Patología del alumbramiento: retención placentaria, hemorragia e inversión uterina.

El 3^er período del parto, el alumbramiento, presenta una patología derivada de anomalías en la expulsión de los anejos fetales o en la cohibición de la hemorragia que suele acompañar a la expulsión. Los cuadros más importantes que pueden producirse durante el periodo del alumbramiento son:

1.- Retención placentaria: la placenta no se desprende, sin que ello se acompañe de otros trastornos.

2.- Hemorragias: que pueden aparecer antes o después de expulsada la placenta y que pueden ser de gran intensidad.

3.- Inversión uterina: constituye un cuadro bastante raro.

RETENCIÓN PLACENTARIA

- Una vez desprendida la placenta puede quedar detenida en el segmento inferior del útero. El diagnóstico fue explicado en "asistencia del parto". La expulsión se realiza mediante expresión simple uterina ayudada por los pujos de la parturienta. Esta situación no puede considerarse como patológica.

- Otras veces, la placenta no se desprende de su lecho de inserción (1% de los partos) en un tiempo prudencial, que se estima en 30 minutos

- En algunas ocasiones puede ocurrir que la placenta se desprenda pero no pueda expulsarse por trastornos dinámicos uterinos.

Se producen así por hiperdinamia anillos de constricción por encima del segmento inferior que determinan la retención sobre ellos de: toda la placenta desprendida incarceración, o parte de ella engatillamiento.

Etiología.- El hecho de que no se desprenda la placenta puede deberse a:

1. No se producen contracciones uterinas normales que originen el despegamiento placentario normal. Esta atonía uterina es frecuente en partos prolongados o con gran distensión uterina (parto gemelar, hidramnios).

2. Existencia de alteraciones uterinas (miomas, malformaciones) o anomalías de la placenta.

3. Placenta insertada en un lugar poco habitual (cuerno uterino) o que se trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta accreta.

4. La retención placentaria es frecuente en partos prematuros.

5. Las incarceraciones y engatillamientos pueden deberse a maniobras intempestivas, como tracciones de cordón o expresiones uterinas inadecuadas.

Clínica: La placenta no se desprende. El útero está blando, elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpación el útero presenta irregularidades e induraciones.

Conducta: Si transcurrida media hora tras la expulsión del feto no se ha verificado el alumbramiento, y se supone que la placenta no se ha desprendido, se intentará el despegamiento, siguiendo los siguientes pasos:

1. Se rectifica la postura del útero, se endereza y se aplica un masaje suave para que se contraiga.

2. Se administra oxitocina (vía intravenosa). Si se había administrado durante el periodo expulsivo se incrementará la dosis hasta 100-500 mU/minuto

3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Credé: consiste en ejercer una buena presión sobre el útero, abarcándole con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los demás en la posterior. Repetir 3-4 veces. No olvidar que se pueden producir desprendimientos parciales de placenta (riesgo de hemorragia). No debe confundirse con la simple expresión uterina que se realiza apoyando toda la mano sobre el útero para ayudar a la expulsión de la placenta ya desprendida.

4. Si no se logra el desprendimiento maniobra de Credé con anestesia.

5. Realizar la extracción manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrón) en el útero y se despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el útero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordón para extraer la placenta y la mano interna comprueba que el útero ha quedado vacío.

En algunos casos en que se sospecha incarceración o engatillamiento (la placenta ya está desprendida) se resuelve con espasmolíticos. Si en la extracción manual se descubre una placenta accreta se realizará histerectomía.

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

Aparecen sobre todo en las 2 primeras horas después de la expulsión fetal, pero pueden hacerlo durante las primeras 24 horas, después se consideran hemorragias del puerperio.

Son la causa más importante de mortalidad materna y la patología más importante del alumbramiento. En España son la 2ª causa de muerte materna (20%).

En términos generales se admite que una hemorragia inferior a 500 ml en el alumbramiento es normal y que superiores a 1 l.se consideran definitivamente patológicas (lo que ocurre en ~ 5% partos). Hemorragias de 500ml-1l. se presentan en una cuarta parte de los partos. (En la mayor parte de las cesáreas se pierde más de 1 l.).

Se ha intentado cuantificar la hemorragia por diferentes métodos: recoger la sangre en bolsas, pesar las compresas empapadas... pero son métodos muy engorrosos; se admite que ha habido hemorragia del alumbramiento cuando el hematocrito desciende 10 ó más puntos, o cuando es necesaria la transfusión.

Las pérdidas sanguíneas de más de 1 l. pueden ser bien toleradas, no producen cambios de la presión arterial o gasto cardiaco debido a la hemodilución de la sangre de las embarazadas.

Causas de hemorragia del alumbramiento:

Antes de la expulsión de la placenta

            - desgarros

            - rotura

            - desprendimiento parcial de placenta

Después de expulsión de placenta

            - causas locales

                        - funcionales: atonía uterina

                        - orgánicas: retención de restos ovulares, desgarros, rotura uterina.

            - causas generales: trastornos de la coagulación

Rotura uterina y lesiones del tracto genital

La rotura uterina es un cuadro cuyos síntomas se manifiestan antes de la expulsión fetal. Con mayor frecuencia la causa de las hemorragias son desgarros del cuello uterino o desgarros de vagina o periné. En todos estos casos se trata de lesiones que se producen durante el parto pero antes del alumbramiento, aunque tengan su expresión durante este periodo.

Desprendimiento parcial de la placenta

Si la placenta sólo se despega parcialmente de su lecho de inserción, se puede producir una hemorragia. Causas:

- maniobras intempestivas para desprender la placenta (tracciones del cordón, maniobra de Credé a destiempo)

- retención placentaria y posterior desprendimiento parcial: localización anómala, patología de la placenta, placentación anormal

- placenta accreta

Retención de restos

Puede suceder que tras la expulsión de la placenta queden retenidos cotiledones (de placentas normales o succenturiatas). También puede retenerse un feto papiráceo producido en parto gemelar por muerte o compresión de un feto. Estos restos retenidos impiden la habitual retracción uterina y no se puede realizar la hemostasia (atonía uterina secundaria). El cuadro clínico es como en la atonía uterina primaria. Es frecuente la infección de los productos retenidos.

Atonía uterina pura o primaria

Es el más importante de los cuadros que producen hemorragia del alumbramiento. Tras la expulsión de la placenta se produce una hemorragia genital debida a la falta de contracción del útero que está blando, flácido y atónico. Esto entraña una falta de acción de las "ligaduras vivientes de Pinard", una dificultad de la constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos. Es más frecuente en multíparas y en partos en los que existe hiperdistensión uterina (embarazos múltiples, hidramnios). También en casos de placenta previa, desprendimiento prematuro de membranas, agotamiento muscular, uso indebido de oxitócicos, analgesia en el parto, y pacientes con miomas que dificultan la contracción del útero. Se produce una hemorragia que puede ser intensa y pueden retenerse grandes coágulos intrauterinos. El útero aparece voluminoso y blando, que se vacía por maniobras externas pero vuelve a llenarse. El pronóstico puede ser muy grave.

Coagulopatías de origen obstétrico

Algunas hemorragias del tercer periodo del parto son de origen hematológico y tienen distintas características al resto de las hemorragias del alumbramiento. Se trata de unos cuadros que pueden aparecer también en enfermedades hepáticas, trastornos linfáticos y enfermedades renales.

Se dan con frecuencia casos de:

·         Hematoma retroplacentario (abruptio placentae)

·         Embolia de líquido amniótico

·         Retención de feto muerto

·         Sepsis postaborto

Se trata de cuadros hemorrágicos por anomalías del tiempo plasmático de la coagulación, con coagulación intravascular diseminada (CID).

También se puede producir un cuadro de coagulación intravascular diseminada en un alumbramiento aparentemente normal (pero es muy raro). Puede existir coagulopatía cuando en una hemorragia grave se administra sangre (concentrado de hematíes) que carece de factores de coagulación y plaquetas; entonces la hemorragia puede ser exacerbada por una coagulopatía de consumo.

Las coagulopatías de consumo en el alumbramiento pueden producirse por 2 mecanismos:

a) Por pérdida de factores de coagulación por la hemorragia. Se produce trombocitopenia e hipofibrinogenemia.

b) coagulación intravascular diseminada: la penetración masiva de tromboplastina en la circulación sanguínea activa el mecanismo extrínseco de la coagulación, se forma fibrina, y se consumen los factores V y VIII, las plaquetas y el fibrinógeno. Los depósitos de fibrina en los pequeños vasos pueden bloquear la microcirculación y originar problemas pulmonares y renales. Secundariamente aumenta la transformación de plasminógeno en plasmina (fibrinolisis) y aparecen productos de fraccionamiento de la fibrina y del fibrinógeno (PDF).

Se produce hemorragia, incesante, de sangre roja brillante que no forma coágulos. Normalmente estas coagulopatías de consumo llevan al colapso y al shock (fallo multiorgánico).

Para el diagnóstico debe investigarse:

- tasa de plaquetas

- niveles de fibrinógeno (si son inferiores a 100 ml/dl es importante)

- existencia de PDF (productos de degradación del fibrinógeno)

- tiempo de protrombina

- tiempo parcial de tromboplastina

- factor V

Si no se pueden realizar estas determinaciones, se puede realizar el test de observación del coágulo: se toma sangre del brazo y se deja 10 minutos en un tubo de ensayo; si en este tiempo no se ha formado un coágulo, o se deshace muy fácilmente se trata de una coagulopatía importante.

Tratamiento: Medidas generales del shock hipovolémico. Además requiere administración de plasma fresco, y a veces crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Si la fibrinolisis es muy marcada se pueden dar antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico).

Conducta en las hemorragias del alumbramiento

1.- Antes de expulsarse la placenta

Una hemorragia de tipo continuo, que aparece inmediatamente después de la expulsión fetal, hace pensar en una lesión del aparato genital (ver tratamiento). Suele ser frecuente en los casos de extracciones instrumentales, en los que es obligada la revisión del canal del parto. Sin embargo, las hemorragias cervicales o vaginales no suelen ser de mucha intensidad (aunque pueden ser peligrosas).

Si antes de expulsarse la placenta aparece súbitamente una hemorragia intensa y violenta, hay que pensar en un desprendimiento parcial de la placenta el tratamiento en estos casos es la extracción manual de placenta, y mientras se prepara, se realizará masaje de útero seguido de maniobra de Credé con administración de oxitocina.

2.- Después de la expulsión de la placenta

Si tras la expulsión de la placenta hay una hemorragia permanente, y en la exploración el útero está duro y contraído, hay que pensar en una lesión del aparato genital (ver tratamiento).

Si el útero está blando, hay que descartar retención de restos. Como el diagnóstico de retención de cotiledones aberrantes o feto papiráceo retenido puede ser difícil, hay que observar bien la placenta para ver si existen vasos sanguíneos interrumpidos hacia las membranas y realizar una revisión manual de la cavidad interna que permite además la extracción de restos. El legrado suave con cuchara roma y grande debe evitarse.

Los casos más graves, por gravedad y resistencia al tratamiento, son los de atonía uterina; en ellos el tratamiento se basa en:

a) Tratamiento médico

- 1º Oxitocina: si ya se estaba administrando, se aumenta la dosis hasta 100-500 mU/minuto Dosis mayores son peligrosas por la posible intoxicación acuosa debido a la acción antidiurética de la oxitocina.

- Ergóticos: metilergobasina (vía intravenosa produce aumento de la presión arterial, por lo que se usa mejor vía intramuscular: 0.2 mg)

- En USA se utiliza 15-metil prostaglandina F₂alfa inyectada en el músculo, incluso en el miometrio: 0.25 mg cada 15 minutos No debe utilizarse en enfermedad pulmonar o cardiovascular.

- Atender el estado general: vaciar la vejiga (sonda), mantener la diuresis 30 ml/hora Administración de suero 3 ml/ml de sangre perdida. La valoración de la hemoglobina y el hematocrito ayudan para saber si requiere transfusión. Mascarilla de O₂.

b) Maniobras físicas y mecánicas

- Masaje continuo sobre el fondo uterino, a veces acompañado de masaje intrauterino, cuando se ha realizado revisión de la cavidad.

- También se puede realizar presión combinada con un puño en la vagina.

- Maniobras para comprimir el útero contra el pubis.

- Compresión de la aorta para disminuir la llegada de sangre, puede ser manual o con compresores. Nunca exceder de 10 minutos

- Taponamiento uterino con una tira de gasa vigilando que no se empape y retirarla antes de 24 horas

c) Tratamiento quirúrgico

- Se ha abandonado el pinzamiento de parametrios de Hänkel (vía vaginal) por riesgo de dañar los uréteres.

- Técnicas laparotómicas:

Si se desea preservar la capacidad reproductiva, se ligan los vasos uterinos, y a veces también los ováricos. Posteriormente se recanalizan.

Ligadura de hipogástricas.

Histerectomía total o subtotal.           

d) Embolización angiográfica de las arterias hipogástricas con una esponja de gelatina que después se reabsorbería con lentitud (como tratamiento previo a la ligadura quirúrgica.

INVERSIÓN UTERINA

La inversión uterina es un proceso muy raro que consiste en la aparición del fondo uterino a través del canal del parto. Puede superar la vulva y entonces todo el útero invertido asomaría fuera de los genitales externos.

La inversión uterina fuera del embarazo es absolutamente excepcional, se trata de una patología del alumbramiento que puede producirse antas o después de haberse desprendido la placenta. También raramente puede descubrirse en el puerperio.

Frecuencia: 1/15.000 partos, aunque en estadísticas recientes de USA: 1/2.000. En La Paz de 250.245 partos (1970-1980) sólo se registraron cuatro inversiones uterinas.

Etiología: Se acepta que en la mayoría de los casos la inversión uterina se produce por una inadecuada atención durante el tercer periodo del parto al tirar intempestivamente del cordón umbilical o hacer maniobras sobre el útero cuando la placenta todavía no se ha desprendido.

Factores predisponentes: anomalías de la inserción de la placenta (como la placenta accreta) o primípara joven.

Clasificación:

Existen cuatro grados de inversión uterina:

· Inversión uterina de 1^er Grado: el fondo uterino se encuentra deprimido, sin llegar al cuello uterino.

· Inversión uterina de 2º Grado: el fondo uterino supera el cuello uterino.

· Inversión uterina de 3^er Grado: el fondo uterino llega al periné.

· Inversión uterina de 4º Grado: todo el fondo uterino está fuera del canal genital con las paredes vaginales también invertidas.

Cuadro clínico

La inversión uterina puede ocurrir con la placenta adherida o no. En cualquier caso cursa con hemorragia (sangran las paredes uterinas). Se asocia a dolor intenso, y en un 40% de los casos aparece shock, más por causas neurógenas que por la pérdida de sangre.

El diagnóstico de la inversión uterina puede ser obvio (pero puede confundirse con miomas pediculados). Se sospecha (cuando no aparece el útero por los genitales) cuando la cavidad abdominal está vacía a la palpación. Diagnóstico definitivo palpación vaginal.

Tratamiento de la inversión uterina:

- Corregir procesos clínicos asociados: hemorragia, shock

- Reponer el útero (taxis): se prefiere reposición con la placenta adherida porque condiciona menor hemorragia.

Bajo anestesia general se sonda la vejiga, se hace reposición manual del útero introduciendo toda la mano en su interior y empujando el fondo hasta la altura del ombligo. Con la mano externa mantener el útero en posición para que los ligamentos redondos permanezcan estirados. Finalmente, tratamiento heterotónico (oxitocina intravenosa y ergóticos intramusculares) más tratamiento antibiótico.

Si no se consigue reposición manual de la inversión uterina (lo cual es raro) se realiza reposición quirúrgica (mejor por vía abdominal que por vía vaginal). La reposición quirúrgica consiste en tirar suavemente de los ligamentos redondos y del fondo uterino. Si es necesario se recurre a histerectomía en la pared posterior (que facilita la reposición).