Se realizó un estudio descriptivo, transversal que incluyó a todos los pacientes en los que fue necesario aplicar soporte ventilatorio, con intubación endotraqueal y ventilación mecánica, que estuvieron ventilados durante más de 48 horas, durante un año (2007). La mortalidad global en los pacientes ventilados en nuestro servicio fue de 53.7%, la sepsis y el infarto agudo de miocardio complicado fueron los que acapararon la mayor mortalidad. El subgrupo de pacientes con una relación PO2/FIO2 menor de 200 tuvo un incremento significativo de la mortalidad, la mortalidad se incrementó en el grupo de más de 16 días.
Morbimortalidad en pacientes ventilados en el servicio de terapia intensiva durante el año 2007.
Dr. Jorge Soneira Pérez. MSc Medicina de urgencias, Profesor Auxiliar.
Dr. Antonio Rodríguez Díaz. Especialista de primer grado en Medicina General Integral, Diplomado en Cuidados intensivos.
Dr. Pablo Heredia Guerra. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados intensivos.
Dr. Andrés Visozo Parra. Especialista de primer grado en Medicina Interna. MSc Medicina de urgencias.
Dra. Iraida González Martínez. MSc Medicina de urgencias. Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Unidad de cuidados intensivos. Hospital universitario Dr. Miguel Enríquez. Ciudad de la Habana. Cuba.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, transversal que incluyó a todos los pacientes en los que fue necesario aplicar soporte ventilatorio, con intubación endotraqueal y ventilación mecánica, que estuvieron ventilados durante más de 48 horas, durante un año (2007). La mortalidad global en los pacientes ventilados en nuestro servicio fue de 53.7%, la sepsis y el infarto agudo de miocardio complicado fueron los que acapararon la mayor mortalidad. El subgrupo de pacientes con una relación PO2/FIO2 menor de 200 tuvo un incremento significativo de la mortalidad, la mortalidad se incrementó en el grupo de más de 16 días.
Diseño Metodológico de la investigación
Se realizó un estudio descriptivo, transversal que incluyó a todos los pacientes en los que fue necesario aplicar soporte ventilatorio, con intubación endotraqueal y ventilación mecánica, que estuvieron ventilados durante más de 48 horas y que al momento de su ingreso no presentaban signos de infección respiratoria de ningún tipo Se seleccionó a la totalidad de los pacientes ingresados en el servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Enríquez que cumplían estos requisitos, durante el período comprendido entre el mes de enero del año 2007 al mes de diciembre del propio año. Fueron descartados los casos en los que no se pudo obtener toda la información por extravío de documentos u otras razones.
Los datos fueron recogidos en las historias clínicas en las hojas de signos vitales, donde se recogieron con periodicidad bihoraria, así como los parámetros ventilatorios que también fueron registrados cada 2 horas. Se registraron además los complementarios realizados a cada paciente diariamente y según necesidades específicas.
Análisis y Discusión de los Resultados
En la tabla 2 podemos apreciar que la mortalidad se incrementó, como cabe esperar, en el grupo de los pacientes mayores de 75 años, lo cual está en relación con el deterioro progresivo ocasionado por el envejecimiento, así como la presencia de comorbilidades que se incrementan en este subgrupo de pacientes. Otros autores han reportado resultados similares en estudios con mayor número de pacientes.
Tabla 1.Edad de los pacientes ventilados. Fuente: historias clínicas. n = 212. * X2 = 8,642 significativo.
Las causas que con más frecuencia motivaron la instauración de la ventilación mecánica (tabla 2) fueron la sepsis, los traumatismos craneoencefálicos, el Infarto agudo miocárdico complicado y el postoperatorio complejo, distribución esperada en una unidad polivalente como la nuestra, llama la atención que el grupo que mas mortalidad tuvo fue la sepsis, lo que coincide con lo señalado por varios autores, seguido por el Infarto del miocardio complicado que en otras serias reporta una mortalidad elevada hasta el 80%.
Tabla 2. Causas de ventilación mecánica. Fuente: historias clínicas. n = 212.
La complicación asociada a la ventilación mecánica más frecuente(tabla 3) fue la neumonía asociada a la ventilación, hecho este reconocido por numerosos autores y que está en relación tanto con la invasión de la vía aérea como de la perdida de los mecanismos protectores normales y otros factores conocidos. Llama la atención la baja incidencia de barotraumas, lo cual se explica por el hecho de la utilización el servicio de ventilación protectora.
Tabla 3. Complicaciones asociadas a la ventilación mecánica. Fuente: historias clínicas. n = 212
(FMO: Fracaso Multiorgánico)
La neumonía asociada a la ventilación se presento en un 46 % de los pacientes(tabla 4),, asimismo incrementó la mortalidad de forma significativa en relación a los pacientes que no la presentaron lo cual coincide también con lo reportado por varios autores en estudios anteriores.
Tabla 4. Presencia de neumonía asociada al ventilador (NAV). Fuente: historias clínicas. n = 212. X2 = 4,053 significativo.
Al valorar la relación existente entre el índice PO2/FIO2 como parámetro de oxigenación (tabla 5) encontramos que la mortalidad se incrementó de manera significativa en el subgrupo de pacientes que presentaba un índice de PO2/FIO2 promedio menor de 200, lo cual se traduce como un compromiso importante de la función pulmonar y/o SDRA, siendo esperado que tuvieran resultados finales desfavorables, hecho este señalado con exhaustividad en la literatura consultada. Llama la atención en esta tabla que la mortalidad fue mayor en el grupo de índice PO2/FIO2 entre 200 a 249, lo cual pudiera estar en relación tanto con las limitaciones de la muestrea como por la patología subyacente que motivo el uso de la ventilación mecánica.
Tabla 5. Mortalidad según PO2/FIO2. Fuente: historias clínicas. n = 212. X2 = 5,345 significativo.
En relación con los días de ventilación (tabla 6) podemos ver que la mortalidad se incrementó tal y como era de esperar en el subgrupo de pacientes con soporte ventilatorio entre 13 y 16 días.
Tabla 6. Días de ventilación y mortalidad. Fuente: historias clínicas. n = 212. X2 = 4,958 significativo
En la tabla 7 podemos apreciar un incremento estadísticamente significativo en la mortalidad en el subgrupo de pacientes con presión arterial media menor de 90 mmHg, hecho este que coincide con lo reportado por otros autores y que se explica por el efecto deletéreo que representa la afectación hemodinámica en los pacientes.
Tabla 7. Variables hemodinámicas y mortalidad. Fuente: historias clínicas. n = 212. X2 = 5,063.significativo.
El gráfico 1 muestra que a pesar de no registrar valores de presión media elevados en la vía aérea por el uso ya señalado de la ventilación protectora en nuestro servicio, esta fue estadísticamente significativa más elevada en el grupo de pacientes que fallecieron, lo cual está en contradicción con lo referido por otros autores que el daño pulmonar se produce cuando los valores de presión sobrepasan los 30 cm de agua. esto pudiera estar en relación con el sesgo muestral y con la patología de base, a pesar de lo cual pensamos necesitaríamos de estudios posteriores para valorar este hallazgo
Gráfico 1. Presión media y mortalidad. Fuente: historias clínicas. n = 212. W = 659962,0 P-Valor = 0,0 significativo.
Referencias bibliográficas:
1. Parker J, Hernandez L, Peevy K. Mechanisms of ventilator-induced lung injury.CritCareMed.1993;21:131-43.
2. Esteban A, Fernández-Segoviano P, Gordo F, Aramburu J, Alia I, Martín A, et al. Correlation among clinical and post-mortem diagnosis of ARDS. Am J RespirCritCareMed.1996;159:718A.
3. Slutsky A, Tremblay L. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor AmJRespirCritCareMed.1998; 157:1721-5.
4. Offner P, Moore E. Lung injury severity scoring in the era of lung protective mechanicalventilation:thePaO2/FiO2ratio.JTrauma.2003;55:285-9.
5. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, Stewart T, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. A 28-day international study. JAMA. 2002; 287:345-55.
6. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342:1301-8.
7. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004; 351: 327-36.
8. Lionett V, Recchia F, Rainier M. Overview of ventilator-induced lung injury mechanisms. Current Opinion in Critical Care. 2005; 11:82-6.
9. Petrucci N, Iacovelli W. Ventilation with smaller tidal volumes: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesth Analg.2004; 99:193-200.
10. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998 , 338, 347 -54.
11. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med. 1998; 338:355-61.
12. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 818-24
13. Katzenstein AL, Bloor CM, Leibow AA. Diffuse alveolar damage--the role of oxygen, shock, and related factors. A review. Am J Pathol. 1976; 85:209-28.
14. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two. Crit Care Med. 2004; 32:250-5.
15.Ochs M, Nyengaard JR, Jung A, Knudsen L, Voigt M, Wahlers T, et al. The number of alveoli in the human lung. Am J Respir Crit Care Med. 2004,
169:120-4.
16. Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Pressure-volume curve of total respiratory system in acute respiratory failure. Computed tomographic scan study. Am Rev Respir Dis. 1987; 136:730-6.
17. Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, Vitale G, Pesenti A, Fumagalli R. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1993; 269:2122-7.
18. Gattinoni L, Eleonora C, Caironi P. Monitoring of pulmonary mechanics in acute respiratory distress syndrome to titrate therapy. Curr Opin Crit Care. 2005; 11:252-8.
19. Pierson D.J. Alveolar rupture during mechanical ventilation: role of PEEP,
Peak airway pressure and distending volume. Respir. Care. 1988; 33: 472-486.
20. Parker J.C., Hernandez L.A., Peevy K.J. Mechanisms of ventilator induced Lung injury. Crit. Care Med. 1993; 21: 131-143.
21. Gammon R.B., Shin M.S., Groves R.H., et al. Clinical risk factors of Pulmonary barotrauma: a multivariate analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 1235-1240.
22. Slutsky A.S. Consensus Conference on mechanical ventilation. Intens. Care Med. 1994; 20: 64-79.
23. Sessler C.N. Mechanical ventilation of patients with acute lung injury. Crit.Care Med. 1998; 14 (4): 707-729.
24. Greenfield L.J., Ebert P.A., Benson D.W. Effect of positive pressure Ventilation on surface tension properties of lung extracts. Anesthesiology 1964;