Guía práctica para la atención prenatal de gestantes en la Atención Primaria de Salud. Versión Año 2008.

Autores:

1. Dr. Marco J. Albert Cabrera
2. Dra. Yaima Carolina Pino Peña
3. Dra. Winda Rodríguez Ortega
4. Dra. Estela Pagés Fernández
5. Dra. Maite González Fernández
6. Dra. Zulema Quesada Soto

Créditos de los autores:

1.     Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Familiar. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.

2.     Médico Residente de Medicina Familiar

3.     Médico Residente de Medicina Familiar

4.     Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.

5.     Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar. Profesor Asistente del ISCM-Habana.

6.     Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar. Profesor Asistente del ISCM-Habana.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

Diagnóstico presuntivo:

Anamnesis:

1. Amenorrea por fecha de última menstruación (F.U.M) confiable: Se considerará la fecha de última menstruación confiable siempre y cuando los ciclos sean regulares, no se recojan antecedentes de terapia anticonceptiva sistémica o metrorragias en los últimos 3 meses, regulaciones menstruales o legrados uterinos recientes, Lactancia Materna Exclusiva o  trastornos climatéricos.
2. Síntomas neurovegetativos: Náuseas, vómitos matutinos con pérdida de líquidos que pueden llegar a ser graves con descenso de hasta un 5% del peso corporal, anorexia, sialorrea, aversión a ciertos olores, constipación, fatigas, vértigos, etc.
3. Sensación de tensión y hormigueo en las manos.
4. Cambios de carácter con tendencia a la irritabilidad y modificaciones de la conducta habitual.
5. Polaquiuria.
6. Menalgias: Sensación de molestia o malestar bajo vientre que precozmente (antes de las 4 semanas) puede acompañarse de un sangrado escaso en forma de manchas que responde a la implantación de huevo en la cavidad uterina y que por lo tanto no se considera patológico.
7. Fecha de última menstruación conocida.
8. Movimientos fetales referidos por la paciente (a partir de las 18 semanas en las multíparas y a las 20 semanas en las nulíparas.) percibidos durante 3 días o más.

Signos Clínicos: De acuerdo a nuestra experiencia estos signos aparecen más tardíamente, alrededor del segundo trimestre de gestación.

SOMA:

• Marcha: Con el fin de incrementar la superficie de sustentación se instala la marcha de Ánade o “de pato”.
• Aumento del volumen del abdomen.
• Pronunciación de la lordosis lumbar.

Piel y faneras:

• Cloasma gravídico: Manchas color café en las mejillas.
• Oscurecimiento de la línea alba.
• Estrías o vergetures en mamas y abdomen.
• Adelgazamiento y reblandecimiento de las uñas.

Mamas:

Aumento de volumen de las mamas, con hiperpigmentación de la areola, pezón eréctil, areola secundaria, hiperplasia de los tubérculos de Montgomery, aumento de la red vascular, pudiendo existir lactorrea.

Genitales:

• Tumefacción de los labios mayores con oscurecimiento de la mucosa de los labios menores que adquiere un tono violáceo (Signo de Jacquemier)
• Lividez del introito y de toda la vagina (signo de Chadwik), vagina aterciopelada (aumento de la rugosidad de la mucosa), con incremento del ancho y la distensibilidad.
• Signo de Berstine y Montgomery: tumefacción de las glándulas de Skeene.

Diagnóstico de probabilidad:

La probabilidad mínima se establece a través del examen físico y los exámenes complementarios.

Tacto vaginal bimanual (T.V): Los signos constatados al tacto vaginal responden al reblandecimiento, aumento de volumen y las alteraciones de la forma que sufre el útero por la implantación y desarrollo del huevo. Esto explica el por qué de la escasez de signos en las primeras semanas de embarazo, comenzando a ser más evidentes de la 4ta a 6ta semana de gestación. Los principales signos  son:

• Reblandecimiento del cuello: El útero grávido tiene una consistencia similar a la apreciable al palpar los labios semicerrados. (la consistencia normal del cuello es más bien cartilaginosa, como cuando se palpa la punta de la nariz)
• Signo de Sellheim: Cuello uterino edematoso y con un contorno circular.
• Signo de Kunge: Várices alrededor del orificio externo del cuello uterino.
• Signo de Pschyrembel: Reblandecimiento superficial del cuello sobre una base más dura.
• Signo de Gauss (signo de la bisagra): Al mover el cuerpo del útero hacia delante y atrás, el cuello permanece fijo.
  

• Signo de Hegar-1 (es el más importante y aparece tempranamente): La zona entre cuello y cuerpo está tan reblandecida que da la impresión que ambas manos se palpan a través de la pared abdominal a este nivel.
• Signo de Hegar-2: Contraindicado por posibilidad de inducir aborto.
• Signo de O´Siander: Captar el latido de la arteria cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del fondo de saco lateral.
• Aumento del tamaño del útero, que pierde su forma periforme volviéndose globuloso. En cuanto a la mensuración, como regla práctica se establece que:

- Útero de 5 cm: Normal.

- Útero de 8 cm.: Indica aproximadamente 8 semanas. (tamaño de un huevo de pata)

- Útero de 10 a 12 cm. Es palpable por encima de la sínfisis del pubis. (tamaño de un puño)

• Signo de Noble- Budín: El fondo de saco lateral se aplana pues la forma redondeada del útero ocupa parte del mismo al tener el ángulo cervicocorporal más cerrado, dando la sensación de palpar una almohadilla
• Signo de Piscacek: Se palpa una prominencia en el sitio de la implantación del huevo.
• Signo de Holzapfel: se busca tratando de agarrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y éste se suele tomar como un fruto maduro (higo).

Después de las 20 semanas el examen físico aportará otros datos de interés:

• Altura Uterina: Medida con la realización de la primera maniobra de Leopold.

- 10 semanas: el fondo uterino se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis.

- 16 semanas: Punto medio del segmento puboumbilical.

- 24 semanas: A nivel del ombligo.

- 32 semanas: Punto medio de la línea xifoumbilical.

- 40 semanas: Entre el 1/3 superior y el 1/3 medio de dicha línea.

• Peloteo fetal.
• Contracciones uterinas percibidas por la palpación (signo de Braxton- Hicks)
• Auscultación de soplo uterino: a partir de las 16 semanas.

Diagnóstico de alta Probabilidad:

- Colpocitodiagnóstico: Se toma una muestra de las células vaginales y se tiñen observándose al microscopio las células naviculares, bandas de fibrina y leucocitos.

- Pruebas Biológicas: Se basan en la demostración de altas concentraciones de gonadotropinas en sangre y orina a través de la inoculación a roedores y batracios, apreciándose la reacción de los ovarios que origina la hormona en las hembras prepúberes. Entre estas se pueden citar: Prueba de la Coneja (Friedman), Prueba de Aschein- Zondek (ratonas inmaduras) y de Galli- Mainini (sapos y ranas machos). 

- Pruebas inmunológicas: Determinación de gonadotropina coriónica en el suero sanguíneo u orina por hemaglutinación y látex con anticuerpos monoclonales. Son positivas con solo 4 o 5 días de atraso menstrual y pueden realizarse en la propia casa por las pacientes. La dosificación en orina oscila de 1.000- 7.000 U de coneja, aunque cuando existe mola o corioepitelioma las cifras superan las 100.000 U de coneja. El título sanguíneo varía con la edad gestacional. Asimismo, en el primer trimestre, los valores se duplican como promedio cada 2 días, con un pico alrededor de las 8 semanas para disminuir posteriormente entre los 2- 3 meses de gestación.

- Dosificación Hormonal o de su fracción β por medio de radioinmunoanálisis u otros métodos.

Diagnóstico de Certeza:

- Ultrasonografía Bidimensional: Es posible el diagnóstico a partir de la cuarta semana por ecografía bidimensional. Se aprecia el engrosamiento endometrial y el huevo implantado, pudiendo calcularse la edad gestacional en dependencia del tamaño del mismo.

- Movimientos fetales percibidos por el explorador.

- Foco fetal (latidos no sincrónicos con el pulso arterial materno): A partir de las 28 semanas por estetoscopio de Pinard y de las 20 semanas por ultrasonografía o cardiotocógrafos. Algunos centros cuentan con cardiotocógrafos que permiten oír los latidos cardiacos fetales desde el primer trimestre.

- Demostración del esqueleto fetal por radiografía de pelvis ósea: No recomendada por los efectos teratogénicos de los rayos X.

Una vez diagnosticado el embarazo se procederá al seguimiento del mismo por el área de salud, donde se llevarán a cabo las siguientes consultas:

CAPTACIÓN DE EMBARAZO

-          Precoz: antes de las 13.6 semanas.

-          Intermedia: entre las 14 y las 23.6 semanas.

-          Tardía: a partir de las 24 semanas.

Metodología a desarrollar por el médico en la captación:

Interrogatorio:

• Fecha de realización de la consulta y nombre del profesional que la ejecuta.
• Datos de identidad personal de la gestante: Nombre y apellidos, dirección, C.I, edad, estado conyugal, escolaridad, ocupación.
• Historia de la enfermedad actual: Se explorará los aspectos relacionados con la presencia de síntomas neurovegetativos, de descompensación de enfermedades de base o enfermedades agudas, así como anamnesis obstétrica (dolor, pérdidas vaginales, sangramientos, etc.) y necesidades fisiológicas. Se debe precisar si el embarazo es deseado, planificado o fortuito, el estado psicológico de ambos cónyuges ante el suceso que constituye la gestación y el nacimiento del bebé y si existe alguna inquietud al respecto.
• Condiciones de la vivienda: Principalmente índice de hacinamiento (# de personas en el núcleo / # de dormitorios). El resto de las características se medirán en la visita de terreno (ventilación, iluminación, estado estructural, higiene, disposición de residuos líquidos y sólidos, abasto de agua, animales en la vivienda, etc.)
• Hábitos Tóxicos: fuma (cuántos años y cuantos cigarrillos al día), bebidas alcohólicas, psicofármacos u otros medicamentos de uso habitual.
• Antecedentes Patológicos Personales y Familiares: Se hará énfasis en la historia reciente de fiebre, consumo de algún medicamento, realización de radiografías u otra exposición tóxica para evaluar el riesgo de teratogenicidad, así como de los antecedentes de hipertensión arterial, Toxemia gravídica en embarazos anteriores, en madre o hermanas, Cardiopatías, Diabetes Mellitus, Asma bronquial, Epilepsia, Anemia, Sepsis Urinarias a repetición, Sepsis Vaginal, métodos anticonceptivos usados (tiempo de uso y fecha de eliminación de los mismos).
  

• Accidentes y Operaciones.
• Transfusiones y reacción Postransfusional.
• Reacción a medicamentos.
• Prueba citológica: Se le realiza cada 3 años a todas las mujeres que hayan tenido relaciones sexuales, de 25 a 59 años. Específicamente se debe recoger la fecha y el resultado del último examen si tiene menos de 3 años de realizado. Si correspondiera en el año en curso se tomarán las muestras durante el examen ginecológico de la captación o en la consulta de evaluación. Prevalecerá el criterio médico para determinar si la gestante es tributaria de citología aunque no haya alcanzado la edad.
• Historia Obstétrica Anterior: Se recogerán cronológicamente las características de los embarazos que ha tenido la paciente. Si se recoge historia de abortos se precisará si fueron espontáneos o provocados y la fecha de los mismos. Si tiene hijos se interrogará sobre las características del parto, macrofetos, complicaciones, retraso psicomotor y mental, etc.
• Características de los ciclos menstruales: Si son regulares o no, así como la fórmula menstrual (días de duración del sangramiento/ cantidad de días entre una y otra menstruación)
• Vacunación: Se revisará en la historia clínica individual el esquema de vacunación, sobre todo la reactivación del Toxoide Tetánico.
• Fecha de la última menstruación (F.U.M): Recordar que la fecha se toma por el primer día de la última menstruación.
• Edad gestacional: Se corresponde con las semanas que median de la fecha de la última menstruación a la actualidad de modo que para calcularla se cuentan los días transcurridos y se dividen por 7. El cociente correspondería a las semanas de gestación y el resto los días de la semana en curso.

Ejemplo: Fecha de la última menstruación: 15 de junio. Como junio tiene 30 días,  de ese mes tendríamos libres 15 días (30- 15), entonces esto se suma al resto de los días de cada mes (julio, agosto, septiembre y octubre), más los días del mes en curso:

15 junio

31 julio

31 agosto

30 septiembre

  2 (suponiendo que la fecha actual fuera 2 de octubre).

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109

Al dividir 109 por 7 resulta de cociente 15 y de resto 4 por lo que la gestante en el día de hoy tendría 15, 4 semanas.

Fecha probable de parto (F.P.P): Para el cálculo de esta se realiza una simple operación matemática: al día de la fecha de la última menstruación se le suman 7 y al mes se les resta 3 de ahí que recordando el ejemplo anterior sería 15 + 7 y 6 – 3, por lo que la fecha probable de parto de esta gestante sería el 22 de marzo (mes 3) del año entrante. Cuando la suma de los días resulta un número superior al de los días que trae el mes, en la fecha probable de parto los días serían el exceso de la suma y el mes, el que le sigue al que dio la resta.

Ejemplo: Suponiendo que la fecha de la última menstruación sea el 25 de octubre (mes 10). Al sumar 25+ 7 = 32 y 10- 3= 7. El mes 7 (julio) solo tiene 31 días, así que la fecha probable de parto sería el 1º (32- 31) de agosto (mes que le sigue a julio) del año próximo.

• Examen Físico
• Valoración nutricional
• Factores de riesgo: Detectados durante el interrogatorio y al examen físico
• Pronóstico: Se mencionan los riesgos de acuerdo con los factores antes detectados.
• Conducta a seguir: Incluye

• Reposo relativo
• Dieta: Se prescribe una dieta hiperproteica, normosódica, normoglúcida, normograsa, rica en frutas y vegetales, distribuida en 6 comidas diarias (desayuno, almuerzo, comida y 3 meriendas) siempre y cuando no existan alteraciones en el IMC, de acuerdo con lo cual se emitirán indicaciones precisas. Además, se recomienda la ingesta de 1 litro de leche diario.
• Complementarios indicados:

- Hemoglobina, hematocrito, Glicemia, Grupo y Factor, HIV, Serología, Electroforesis de Hemoglobina (EFHb), Antígeno de superficie (Ag Sup.), Orina, Heces Fecales y  Exudado Vaginal.

- En caso de que la paciente padezca de alguna enfermedad contagiosa no transmisible se realizarán los complementarios correspondientes para la evaluación de la misma. Ejemplo: hipertensión arterial (creatinina, ácido úrico, urea, colesterol y triglicéridos, electrocardiograma y fondo de ojo).

- A la pareja se le realizará HIV, Serología. Si la gestante sea Rh negativa se indicará Grupo y Factor, al igual que si tiene rasgo sicklémico se le ordenará EFHb.

- Si la gestante es Rh negativa y el esposo es Rh positivo se le realizará la prueba de Coombs indirecta del 1er trimestre, de igual forma si estuviese sensibilizada (por abortos o legrados anteriores) o con historia obstétrica de conflicto Rh o ABO en embarazos anteriores. 

• Remisión a consultas programadas:

- Evaluación: dentro de los 15 días siguientes.

- Genética: Determina el riesgo genético de la paciente. Orienta y planifica la realización del Alfafetoproteína, Ultrasonido de marcadores genéticos y de Pilotaje, así como realiza el estudio citogenético a las embarazadas de riesgo. Es por esto que se hace necesario concientizar a la gestante en la importancia de la precocidad en la asistencia a esta consulta (a más tardar las 12 semanas de gestación).

- Estudio citogenético: Se le realiza a aquellas gestantes de 38 años y más con consentimiento de la pareja para detectar anomalías de cromosomas a través del líquido amniótico o biopsia coriónica.

- Estomatología.

- Psicología.

- Especialista de Mamas.

- Nutrición.

- Medicina Interna

• Charlas sobre cuidados de la embarazada
• Antianémicos Orales:

- Prenatales 1 tableta diaria hasta las 20 semanas, luego 2 tabletas diarias.

-  Ácido fólico (1; 5 mg.) 1mg diarios.

- Vitamina C (500mg.) 1 tableta diaria.

- Vitamina B1 (50 mg.) 1 tableta diaria.

• Alivio de sintomatología asociada. Ejemplo: Hiperémesis gravídica.
• USG de marcadores genéticos: Debe ser realizado en la consulta de genética entre las 12 a 13 semanas de gestación. Mide marcadores genéticos de cromosomopatías: Traslucencia Nucal, Tabique Nasal y Longitud coronilla- rabadilla. Suele ser útil además para determinar la edad gestacional en aquellos casos en los que la fecha de última menstruación no es confiable.
• Se realizará un terreno antes de las 72 horas después de la captación para evaluar entre otros aspectos las condiciones de la vivienda y de vida antes mencionados.

CONSULTA DE EVALUACIÓN

Debe ser realizada en los 15 días siguientes a la captación, por un especialista en Ginecología y Obstetricia, quien sopesa los riesgos detectados en la captación, los nuevos que puedan aparecer y junto a los resultados de los complementarios evalúa de forma integral a la paciente con el objetivo de determinar el riesgo obstétrico global al que está expuesta la gestante.

- Evaluación de los antecedentes patológicos personales y familiares.

- Análisis de los antecedentes obstétricos.

- Valoración nutricional.

- Interrogatorio básico y  Examen Físico General, Cardiorrespiratorio (énfasis en tensión arterial sistólica, diastólica y media) y ginecológico:

§  Espéculo: Se valorarán las características del epitelio de la vagina y del cuello uterino (Cervicitis Aguda, Quistes de Naboth, Ectropión, pólipos cervicales, etc.), se buscarán los signos clínicos de aborto (acortamiento del cuello, abertura del orifico cervical externo, etc.), presencia de leucorrea y sus características.

§  Tacto vaginal: Se realizará sin introducir el dedo en el canal cervical para determinar tamaño uterino y su correspondencia con edad gestacional.

- Evaluación del resultado de los complementarios realizados.

Aunando estos elementos se emitirá un diagnóstico que incluirá a la gestante en uno de los siguientes grupos:

• Embarazo normal: Pacientes que no tienen ningún factor de riesgo cuyo seguimiento será mensual.
• Embarazo de bajo riesgo: Se seguirá cada 21 días. Se trata de pacientes con 1 ó 2 factores de riesgo modificables en el transcurso de la gestación.
• Embarazo de alto riesgo: Seguimiento cada 15 días. Incluye las gestantes con algún riesgo no modificable que pudiera influir en la evolución del embarazo o en el momento del parto.
• Riesgo relevante: Se considerará a aquellas pacientes con varios factores de riesgo, que puedan influir negativamente en la salud de la madre y del producto de la concepción.

Se orientará:

• Indicaciones sobre dieta, higiene del embarazo y antianémicos orales.
• Tratamiento de enfermedades concomitantes: sepsis vaginal, anemia ferripriva, sepsis urinaria, etc.
• Actividades encaminadas a desarrollar el programa de paternidad y maternidad conscientes.
• Se indica parcial de orina.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO

Serán realizadas por el médico de familia en dependencia del grupo de riesgo en que se encuentre la gestante. Constará de los siguientes elementos:

• Interrogatorio y examen físico que incluya peso y ganancia de peso, tensión arterial sistólica, diastólica y media.
• Examen obstétrico: A partir de las 20 semanas se constatará la altura uterina (edad gestacional ± 2) y la Circunferencia Abdominal, palpación de partes fetales o peloteo fetal,  así como existencia de movimientos fetales. Cuando la gestante cumple las 28 semanas se precisará además situación, posición, presentación, tono uterino y foco cardiaco fetal (normal de 120- 160 latidos por minuto)
• Complementarios: se indicarán en dependencia del trimestre en que se encuentre la gestación siempre antes de la interconsulta de las 24 semanas y la reevaluación para ser analizados en las mismas, a excepción del P. orina que deberá ordenarse en todas las consultas.
• Verificar la asistencia y alta de las consultas programadas (genética, nutrición, psicología, estomatología, medicina interna)
• A las 14 semanas de gestación será indicada la primera dieta que se brinda como refuerzo para su nutrición en esta etapa. Esta tiene una duración de 3 meses por lo que deberá renovarse a las 26 semanas de gestación.
• USG de pilotaje obstétrico: Se indica para ser realizado entre las 22- 24 semanas de gestación, generalmente por la genetista en su consulta. Permite la identificación de malformaciones congénitas al evaluar al feto cuando concluye la organogénesis. De ahí que pueden ser observables las características del macizo facial, raquis, 4 cavidades cardiacas, miembros superiores e inferiores, cierre de la pared anterior del abdomen, medidas del diámetro Biparietal (DBP) y la Longitud del Fémur (LF) que nos permite determinar si las medidas se corresponden con la edad gestacional. También se cuantifica el líquido amniótico y las características de la implantación de la placenta (normal o baja).
• A partir de las 26 semanas se le explicará a la embarazada como seguir el esquema del patrón contráctil: Estas contracciones deben ser no dolorosas, y durar menos de 10 segundos.

- 26 Semanas: 1 contracción /hora

- 27 semanas: 3 contracción /hora

- 28 semanas: 5 contracción /hora

- 29 semanas: 7 contracción /hora

- 30-33 semanas: 8 contracción /hora

- 34-37 semanas: 9 contracción /hora

- 37-40 semanas: 9 contracción /hora

• Garantizar la reactivación del TT en caso de que esta fuera indicada
• Indicaciones sobre dieta, higiene del embarazo, lactancia materna y antianémicos orales.
• Actividades encaminadas a desarrollar el programa de paternidad y maternidad conscientes.
  

INTERCONSULTA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Se realizará de las 22- 24 semanas por el gineco-obstetra, donde se valorarán los siguientes aspectos:

• Interrogatorio básico, examen físico que incluya peso y ganancia de peso, tensión arterial sistólica, diastólica y media, así como búsqueda de edemas.
• Examen obstétrico: altura uterina, palpación de partes fetales, así como existencia de movimientos fetales.
• Se realizará examen con espéculo para valorar modificaciones cervicales y/o secreciones vaginales.
• Se analiza el resultado del ultrasonido de pilotaje, así como de los complementarios del 2do trimestre realizados y se indica parcial de orina.
• Se indicará USG transvaginal para ser realizado a las 26 semanas. Deberá aclararse en la orden la búsqueda, además de las características del feto, líquido amniótico y placenta, la longitud del cuello (normal mayor de 2 cm) y el orificio cervical (normalmente cerrado), buscando signos de modificaciones cervicales (cuello corto, tunelización u OCE mayor de 5 mm de diámetro).

REEVALUACIÓN:

Como su nombre lo indica en ella el gineco-obstetra reevalúa los riesgos de la gestante. Se realiza de las 26- 30 semanas.

• Se analizan los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior, se hace una valoración integral de la paciente y se determina estrategia y nivel de atención.
• Se reevalúa la curva de peso (ganancia global de peso, valoración ponderal inicial)
• Valorar curva de tensión arterial: evaluar comportamiento de la tensión arterial media.
• Evaluar curva de altura uterina: tener en cuenta talla, peso y panículo adiposo de la paciente.
• Interrogatorio básico, examen físico que incluya peso, tensión arterial sistólica, diastólica y media y búsqueda de edemas y examen de mamas.
• Examen obstétrico: altura uterina, situación, posición, presentación, movimientos fetales, tono uterino y foco cardiaco fetal.
• Observación del cuello uterino y vagina con espéculo.
• Se reevalúa la gestante según los grupos de riesgo y se determina si el seguimiento será  cada 15 días o semanal.
• Se indica USG con Biometría Fetal e Índice de líquido Amniótico (ILA) para realizarse a las 32 semanas.
• Desarrollar actividades de maternidad y paternidad consciente, psicoprofilaxis y lactancia materna.
• Indicar análisis de orina, continuar con antianémicos orales y orientaciones generales.

CONSULTA DE LAS 34 SEMANAS:

• Interrogatorio básico, examen físico que incluya peso, tensión arterial sistólica, diastólica y media y búsqueda de edemas.
• Examen obstétrico: altura uterina, situación, posición, presentación, movimientos fetales, tono uterino y foco cardiaco fetal.
• Se emite la  licencia prenatal por 6 semanas. En el caso del embarazo gemelar esta será realizada a las 32 semanas.
• Se valora resultados del USG con cálculo de peso + Índice de líquido Amniótico:

Biometría Fetal: Determina Diámetro Biparietal, Circunferencia cefálica y Circunferencia Abdominal. A través de esta última puede ser calculado el peso fetal, el cual llevado a las tablas específicas nos permite el diagnóstico de desórdenes nutricionales del feto.

- Menor del 3 percentil: Bajopeso. Requiere ingreso en Hospital.

- 3- 10 percentil: Sospecha de Bajopeso. Debe ser remitida la gestante a la consulta de Bajo Peso del Hospital Gineco-obstétrico de base y realizar seguimiento por USG cada 15 días

- 10- 97 percentil: normopeso para la edad gestacional.

- Mayor del 97 percentil: Macrosomía Fetal.

Índice de líquido Amniótico (ILA): Mide el contenido de líquido amniótico de los 4 bolsones que se forman en el amnios a los lados del feto.

- Índice de líquido Amniótico menor de 8: Oligoamnios. Debe ser remitida al Hospital.

- Índice de líquido Amniótico 10- 25: normal.

- Índice de líquido Amniótico mayor de 25: Polihidramnios.

• Se indica parcial de orina
• Remitir a las sesiones de preparación psicoprofiláctica para el parto.
• Desarrollar actividades de maternidad y paternidad consciente, psicoprofilaxis y lactancia materna.
• Indicar la realización del test de movimientos fetales a partir de las 34 semanas: Luego de las comidas la gestante debe acostarse en decúbito lateral izquierdo y contar el número de movimientos fetales. Se consideran normales 3 o más movimientos en ½ hora, 4 o más en 1 hora y en caso de que esto no sea positivo, como mínimo 10 movimientos en 12 horas.
• Verificar la ingestión de antianémicos, dar orientaciones generales.

A partir de esta consulta la paciente continuará su seguimiento cada 15 días hasta las 36 semanas, luego semanal hasta las 40 semanas. Al final de la gestación la paciente deberá tener un mínimo de 10- 12 consultas según su riesgo obstétrico.

A las 39 semanas se realizará la remisión de la gestante para la consulta de término que será efectuada en el Hospital Gineco-obstétrico que atiende al área de salud a las 40 semanas. En el caso de las gestantes con cesárea anterior dicha remisión será efectuada a las 38 semanas previa indicación de hemograma, con el fin de que sea ingresada y programada la cesárea entre las 39- 40 semanas.

CONSULTA DE GESTANTE A TÉRMINO

• Se realizará por el especialista en obstetricia a cargo de la consulta.
• Corroborar edad gestacional. A través de el examen físico y la correspondencia de los USG indicados durante el embarazo.
• Analizar los resultados de los complementarios indicados.
• Interrogatorio básico (incluir síntomas y signos de pródromos de parto), examen físico que incluya peso, tensión arterial sistólica, diastólica y media y búsqueda de edemas.
• Examen obstétrico: altura uterina, situación, posición, presentación, movimientos fetales, tono uterino y foco cardiaco fetal.
• Chequear patrón contráctil y test de movimientos fetales.
• Desarrollar actividades de maternidad y paternidad consciente, psicoprofilaxis y lactancia materna. Instruir sobre pródromos y síntomas del parto, así como los cuidados del puerperio, del recién nacido y la lactancia.
  

• Verificar la ingestión de antianémicos, dar orientaciones generales, indicar parcial de orina.
• La gestante se mantendrá en el área hasta las 42 semanas, en cuyo momento, si no han aparecido los pródromos del parto será ingresada para inducción del mismo.

EXAMEN FÍSICO:

En el caso de la captación este deberá ser realizado a cabalidad. En el resto de las consultas se efectuará un examen regional con énfasis en el sistema cardiorrespiratorio, renal y ginecológico.

General:

Se observará la actitud y hábito externo donde podrán identificarse los signos clínicos presuntivos de embarazo abordados al comienzo del documento. Además deberá valorarse el grado de hidratación, presencia de lesiones en piel, pelos, uñas, buscar edemas sobre todo en miembros inferiores y dorso de manos, temperatura y mediciones:

• Peso habitual.
• Peso ideal= talla en cm. – 102 (Índice de Broca modificado)
• Peso actual.
• Talla.
• Índice de Masa Corporal (IMC)

Por aparatos:

• Boca: Estado de la dentadura.
• Examen de la tiroides.
• Examen cardiorrespiratorio:

- No olvidar la auscultación de los focos cardiacos

- Toma de tensión arterial y cálculo de la tensión arterial media (tensión arterial sistólica + 2x tensión arterial diastólica/ 3)

- Entre las 28 a las 32 semanas podrá realizarse además la prueba de cambio postural, la cual será presuntiva de enfermedad hipertensiva en el embarazo si se produce una variación de la tensión arterial diastólica mayor de 20 mm hg entre la posición de decúbito lateral izquierdo y supina.

• Examen de mamas: Se valorará tamaño, turgencia, presencia los tubérculos de Montgomery, existencia de calostro, así como tamaño y forma de los pezones. Si son planos o umbilicados se realizará charla educativa y ejercicios para la futura lactancia materna. Se palpará buscando nódulos o tumoraciones.
• Inspección y palpación del abdomen (Hígado y Bazo)
• SOMA (Principalmente cintura pelviana)
• Miembros inferiores (Várices y edema)

Ginecológico:

• Inspección de genitales: Se deben descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumoraciones y situación de la uretra. Se observará además la implantación del vello pubiano, las características de los labios mayores y menores (Ver diagnóstico de embarazo), así como las glándulas de Bartolino.
• Examen con espéculo: Será realizado en la captación, evaluación y a las 24 y 28– 30 semanas buscando modificaciones del cuello uterino por posible riesgo de parto pretérmino.

- Visualiza la coloración de la vagina así como la presencia de lesiones del epitelio (condilomas, vagina en fresa, quistes, etc.).

- Se debe describir las características del cuello uterino:

· Si el OCE es de nulípara (puntiforme) o de multípara.

· Si es permeable o no.

· Longitud del cuello: puede ser largo, corto o de longitud media, por lo general mide 3 o 4 cm.

· Posición del mismo: anterior, central o posterior (estas 2 últimas  las más frecuentes).

- Además se observará la presencia de leucorrea y las características de esta (olor, color, consistencia, fluidez, lesiones asociadas en cuello y vagina). Se realizará la citología orgánica si la gestante no la tuviera actualizada y también la prueba de Schiller, si fuera necesario (se embroca el cuello uterino con una solución yodada buscando lesiones en el epitelio exocervical.)

• Tacto bimanual: Mediante éste se deben precisar las características del cuello y del útero. Se determinarán el tamaño, la forma y consistencia, así como todos aquellos signos probables de gestación y se comparará tamaño del útero con la edad gestacional. Es preciso recordar que el tacto vaginal debe realizarse luego de la observación de las estructuras a través de la colocación del espéculo ginecológico, evitando iatrogenia en caso de detectarse aborto en curso o incompetencia cervical, patologías en las cuales está contraindicada su realización.

Obstétrico:

Medir la altura uterina (A.U): Puede existir altura uterina desde la primera consulta en dependencia del tipo de captación. Normalmente comienza a medirse junto a la circunferencia abdominal, generalmente después de las 20 semanas, cuando además se comienza a practicar el peloteo fetal. Cuando la altura uterina no guarda relación con la edad gestacional se dice que existe un signo de menos o de más.

Signo de más: altura uterina mayor que edad gestacional +2. Las principales causas son:

• Error de cuenta.
• Obesidad.
• Macrosomía fetal
• Polihidramnios.
• Presentaciones viciosas.
• Gestación múltiple.
• Tumoraciones ginecológicas previas (Mioma y quiste gigante de ovario)
• Mola Hidatiforme.
• Malformaciones Fetales.
  

Signo de menos: altura uterina menor que edad gestacional -2.

• Error de cuenta.
• Desnutrición Materna.
• Aborto retenido.
• Óbito fetal.
• Crecimiento intrauterino retardado..