Patología del puerperio. Infección puerperal. Hemorragias puerperales.

El puerperio es una época en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato genital. Estas complicaciones son más frecuentes si el embarazo o el parto han sido problemáticos.

INFECCIÓN PUERPERAL

También conocida como fiebre puerperal, se define como la aparición en el puerperio de una infección del aparato genital que se acompaña de morbilidad febril aparición de una temperatura superior a 38º, después de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no separadas entre sí más de 24 horas Puede ir acompañada de taquicardia, sudoración y oliguria. Los lugares más frecuentes donde se produce la infección son:

- el útero, dando endometritis puerperal

- la herida de la episiotomía

- la herida de la laparotomía (en cesáreas).

Factores de riesgo: predisponen a la infección puerperal, y se dividen en tres grupos:

1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgánicas de las mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestación. También factores socioeconómicos, medios sépticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales durante el embarazo.

2. Factores en relación con la patología del parto: son muy importantes. La corioamnionitis propicia la infección materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retención de restos placentarios.

3. Factores en relación con operaciones obstétricas: la cesárea es hoy día el principal factor clínico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervención se realiza de urgencia, además están los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el fórceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infección.

Epidemiología:

La frecuencia de puerperios febriles varía del 1-8%. Gracias a los antibióticos, la mortalidad por infección puerperal es mínima y está condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del tratamiento. La infección puerperal, en el siglo XIX antes de Semmelweis, era tan frecuente que el riesgo de muerte superaba el 1%. En USA, en 1973, hubo 98 defunciones por sepsis. En La Paz, de un total de 47.093 partos, se declararon 592 casos de infección, con 218 pacientes en los que hubo sospecha de infección por anaerobios.

Etiopatogenia:

La infección puerperal se produce fundamentalmente por acceso de gérmenes a través de la vagina. La infección del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesión inicial. Durante el parto es habitual la invasión microbiana del canal genital, además la proximidad del ano favorece la contaminación. Sin embargo, la infección no es muy frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa:

- exudación de la herida placentaria

- barrera leucocitaria que se forma en el endometrio

- resistencia tisular

Existen tres formas de infección:

a) La forma epidémica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolíticos provenientes de una fuente exógena. Es una forma rara en la actualidad. La causa debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiológica, tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los partos.

b) La forma esporádica: se debe a gérmenes de la flora saprofita del aparato genital femenino que pueden volverse patógenos durante el puerperio. La infección suele ser polimicrobiana y pueden ser:

- Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolíticos.

- Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas.

- Anaerobios Grampositivos: Bacteroides.

- Anaerobios Gramnegativos.

También se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir fiebre crónica.

c) Autocontaminación de la paciente: que la propia enferma aporte gérmenes al canal genital desde un foco infección extragenital.

Propagación de la infección:

La endometritis puede propagarse hacia otros territorios.

a) Vía canalicular: puede hacerse:

1.- Por contigüidad: los gérmenes progresan por el conducto.

2.- Continuidad: la infección se propaga en el mismo sentido pero infectándose la superficie epitelial célula a célula.

Normalmente, desde el útero, la infección se extiende desde los ostia tubáricos a las trompas salpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina un absceso tubárico (o tubo-ovárico si llega al ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen limitarse a pelviperitonitis, se termina formando un absceso pelviano por acúmulo de pus en el saco de Douglas.

b) Vía linfática: la diseminación linfática genera el cuadro conocido como parametritis o pelvicelulitis: es una infección del parametrio y tejido conectivo que rodea al útero, especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se resuelve puede formarse un empastamiento difuso y una ulterior fibrosis (tumor leñoso).

c) Vía venosa: desde la infección del útero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por coágulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la diseminación de la infección al corazón.

- Vía venosa ovárica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovárica.

- Vía vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogástricos e ilíacos. La propagación hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral.

Si saltan émbolos a la circulación general anidan (orden de frecuencia): en pulmón, válvulas cardiacas y riñón.

Cuadros clínicos y Tratamiento:

1.- Endometritis puerperal

Se trata normalmente de la primera localización de la infección y su manifestación clínica puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnóstico). (Loquios: derrame sanguíneo, serosanguíneo y seroso sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas después del parto). El útero se encontrará subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y dolorosa a la palpación. Sangre: leucocitosis, neutrofilia y anemia. Puede evolucionar a curación rápida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibiótico.

Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2ª-3ª generación. Además, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, líquidos, transfusiones...

2.- Salpingitis

Se caracteriza por un agravamiento de los síntomas de la endometritis puerperal e irritación peritoneal, con empeoramiento de los análisis. La ecografía es útil en el diagnóstico porque permite ver una colección de líquido en la trompa.

3.- Absceso pelviano puerperal

Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus:

a) Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación.

b) Que a pesar de un tratamiento adecuado la enfermedad no remita.

Sangre: leucocitos, desviación a la izquierda.

Diagnóstico por ecografía. Tratamiento: drenaje del absceso, por vía vaginal, mediante punción del saco de Douglas.

4.- Parametritis

Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Hay dolor a la palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el útero que es muy doloroso. El único signo que orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpación. Tratamiento: antibióticos como en las endometritis.

5.- Tromboflebitis

Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy específicos. Aparecen signos de enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a la palpación y movilización uterina acompañada de induración de los parametrios. Puede existir embolización a distancia. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibióticos para gramnegativos (aminoglucósido) + heparinización.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Se denomina así a la presencia de un trombo en cualquier punto de la circulación, que puede embolizar. El puerperio es una época en la que se dan condiciones para que esto suceda:

- retardo de la circulación

- hipercoagulabilidad mediada por estrógenos

- trauma de las venas por el parto

- infección puerperal

La frecuencia de enfermedad tromboembólica hoy día es menor de 0.5%, debido a mejores cuidados prenatales, deambulación precoz y disminución de la paridad.

Dos tipos de enfermedad tromboembólica:

1. Tromboflebitis: existe trombo e infección. Muchas veces no se sabe qué sucedió primero.

2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, sólo hay trombo. Se distinguen dos variedades:

2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos síntomas, se reduce a dolor espontáneo y a la palpación y coloración pálida de la zona. A veces sólo hay sensación de entumecimiento o pesadez en la pantorrilla. Si existe infección (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez emboliza el pulmón. Tratamiento: reposo, elevación de las extremidades, medias elásticas y administración de analgésicos.

2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo desde el pié hasta la región iliofemoral. Síntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo arterial reflejo), dolor. También se denomina phlegmasia alda dolens.  Diagnóstico: aparecen puntos dolorosos en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el amasamiento de la pantorrilla. Hoy el Doppler permite localizar el trombo. Peligro de embolia pulmonar. Tratamiento: reposo, analgesia, heparinización y antibióticos para prevenir infecciones. Para prevenir la embolia es importante la deambulación y también se usan anticoagulantes orales (que impiden la lactancia materna).

HEMORRAGIAS PUERPERALES

Son pérdidas sanguíneas de cierta intensidad que aparecen por la vulva después de 24 horas de terminado el alumbramiento (antes serían consideradas del parto) y antes de la 6ª semana del puerperio.

Se dividen en:

- Precoces: 1ª semana, más frecuentes.

- Tardías: 2ª-6ª semana.

Etiología: descartando procesos coincidentes (mioma, erosión cervical, carcinoma, pólipos) las causas de la hemorragia son:

1. Retención de restos: En un 1% de los partos se retienen cotiledones placentarios que habitualmente se diagnostican en el alumbramiento, pero si no es así, pueden provocar hemorragias. También se pueden retener membranas (12% de partos). La retención de pequeños restos de tejido placentario puede formar un "pólipo placentario" (por depósito y organización de fibrina).

2. Subinvolución uterina: Se puede producir atonía uterina en el puerperio con el útero vacío (causas: las mismas que de atonía durante el parto). Puede asociarse a malposición uterina que impide el normal reflujo venoso.

3. Infección puerperal: Una endometritis larvada puede determinar una mala retracción del lecho placentario, que cicatriza mal. Frecuente en multíparas con alteraciones vasculares.

4. Cicatriz de histerectomía.

5. Inversión uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala retracción uterina y estasis venosos por estrangulación.

6. Heridas vaginales.

Clínica: Dependiendo de la cantidad de la hemorragia, existirá anemia. En la exploración el útero será blando (salvo en las causas de hemorragias del canal). Es obligatoria la Eco.

Tratamiento: reingreso en la clínica; oxitócicos o ergóticos.

Sólo en casos raros se realiza legrado (cuchara grande y roma) con un riesgo alto de provocar sinequias uterinas.

HEMATOMAS PUERPERALES

Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La pérdida sanguínea puede ser grave. Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000 partos).

Factores predisponentes:

1.- Rotura uterina.

2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos aparentemente indemnes.

3.- Primiparidad.

4.- Varices vulvovaginales.

5.- Expulsivo prolongado.

6- Anomalías de la coagulación.

7.- Desgarros perineales (hemostasia aplicada no adecuada).

8.- Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada).

9.- Cesárea.

Clasificación:

Por situación:

- Vulvares.

- Vaginales.

- Vulvovaginales.

- Subperitoneales.

Por su relación con el elevador del ano (según la localización, el cuadro inicial, la pérdida hemática y el tratamiento, serán diferentes):

- Por debajo del elevador.

- Por encima del elevador.

Clínica y tratamiento:

a. Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: son más frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva, vagina y fosa isquiorrectal y está limitada por arriba por el elevador y por debajo por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminación al muslo; el núcleo tendinoso del periné impide su diseminación hacia el otro lado. Aparece como una tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor local, disuria o retención urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje.

b. Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza el útero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Se debe vigilar con ecografía. Tratamiento: 1º reposo y hielo, y si no funciona: 2º intervención quirúrgica por vía extraperitoneal o laparotomía.

LOQUIMETRÍA

Retención de loquios en el interior del útero puerperal. Suele deberse a que el cuello está anormalmente cerrado (frecuente en cesáreas con cuello no dilatado). Puede asociarse a retención de muchos coágulos. Se acompaña de subinvolución uterina. Importante: puede aparecer infección. Tratamiento: oxitocina + espasmolíticos (alternando). Rara vez dilatación cervical.

PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA

1.-Mastitis puerperal:

Es la infección: del parénquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfáticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminación bacteriana. Representa el 90% de la inflamación mamaria de la mujer joven. Aparece 2-3 meses después del parto (frecuente en primíparas).

La etiología es siempre microbiana: estafilococo, estreptococo y colibacilo. La puerta de entrada es el pezón, a través de grietas o fisuras que se producen durante la lactancia (separaciones del epitelio), la lactancia se vuelve dolorosa. Los gérmenes provienen de la piel o de la rinofaringe del lactante. Desde la puerta de entrada la diseminación puede ser:

- canicular: que afecta a los lóbulos mamarios galactoforitis y mastitis parenquimatosa.

- linfático: afecta a tejido intersticial linfagitis y mastitis intersticial.

En ambas formas la mama pasa por tres etapas:

1. Fase congestiva: enrojecimiento, endurecimiento + dolor local + fiebre no muy elevada.

2. Cuando afecta a la glándula o tejido intersticial el dolor y el enrojecimiento son más intensos y la fiebre aumenta rápidamente.

3. Fase de supuración o absceso: fiebre en agujas.

La localización de los abscesos puede ser: retroareolar, subcutánea, intramamaria y retromamaria.

Cuadro clínico: comienza con dolor, fiebre (37.5 - 38º), enrojecimiento y aumento de la consistencia mamaria con posible salida de pus por el pezón (galactoforitis). En las mastitis la fiebre aumenta hasta 39.5 - 40º, la mama aumenta globalmente de tamaño y circulación superficial bajo la piel tensa. Puede sufrir regresión sin tratamiento, o puede evolucionar a absceso. Estado general: desasosiego, insomnio, adenopatías axilares.

- Profilaxis: cuidadosa higiene y tratamiento de las grietas.

- Frío local.

- Supresión de lactancia y vaciar la mama artificialmente.

- Antibióticos: amoxicilina (500 miligramos / 8 horas), cloxacilina (500 miligramos / 6 horas), eritromicina (500 miligramos / 8 horas, si existe alergia a penicilina).

Si existe absceso, se mantiene los antibióticos y se sustituye el hielo por calor. Cuando está localizado drenaje quirúrgico con anestesia general, con incisiones radiales amplias, desbridar la zona y colocar drenajes.

2.-Patología funcional de la mama:

2.a. Ingurgitación mamaria:

Retención láctea con congestión de la mama que aparece hiperémica. Se produce en los primeros días, mamas pesadas, dolorosas. Hay que restringir los líquidos y llevar un sujetador apretado, a veces se utiliza hielo y analgésico. Se soluciona si el niño mama bien. Se puede ayudar la lactopoyesis con oxitocina o sacaleches.

2.b. Galactorrea:

Exceso de secreción con continua salida de leche por el pezón. Es molesto y tiende a corregirse espontáneamente. Si aparece en el destete tratamiento hormonal o bromocriptina.

2.c. Galactocele:

Quiste por retención de leche en un acinus dilatado. Se puede deber a la obstrucción de conductos galactóforos. Aparece en el 2º-3º mes de lactancia o destete.

Tratamiento: calor local o punción.

2.d. Hipogalactia:

La agalactia absoluta es rara, no así la hipogalactia (primaria o secundaria), puede deberse a que le dan al bebé muy pronto alimentos suplementarios y luego rechaza el pezón.

Es hipogalactia cuando el aumento del peso del niño es inferior a 250 gramos al 5º día y a 500 gramos al 10º día. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco eficaces.

SÍNDROMES ENDOCRINOS PUERPERALES Y PSICOSIS PUERPERAL

Obesidad

Cuadro raro debido a disfunción hormonal durante la lactancia. Lo normal es la recuperación en unos meses.

Síndrome de Sheehan

Hipopitituarismo por necrosis isquémica del lóbulo anterior de la hipófisis que aparece en algunos casos en los que existe importante hemorragia durante o después del parto. Se caracteriza por agalactia y amenorrea, también atrofia mamaria y de los caracteres sexuales secundarios (disminución del vello púbico y axilar, alopecia), anorexia, astenia, apatía, cefalea y trastornos psíquicos (depresión), intolerancia al frío, mixedema e hipotensión arterial. Se debe a déficit hormonal por hipopituitarismo. Tratamiento: corrección sustitutiva del déficit hormonal.

Psicosis puerperal

Un 10-15% experimentan episodio de depresión después del parto (entre 2 semanas y 3 meses posparto): crisis de llanto o estados de tristeza o preocupación. Desaparece espontáneamente y no suele requerir ningún tratamiento. La psicosis puerperal abarca un grupo de enfermedades psiquiátricas caracterizadas por delirios, alucinaciones, y percepción alterada de la realidad; suelen ser de tipo afectivo: psicosis maniacodepresiva.

Suelen aparecer de forma brusca entre los días 3-14 del puerperio.

Etiología:

            - Cuadro de depresión: alteración hormonal.

            - Psicosis: posible predisposición familiar.

Clínica: perplejidad, confusión, miedo y ansiedad, nerviosismo manifiesto e insomnio, mal estado físico e incluso desorientación temporoespacial. Más tarde pueden aparecer delirios, alucinaciones y alteraciones del comportamiento que pueden desembocar en pocos días, en psicosis depresiva, maníaca o incluso esquizofrenia.

Pronóstico:

- Cuadros leves: responden al tratamiento en 2 semanas.

- Psicosis puerperales depresivas: responden al tratamiento en 4-6 semanas.

- Cuadros esquizofrénicos: responden al tratamiento en 6-8 semanas.

Algunos casos llegan al suicidio.

Tratamiento:

- Ingreso hospitalario con el bebé.

- Sedación + nutrición + hidratación.

- Fenotiacinas (si no responde en 3-7 días: electroconvulsión) o butirofenonas (esquizofrenia).