2.- Inversión de gradiente

 

El triple gradiente descendente asegura la dilatación cervical, pero si la contracción se inicia en el segmento inferior y se extiende hacia el fondo, el parto no progresa. Teóricamente es posible una inversión de uno de los gradientes (propagación, intensidad o duración). El diagnóstico es difícil porque la tocografía muestra ondas con apariencia normal. La palpación cuidadosa puede detectarlo (el segmento inferior se endurece antes que el fondo). Pero lo más importante en el diagnóstico es un parto que progresa muy lentamente con actividad uterina aparentemente normal. Es una distocia del comienzo del parto.

 

Tratamiento:

- romper la bolsa de las aguas

- oxitocina a dosis muy bajas

- la sedación o incluso anestesia epidural pueden dar buenos resultados

 

Parto prolongado

 

El progreso de dilatación cervical y el descenso de la presentación fetal son los parámetros empleados para valorar la normalidad o anormalidad del curso del parto. Ambos dependen de:

            - Dinámica uterina

            - Pelvis adecuada

            - Tamaño y estática fetales normales

 

El parto lento o parto prolongado "tedious labor" es el resultado de una disfunción entre los elementos del parto: motor, canal y feto. Es por tanto la expresión clínica de una distocia fetal, pélvica o dinámica. El diagnóstico se basa en la correcta interpretación del partograma.

 

Formas clínicas del parto prolongado

 

1.- En la fase latente del período de dilatación

Se habla de fase latente si dura: más de 20 horas en nulíparas (frecuencia 1.4%), y más de 14 horas en multíparas (0.3%). Es importante conocer si la gestante ha iniciado realmente el parto (descartar el falso trabajo del parto) y cuando ha comenzado la fase latente (ritmo contráctil).

Diagnóstico diferencial de fase latente y falso trabajo del parto: observación durante 2-3 horas con registro tocográfico externo y con tacto vaginal determinar las modificaciones cervicales. La administración de analgésicos frena el falso trabajo del parto. Tratamiento: sedación, oxitócicos y eludir amniorrexis. No suele plantear repercusiones materno-fetales.

 

2.- En la fase activa del periodo de dilatación

Existen 2 formas clínicas:

a) Retraso o retardo: la evolución de la dilatación cervical es inferior a 1.2 centímetros/h en nulíparas o a 1.5 centímetros en multíparas (2-4% de los partos).

b) Estacionamiento, detención o paro: es la ausencia de evolución cervical durante 2 horas (3-6%).

 

Tenemos que plantearnos una serie de cuestiones:

 

            ¿Está la paciente de parto? ¿Es la dinámica adecuada?

            ¿Es el feto grande? ¿Cuál es su estática? ¿Tiene malformaciones?

            ¿Es normal el conducto del parto?

            ¿Es adecuada la asistencia del parto?

 

Es necesaria la ecografía y que el parto esté monitorizado.

 

En caso de:

a) Retraso.- se suele encontrar hipodinamia o incoordinaciones contráctiles, anomalías de la posición fetal o desproporción pélvico-fetal.

b) Estacionamiento.- en el 50% de los casos existe desproporción pélvico-fetal.

 

Tratamiento:

1. EVALUACIÓN CLÍNICA

1.1. Posible desproporción pélvico-fetal CESÁREA

1.2. Ausencia de problema mecánico

80% casos se debe a hipodinamia uterina

- cambio de posición

- analgesia adecuada

- hidratación

- amniorrexis

- estimulación oxitócica

Si no evoluciona en 3 horas: hacer CESÁREA

Si evoluciona en 3 horas: PARTO VAGINAL

 

3. En el período expulsivo

Existen 2 formas clínicas:

a) Ausencia de descenso fetal: no se logra el encajamiento fetal. Se asocia a anomalías evolutivas del período de dilatación y a desproporción pélvico-fetal. Si el encajamiento no se logra en 1 hora: hacer cesárea.

b) Descenso fetal prolongado o retrasado: Se valora el avance del punto guía a lo largo del canal del parto:

 

            Cabeza encajada (punto guía III-IV plano de Hodge) Fórceps

            No hay encajamiento (cabeza sobre III plano de Hodge) Cesárea

 

El descenso es lento si supera las 2 horas en primípara y 1 hora en multípara. Si se supera este tiempo debe recurrirse a la extracción fetal (normalmente por fórceps).

Se puede deber a alteraciones del conducto del parto (pelvis con anomalías del estrecho inferior) o de la estática fetal (posición transversa baja...).

Un período expulsivo prolongado requiere una monitorización continua del parto y atente vigilancia de la madre por la amenaza de rotura uterina.

 

Conclusiones

 

El que el trabajo del parto no se prolongue más allá de unos límites razonables aporta ventajas tanto para el feto como para la madre:

 

- Repercusión psicológica nociva para la madre

- Deshidratación materna

- Infección

- Rotura uterina

- Hipoxia fetal

- Aumento de la morbilidad materno-fetal