Enfermedades coincidentes con el embarazo y su posible repercusión sobre el feto. Diabetes mellitus y gestación.

Las enfermedades que afectan al organismo materno durante la gestación se pueden clasificar en 2 grupos: afecciones dependientes del embarazo y enfermedades coincidentes con él.

Las enfermedades directamente dependientes son aquellas cuya existencia está estrictamente vinculada con la gestación. Entre ellas se incluyen: preeclampsia, eclampsia, hiperemesis gravídica, colestasis intrahepática y degeneración hepática aguda.

Durante mucho tiempo se englobó bajo el nombre de gestosis a todas las afecciones que se pensaba que estaban en relación directa con el embarazo. Ahora el nombre de gestosis queda limitado para designar aquellos cuadros de aparición exclusiva en el embarazo y cuya etiopatogenia permanece oscura. Sólo quedan incluidas en el nombre de gestosis_ la hipertensión inducida en el embarazo y su complicación como preeclampsia.

Casi todas las enfermedades que pueden afectar a una mujer adulta en su época de fertilidad pueden coincidir con el embarazo (pues muy pocas producen infertilidad). Es importante tener en cuenta: la influencia recíproca de la enfermedad sobre la gestación y de la gestación sobre la enfermedad, las medidas terapéuticas que se pueden adoptar sin daño para el feto, y la conducta obstétrica que será necesaria en cada caso.

Diabetes mellitus y embarazo.

La diabetes mellitus (DM) es un cuadro que cursa con hiperglucemia crónica condicionada por factores genéticos o ambientales. La diabetes mellitus afecta al metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteico, y predispone a la aparición de complicaciones vasculares y neurológicas. Su etiología se relaciona con un déficit en la secreción o en la actividad de la insulina. La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica que mayor importancia tiene durante el embarazo, sin embargo desde que en 1922 se introdujo la insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus ha mejorado progresivamente el pronóstico del embarazo de estas pacientes, disminuyendo los índices de morbi-mortalidad perinatal y materna.

Los cambios fisiológicos y metabólicos que van implícitos en el embarazo pueden desencadenar:

1. Que en la gestante predispuesta aparezca una intolerancia glucídica: Diabetes gestacional.

2. Que empeore la evolución de la diabetes mellitus ya establecida: diabetes mellitus pregestacional.

Modificaciones metabólicas en la gestante normal

- Antes de la semana 20 hay una situación anabólica: aumentan los depósitos de glucógeno hepático, disminuye la glucogenolisis y aumenta la utilización periférica de la glucosa con descenso de la glucosa basal. Estos cambios se deben al aumento de estrógenos y progesterona que condicionan un aumento de la secreción de insulina. Además aumenta la lipogénesis y disminuye la lipolisis.

- A partir de la segunda mitad del embarazo aparece una cierta intolerancia a la glucosa: disminuye el glucógeno hepático, aumenta la glucogenolisis y la gluconeogénesis, además se advierte una menor utilización periférica de la glucosa. También hay que destacar en este período una lipolisis elevada. Estos cambios se deben a aumento de: lactógeno placentario, prolactina, glucagón y cortisol libre que condicionan una cierta resistencia a la insulina. De esta forma aumenta la utilización por parte del feto de glucosa y aminoácidos.

Efectos del embarazo sobre la diabetes mellitus

La gestación actúa como un factor desencadenante de la intolerancia glucídica o como un factor agravante de la diabetes ya establecida. Durante la gestación existen mayores posibilidades de descompensación metabólica y además las necesidades de insulina durante el embarazo son progresivamente mayores. Durante mucho tiempo se aconsejaba a las pacientes diabéticas que no se quedaran embarazadas e incluso se recurría al aborto terapéutico, hoy día no se sustentan opiniones tan rígidas, pero no hay que olvidar que si existe una complicación renal se asocia con frecuencia un pronóstico materno-fetal desfavorable. El embarazo puede empeorar la retinopatía diabética que puede requerir fotocoagulación con láser. La miocardiopatía diabética se asocia con mayor riesgo de muerte en el embarazo.

Efectos de la diabetes mellitus sobre el embarazo

En las gestantes diabéticas se observa:

-       Aumento del índice de abortos (hasta el 10% relacionado con anomalías vasculares en la decidua y en la placenta.

-       Aumenta el riesgo de padecer hipertensión arterial (HTA) inducida por el embarazo. Un 10-25% de las gestantes diabéticas sufren preeclampsia relacionado con: vasculopatías, aumento de la sensibilidad a la peroxidación de lipoproteínas, pobre control durante los dos primeros trimestres y la presencia de hidramnios e infecciones urinarias de repetición.

-       La infección es otra complicación; las de mayor incidencia son las urinarias (alteraciones inmunitarias o de la quimiotaxis, presencia de glucosa en orina, sondajes vesicales), también corioamnionitis y endometritis postparto.

-       El polihidramnios es otra complicación frecuente de la diabetes mellitus, se piensa que se debe a la poliuria de los fetos de madres diabéticas debido a la hiperglucemia que padecen o al aumento de la presión osmótica del líquido amniótico. También se piensa que estos fetos degluten menor cantidad de líquido amniótico.

-       Aumento de la incidencia de partos pretérmino, aumentan los partos distócicos debido a la macrosomía y al sufrimiento fetal y existe mayor incidencia de hemorragia postparto.

Efectos de la diabetes mellitus sobre el feto y el neonato

Los hijos de las gestantes diabéticas mal compensadas están sometidos a un estímulo pancreático importante, con el consiguiente aumento de la secreción de insulina, que es responsable de las principales alteraciones del feto: macrosomía, hipoglucemia o retraso en la maduración de los pulmones.

Las complicaciones que se pueden diagnosticar en estos fetos son:

Anomalías congénitas:

- esqueléticas: síndrome de regresión caudal, hipoplasia de extremidades.

- sistema nervioso central (SNC): anencefalia, acrania, mielomeningocele.

- corazón: transposición de los grandes vasos, comunicación interventricular (CIV), coartación de aorta.

- pulmones: hipoplasia pulmonar.

- tubo gastrointestinal: hipoplasia de colon izquierdo.

- riñones: agenesia renal, riñón poliquístico, uréter doble.

Los índices de anomalías congénitas en los hijos de madres diabéticas oscilan entre 7,5-12,9%. La etiología de estas malformaciones: hiperglucemia, hipoglucemia, hipercetonemia, vasculopatía materna, peroxidación lipídica y predisposición genética.

En la especie humana la hiperglucemia es teratógena en las 7 primeras semanas que siguen a la concepción (tiempo crucial para la embriogénesis). La hiperglucemia produce insuficiencia del saco vitelino.

Nacimiento de niños macrosómicos con un peso mayor al normal, de aspecto pletórico, cara de luna llena, con abundante tejido subcutáneo y visceromegalia (corazón, hígado y páncreas) y disminución del agua corporal son características de los hijos de madres diabéticas mal compensadas sin vasculopatías. El exceso de glucosa, lípidos y aminoácidos que pasan de la madre al feto estimulan la secreción pancreática y de factores de crecimiento produciendo macrosomía con lo cual se producen partos distócicos con riesgo de lesiones traumáticas. Es frecuente el retraso en la maduración bioquímica de los pulmones por el efecto nocivo de la insulina sobre los neumocitos tipo II.

Neonatos con cuadro de insuficiencia respiratoria de gestantes diabéticas con vasculopatía grave, se les diagnostica una maduración acelerada de los pulmones y es raro encontrar síndrome de distress respiratorio.

La hipoglucemia neonatal puede originar secuelas irreversibles en el cerebro. La poliglobulia de estos niños está relacionada con la producción de eritropoyetina como respuesta a la hipoxia fetal crónica que padecen intraútero.

Clasificación de la diabetes mellitus

En la actualidad se utiliza una clasificación que publico P. White en 1949 y que se ha ido modificando con los años. Diabetes gestacional: Intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo o que se diagnostica por primera vez durante la gestación. Se diagnostica mediante una curva de glucosa patológica. Se debe reevaluar en puerperio

Clase A (modificada): glucosa basal normal con: diabetes mellitus de gestación en embarazos previos o intolerancia a la glucosa previa al embarazo.

Clase B (modificada): glucosa basal por encima de lo normal con: diabetes mellitus de gestación en embarazos previos, intolerancia a la glucosa previa al embarazo con o sin insulinoterapia, de duración 0-9 años y diagnosticada a los 20 o más años.

Clase C: diabetes mellitus previa al embarazo con insulinoterapia, duración 10-19 años y diagnosticada entre 10-19 años de edad. Sin angiopatía.

Clase D: diabetes mellitus previa al embarazo con insulinoterapia, duración más de 20 años y diagnosticada antes de los 10 años de edad.

Clase F: diabetes mellitus previa al embarazo con insulinoterapia y signos de nefropatía diabética sin pielonefritis.

Clase R: diabetes mellitus previa al embarazo con insulinoterapia y signos clínicos de retinopatía.

Clase FR: con características de las clases F y R.

Clase H: diabetes mellitus previa al embarazo con cardiopatía aterosclerótica.

Debido a su bajo valor pronóstico y a otros inconvenientes, se están buscando otros sistemas de clasificación. Arras publica una clasificación en la que se distinguen 3 grupos:

1. Embarazadas con diabetes gestacional que se controla sólo con dieta.

2. Segundo grupo que incluye las diabetes de las clases B, C y algunas de la D.

3. El tercer grupo incluye el resto de las clases de P. White (lesión orgánica)

2. El segundo grupo se subdivide, a su vez, en 2:

a) Mujeres que en los 2 años anteriores han sufrido episodios de cetoacidosis con crisis hipoglucémicas frecuentes y graves y que necesitan 2 o más inyecciones diarias de insulina. El pronóstico perinatal es peor.

b) Mujeres diabéticas metabólicamente estables, que suelen ser obesas con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), con mejor pronóstico. La macrosomía fetal suele ser la complicación más frecuente.

Atendiendo a los valores de la glucemia la diabetes mellitus se clasifica en tres clases:

A1: Gestantes diabéticas con glucemias basales inferiores a 105 mg/dl.

A2: glucemias basales 105-129 mg/dl.

B1: glucemias basales iguales o mayores a 130 mg/dl.

Diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional.

La mayoría de las diabetes mellitus que se ven hoy día durante el embarazo son diabetes gestacionales: intolerancia glucídica que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo en curso. La Tercera Conferencia sobre Diabetes Gestacional, celebrada en 19991, insiste en practicar a todas las embarazadas la prueba de O´Sullivan entre las 24 y 28 semanas de amenorrea para detectar la diabetes mellitus gestacional. Consiste en determinar la glucosa plasmática 1 hora después de la ingestión de 50 gramos de glucosa en cualquier momento del día.

Cifras de glucosa en plasma venoso superiores o iguales a 140 mg/dL (= o >7,8 mmol/L) son patológicas y obligan a practicar una prueba de tolerancia a la glucosa. En las gestantes con factores de riesgo se debe realizar la prueba de O´Sullivan en el primer semestre de gestación, para repetirla entre las 24-28 semanas si es negativa y otra vez entre 32-34 semanas si sigue siendo negativa.

Factores de riesgo de intolerancia glucídica:

§  Historia familiar de diabetes (padres y hermanos)

§  Historia personal de diabetes gestacional.

§  Antecedentes hijos macrosómicos (más de 4.000 gramos al nacer o por encima del percentil 90)

§  Historia de abortos de repetición o muerte intraútero.

§  Historia de muertes neonatales inexplicables, prematuridad, preeclampsia en multípara.

§  Antecedentes de hidramnios o de hijos con malformaciones congénitas.

§  Obesidad progestacional (más de 20 Kg del peso ideal)

§  Edad mayor de 30 años.

Si la prueba de O´Sullivan es positiva se debe hacer una prueba de tolerancia a la glucosa:

§  Prueba matutina tras ayuno 8-14 horas.

§  En los 3 días previos a la prueba, dieta con ingestión diaria de 150 gramos/día de hidratos de carbono por lo menos y actividad física normal.

§  Determinación de glucosa en sangre venosa.

§  Se determina primero la glucemia en ayunas y si es normal se administran 100 gramos de glucosa por vía oral en 5 minutos.

§  Se realizan 3 determinaciones de glucosa: 1, 2 y 3 horas después.

§  Durante la prueba la gestante estará sentada.

Los límites superiores de la prueba son:

-       Basal = 105 mg/dl (5,8 mmol/L)

-       1ª hora = 190 mg/dL (10,6 mmol/L)

-       2ª hora = 165 mg/dl (9,1 mmol/L)

-       3ª hora = 145 mg/ dl (8,1 mmol/L)

Resultados: si 2 o más valores de la sobrecarga oral exceden los límites señalados existe diabetes mellitus gestacional. Las gestantes con un solo valor de la curva elevado son pacientes de riesgo y se deben repetir la prueba 3 semanas después. Dos glucemias basales superiores a 140 mg/dL en días diferentes indican diabetes mellitus gestacional sin necesidad de prueba de sobrecarga oral.

En el puerperio se debe realizar una reclasificación. A los 2 meses de parto y una vez finalizada la lactancia con una sobrecarga oral de 75 g.

Tratamiento de la diabetes mellitus pregestacional

Es muy importante el control de estas diabéticas no sólo durante la gestación, sino también antes de la concepción. El objetivo es permitir que la concepción y el período de embriogénesis se desarrollen en las condiciones metabólicas óptimas. Incluye un control pregestacional metabólico y ginecológico y también un control durante el embarazo: metabólico, oftalmológico, de la función renal y obstétrico.

Control pregestacional

Es necesario estudiar las características de la diabetes y sus posibles complicaciones. Se debe hacer una cualificación diagnóstica mediante el estudio de los niveles de péptido C. Es necesario controlar la presión arterial, el peso y estudiar el fondo de ojo, la función renal y la función cardíaca. La presencia de nefropatía grave (creatinina plasmática superior a 2 mg/dl, proteinuria superior a 3 gramos/24 horas e hipertensión arterial de difícil control), una cardiopatía isquémica o retinopatía diabética son contraindicaciones de embarazo. Se debe también desaconsejar la gestación en aquellos casos en los que la hemoglobina glicosilada sea superior al 7%

El control metabólico está dirigido a controlar el peso y a que las cifras de hemoglobina glicosilada sean inferiores al 6%. Se debe hacer hincapié en la importancia del control de la glucemia, se suspenderá el tratamiento con antidiabéticos orales y de insulina porque se cambiará a pautas de insulinoterapia. Además se realizará un estudio ginecológico.

Control durante el embarazo

Si la paciente se ha quedado embarazada sin haber sido incluida en un programa de control pregestacional será necesario realizar una evaluación clínica y bioquímica de su diabetes (determinación de péptido C). Durante la gestación es necesario mantener la glucemia entre los límites normales (70-100 mg/dl) basales, 100-140 mg/dl en la hora postprandrial, 90-120 mg/dl 2 horas después de comer. Los valores de hemoglobina glicosilada deben estar por debajo del 6% y no deben existir episodios de cetonuria o hipoglucemias.

El buen control metabólico se basa en tratamiento con insulina, dieta y ejercicio físico.

DIETA: deben comer en 5-6 tomas, es importante pesar los alimentos. La dieta consistirá en 50-60% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 25-30% de grasas (menos 10% grasas saturadas, 10% poliinsaturadas y resto de monosaturadas)

INSULINA: en inyecciones subcutáneas múltiples o continuas mediante bomba de infusión. Las necesidades de insulina disminuyen al principio del embarazo y aumentan en la segunda mitad. Se recomiendan insulinas humanas para evitar la creación de anticuerpos.

EJERCICIO: paseo diario de 1 hora.

Es importante el autocontrol mediante reflectómetro, como mínimo es necesario medir 3 glucemias postprandiales diarias y de 1 a 2 nocturnas a la semana. Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl hay que valorar la cetonuria diariamente. Se debe examinar el fondo de ojo durante el primero, segundo y tercer trimestre al igual que el aclaramiento de creatinina, proteinuria y microalbuminuria.

Control obstétrico

Se debe valorar de forma minuciosa el crecimiento fetal, la presencia de malformaciones congénitas y el grado de bienestar fetal a partir de la semana 32 mediante registros cardiotocográficos no estresantes una vez a la semana como mínimo.

Se debe valorar la maduración bioquímica del pulmón en todos los casos en los que se indique la interrupción antes de la semana 36ª (determinación del perfil de fosfolípidos del agente tensioactivo pulmonar del líquido amniótico). Si es preciso acelerar dicha madurez se puede administrar a la madre betametasona (intramuscular) 24 mg en 2 días. El parto debe ocurrir entre 24 horas-7 días después del tratamiento. Es necesario durante este tratamiento mantener el control de la glucemia.

Si no hay contraindicación obstétrica para la vía vaginal se debe esperar al desencadenamiento espontáneo, manteniendo durante el parto la glucemia entre 70-110 mg/dl y evitando cetonuria (perfundiendo glucosa (vía intravenosa) de forma continua y también intravenosa insulina de acción rápida). Se realiza una cesárea electiva a los pacientes con retinopatía diabética proliferativa o si es un parto vaginal se recomienda instrumentación para evitar las hemorragias retinianas.

La lactancia materna no está contraindicada.

Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional

El control metabólico se basa en una dieta adecuada y en la realización de ejercicio físico moderado (paseo diario de 1 hora) y, a veces, de insulinoterapia.

DIETA: La dieta de estas gestantes será normocalórica con las mismas proporciones de principios inmediatos que en el grupo anterior. Se reducirá a 1500-2000 kcal/día si la obesidad es importante (sin cetonuria)

INSULINA: se administrará a aquellas gestantes en las que a pesar de seguir una dieta adecuada, se detecta en más de 1 ocasión uno o más valores de glucosa en sangre venosa que sean superiores o iguales a :

-       Glucemia basal: 105 mg/dl

-       Glucemia 1 hora después de la comida: 140 mg/dl

-       Glucemia 2 horas después de la comida: 120 mg/dl.

También se recomienda insulina en los casos de macrosomía fetal y/u opcionalmente cuando existe polihidramnios.

Se recomienda control de frecuencia cardíaca fetal a partir de la 32 semana con amenorrea.

Si no requieren insulina con evolución normal del embarazo se recomienda control cardiotocográfico en la semana 36. Durante el parto es importante mantener la glucemia dentro de los límites normales (pueden requerir administración de insulina rápida en infusión endovenosa continua mediante bomba)