2. ECLAMPSIA: es uno de los cuadros más graves de la patología obstétrica. El 50% de los casos aparece en el embarazo, el 15% durante el parto y el resto en las primeras horas del puerperio. Su patogenia no está clara, aunque se supone que el proceso es debido a hipoxia o pequeñas hemorragias pericapilares cerebrales que se producen como consecuencia del vasoespasmo generalizado de la preeclampsia. Clínicamente se caracteriza por convulsiones y coma, se anuncia por dolor epigástrico, confusión, trastornos de la visión y otros síntomas neurológicos. El ataque convulsivo se desarrolla en 3 fases, seguidas de coma:

a) Fase de invasión: (dura menos de 0.5 minutos). La paciente mueve la cabeza de un lado a otro y hay contracciones de los músculos superficiales de la cara.

b) Fase de contracción tónica: (dura 15-20 segundos). Una intensa contracción inmoviliza a la paciente en opistótonos con la boca cerrada, respiración paralizada en inspiración, cianosis, tronco rígido y brazos pegados a él.

c) Fase de contracciones clónicas: (2 minutos) contracciones y relajaciones de todo el cuerpo, de la boca sale espuma blanquecina. Las contracciones van espaciándose hasta desaparecer.

d) Fase de coma: cesa la convulsión, la paciente queda inconsciente, inmóvil, las pupilas en midriasis. La duración es variable y depende de la eficacia del tratamiento. La recuperación del coma suele ser lenta y la paciente tiene amnesia completa.

Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad hipertensiva del embarazo es desfavorable. El síndrome de HELLP y la eclampsia son muy graves. La eclampsia tiene una mortalidad para la madre del 10% (tienen mejor pronóstico las eclampsias puerperales).

Pronóstico perinatal: la incidencia de crecimiento intrauterino retardado (CIR) oscila entre un 15-20%. A ello debe sumarse la prematuridad, espontánea o inducida. En conjunto, la mortalidad perinatal está muy elevada. La incidencia de neonatos con acidosis al nacer o con test de Apgar inferior a 7 es unas 10 veces superior a la de la población general.

Profilaxis

- Cuidados especiales a todas las embarazadas, en especial a aquellas con riesgo de padecer la enfermedad.

- Diagnóstico lo más precoz posible.

- Se han propuesto dietas pobres en sodio y control de peso. Se discute su utilidad.

- Dieta rica en proteínas junto con un suplemento vitamínico y mineral.

- Administración de aceite de hígado de bacalao: vitamina A, vitamina D, ácidos grasos insaturados.

- Administración de sustancias antioxidantes (vitamina C, vitamina E)

- La medida que parece más eficaz, aunque no cuenta con la aceptación general, es la administración de ASPIRINA (60- 150 mg/día): inhibe la síntesis de tromboxano A₂ (TXA₂) pero no de las prostaciclinas.

- Ingestión de calcio.

Tratamiento y conducta obstétrica de preeclampsia y eclampsia

1. Medicación utilizada en el tratamiento de la preeclampsia y eclampsia:

a) Diuréticos: se están desechando porque aumentan la hemoconcentración y pueden producir tras6tornos electrolíticos y del metabolismo hidrocarbonado. En el feto producen trombocitopenia y hemólisis neonatal. Se utilizan en insuficiencia ventricular izquierda, ante peligro de edema agudo de pulmón.

b) Antihipertensivos: para controlar el vasoespasmo, prevenir la hemorragia intracraneal y la insuficiencia ventricular izquierda. Destacan:

I. Hidralazina: actúa en el músculo liso de las arteriolas. La hidralazina aumento el flujo cerebral, miocárdico y renal. Se administra por vía oral (25 mg/12horas) o bien vía intravenosa (5-10 mg cada 20 minutos)

II. Labetalol: acción alfa y beta bloqueante. Puede administrarse por vía endovenosa de forma continua (2 mg/min) o intermitente

III. Nifedipina: bloqueante de los canales de calcio que actúa como vasodilatador periférico.

Vía oral. Dosis inicial 10 mg cada 4-6 horas.

IV. Alfametildopa: hipotensor de acción central. Se utiliza en la hipertensión arterial (HTA) crónica. Se administra por vía oral comenzando por una dosis de saturación que oscila entre 500 y 1000 mg, y continuando con dosis de 250-500 mg cada 6 horas.

V. Diazóxido, nitroprusiato sódico y nitroglicerina: se reservan para cuando se hace necesario disminuir una hipertensión muy grave.

c) Anticonvulsionantes: se usan en el tratamiento de la eclampsia y para prevenir en la preeclampsia grave.

I. Sulfato de magnesio: es el fármaco ideal. Tiene acción periférica bloqueando la neurotransmisión. Se elimina casi exclusivamente por orina. No es inocuo y puede producir parálisis respiratoria o incluso parada cardíaca, por lo que es necesario controlar la diuresis, el reflejo rotuliano y la frecuencia respiratoria, así como realizar determinaciones sanguíneas de magnesio. El antídoto del sulfato de magnesio es el gluconato cálcico. El sulfato de magnesio pasa fácilmente la barrera placentaria y puede producir depresión respiratoria en el neonato. Tiene acción sinérgica con los relajantes musculares.

II. Diazepam: actúa básicamente deprimiendo el sistema de activación reticular en los ganglios basales del cerebro sin deprimir los centros bulbares. Se ha utilizado con dosis de choque de 10 mg por vía endovenosa y mantenimiento mediante venoclisis. Existe riesgo de depresión del centro respiratorio y efectos secundarios sobre el neonato (apnea, hipotonía, rechazo a la succión del pezón)

III. Fenitoína: se utiliza en el tratamiento y prevención de las convulsiones. La administración endovenosa continua se iniciaría con 25 mg/min hasta completar 750 mg, continuando después con 12.5 mg/min, hasta una dosis total de 20 mg/kg de peso.

2. Normas generales de tratamiento.

Toda mujer con preeclampsia aunque sea leve debe ser hospitalizada porque su control en el hospital, el reposo y la dieta adecuada evitan en la mayoría de los casos el tratamiento de antihipertensivos.

Control de la madre:

a) Toma de la presión arterial 3 veces/día.

b) Exploración clínica diaria con valoración de constantes y atención a edemas y síntomas clínicos.

c) Registro de peso cada 3 días.

d) Valoración de la función renal 2 veces/semana: determinación de la diuresis, aclaramiento de creatinina, uremia y uricemia.

El control del feto se efectúa por registro cardiotocográfico cada 48 horas, fluxometría útero-placentaria 2 veces/semana y biometría fetal semanal.

3. Conducta en los casos de preeclampsia leve.

La paciente debe hacer reposo en decúbito lateral (mejor izquierdo). Si existe ansiedad se pueden dar benzodiacepinas: diazepam 5 mg 1 o 2 veces al día. Si la hipertensión arterial (HTA) no cede en 1 semana de reposo, se administra hidralazina. El embarazo se interrumpe en la semana 37º o antes. En principio, la vía elegida será la vaginal, y se recurrirá a la cesárea cuando hay contraindicación para aquélla, o cuando fracase la provocación del parto.

4. Conducta en los casos de preeclampsia grave.

El tratamiento consiste en interrumpir el embarazo, pero previamente debe controlarse el estado de la paciente, disminuyendo la hipertensión arterial (HTA) y evitando las convulsiones.

Se procederá rápidamente a realizar un estudio analítico completo, comprobación de la diuresis, medición de la presión venosa central, balance hídrico y pruebas de coagulación. Para controlar la subida de la presión arterial es necesario recurrir a la administración de antihipertensivos. El más adecuado es la hidralazina: administrada en dosis de 10 mg intravenosamente, repetidas cada 20 minutos.