 1500 gramos en nuestra muestra. Según la bibliografía dentro del insulto perinatal, los más frecuentes en el niño bajo peso son, la hemorragia peri e intraventriculares, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica, que coincidió con nuestros resultados, (19) (26)
Se mostró expresó tendencia a la estimulación sicomotora en el grupo de niños bajo peso y a la estimulación en el hogar en ambos grupos, dado el carácter comunitario del programa. (26) (19).
La evaluación nutricional no expresó diferencias entre los grupos de normopeso y bajo peso. Esto es el resultado del Programa Nacional de Vigilancia Nutricional (SISVAN) y todos los programas de la Atención Primaria de Salud. (11) (13).
La evaluación mental del niño bajo peso, presentó tendencia a la disminución de la “evaluación final normal” y un incremento de la “evaluación final deficiente”. Esto coincide con la bibliografía que expresa que el niño bajo peso tiene peor pronóstico en cuanto a respuesta frente a la estimulación. (25)
La esfera motora al final, en los dos grupos presentó tendencia a una respuesta más positiva, más marcados en los niños normopeso. En nuestra opinión la esfera motora ha sido el área de mejor tratada, además de ser los trastornos motores los más precozmente evidentes. (6)
La evolución de los niños estimulados en nuestro programa, presentó tendencia a la evolución superada y favorable. La muestra de los niños bajo peso presentó tendencia a la evolución agravada. (19) (24)
En resumen se concluyó; que el niño bajo peso mayor de 1.500 gramos se relacionó con menor permanencia en el programa y con la lactancia mixta. Expresó una mayor incidencia de hemorragias, edema cerebral y encefalopatía hipóxica isquémica al igual síntoma más evidente fue la hipertonía. La estimulación sicomotora se utilizó mayoritariamente en los niños bajo peso.
En la evaluación psicomotora final, la esfera mental tuvo una baja respuesta a expensas de los niños bajo peso al nacer; con tendencia a la evolución agravada.
Tabla 1. Edad gestacional al parto y Peso al nacer. Estimulación temprana Habana Vieja. 2000-2006. Fuente: base de datos. X2 =123,6 p =2,8*10ˉ13
Gráfico nº 1 Peso al nacer y edad inicio. Estimulación temprana Habana Vieja. 2000-2007. Fuente: base de datos. X2=7,83 p=0,019966566
Gráfico nº 2 Tipo de insulto y peso al nacer. Estimulación temprana Habana Vieja. 2000-2006. Fuente: base de datos. X2=14,04 p=0,01519314.
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