Evaluación de la utilidad de los métodos morfológicos de diagnóstico en nódulos tiroideos. Consulta de cirugía y servicio de anatomía patológica. Servicio autónomo hospital central de Maracay. 2000-2004.

Gonzalez, Caren. Gavorskis, Carolina. Inojosa Gipsy*. Villamizar, Cesar. *Patólogo adjunto al servicio de anatomía patológica HCM.

Resumen

Objetivo: Evaluar la utilidad de los métodos diagnóstico morfológico en nódulos tiroideos de pacientes que acudieron a la consulta de cirugía del Servicio Autónomo del Hospital Central de Maracay en el período comprendido entre los años 2000-2004. Pacientes y Métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal en un lapso de 4 años.

Ambiente: Consulta de Cirugía y Servicio de Anatomía Patológica. Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay-Estado Aragua.

Resultados: el método morfológico diagnóstico más utilizado fue punción con aguja fina (PAAF), 64.70%; luego corte congelado 32.04%; por último biopsia por Tru-cut 3.26%. En cuanto a la sensibilidad y especificidad de estos métodos, PAAF fue de 100 y 90% y el corte congelado 100 y 95% respectivamente. En las encuestas realizadas los cirujanos difieren con las opiniones de la mayoría de los expertos mundiales; debido a la alta sensibilidad de la PAAF, el corte congelado debe limitarse solo aquellos casos en que la primera no sea concluyente; y la biopsia Tru-cut, a pesar de ser útil en la glándula tiroides patológica, su uso está limitado a las lesiones pequeñas y carcinoma folicular, en este último porque se requiere demostrar invasión capsular para su diagnóstico.

Conclusión: El método de diagnóstico más utilizado es la PAAF; a pesar de poseer un porcentaje menor de especificidad que el corte congelado.

Palabras Clave: Nódulos tiroideos, Métodos morfológicos de diagnóstico, sensibilidad, especificidad.

Evaluation of the utility of diagnostic morphological methods in thyroid nodules. Surgery consultation and pathological anatomy service. Servicio autónomo hospital central de maracay. 2000-2004.

Authors: Gonzalez, Caren. Gavorskis, Carolina. Inojosa Gipsy*. Villamizar, Cesar.

*Patólogo adjunto al servicio de anatomía patológica HCM.

Summary

Objective: To evaluate the utility of diagnostic morphological methods in thyroid nodules of patients who attended at the surgery consultation of the Central Hospital of Maracay Autonomous Service in the period between the years 2000-2004.

Patient and Methods: Quantitative, descriptive, retrospective and cross-section study during a 4-year period.

Setting: Consultation of Surgery and Service of Pathological Anatomy. Central Hospital of Maracay Autonomous Service-Aragua state.

Results: Punction with fine needle (PAAF) 64.70%, was the diagnostic morphological method more used; followed by frozen cut 32.04%; lastly biopsy by Tru-cut 3.26%. With regard to sensibility and specificity of these methods, for PAAF were 100 and 90%, respectively, and for frozen cut were 100 y 95%, respectively. In the performed surveys the surgeons disagree to most of the world experts’ opinions; due to the high sensibility of PAAF, the frozen cut must be limited to only those cases in that the former is not conclusive; and the Tru-cut biopsy, despite of being useful in the pathological thyroid gland, its use is limited to small lesions and follicular carcinoma, in this latter because it is required demonstration of capsular invasion for diagnosis.

Conclusion: PAAF is the diagnostic method more used; despite of possessing a smaller percentage of specificity than that of the frozen cut.

Key words: thyroid nodules, diagnostic morphological methods, sensibility, specificity.

Introducción.

El progreso de la ciencia médica ha estado dirigido hacia la realización de diagnósticos precoces y tratamientos eficaces, cuyo objetivo principal es reducir la morbi-mortalidad de cualquier patología existente. Entre estas patologías, se encuentra las tiroideas, las cuales han evidenciado un ascenso en su incidencia, por lo que se hace necesario la realización de un protocolo diagnóstico más efectivo, el cual nos encaminaría hacia el tratamiento más inocuo, ofreciendo así una mejor calidad de vida al paciente.

El problema fundamental radica en diferenciar entre la diversidad de nódulos tiroideos, específicamente en su carácter de benignidad o malignidad. Por lo tanto, surge la necesidad de realizar estudios histopatológicos de las lesiones tiroideas mediante métodos morfológicos, los cuales han mostrado una elevada especificidad y sensibilidad entre las diferentes patologías, disminuyendo considerablemente la tasa de falsos positivos y negativos.

Entre estos estudios, se encuentran Punción por Aspiración con Aguja Fina (PAAF) y el estudio Transoperatorio (TOP) mediante corte congelado, ambos son métodos morfológicos que permiten el estudio de las patologías tiroideas, neoplásicas y no neoplásicas. Aunque ambas pruebas proporcionan resultados semejantes, existen discrepancias entre la especificidad y sensibilidad de uno u otro método entre diversas escuelas, creando su uso cierto grado de controversia. Es por ello que resulta interesante conocer que método posee mayor confiabilidad diagnóstica y menor margen de error.

Planteamiento del problema

 La enfermedad tiroidea nodular se define como la presencia de uno o múltiples nódulos en la glándula tiroides, ya sean palpables o no. Los nódulos solitarios pueden ser benignos o malignos; las glándulas multinodulares pueden ser tóxicas, no tóxicas, benignas o malignas.

Los nódulos tiroideos son usualmente asintomáticos y son hallados por el paciente o el médico durante la palpación de la glándula. Estos constituyen un problema clínico común, oscilando su prevalencia en adultos entre 5 a 60%, con un ritmo de nueva aparición de 0,08% anual, multiplicándose por 20 en caso de irradiación de cabeza, cuello o tórax y deficiencia de yodo; de los que la mitad son nódulos solitarios (1,2). La mayoría son benignos pero alrededor de un 0,1 a 20% son malignos (3). Su prevalencia en niños es de 0,2 a 1,5%, con un porcentaje de malignidad de 20% (4). La distribución por sexo es de 5-6:1, con predominio en el sexo femenino y con una proporción prácticamente constante tanto en estudios americanos como europeos (5,6).

Cuando se consideran los datos de ultrasonografía o necropsia, las cifras son 10 veces superiores, con estudios en serie de autopsias que revelan que el 50% de los adultos presentan dichos nódulos, si bien la mayoría de ellos son impalpables (7,8). En esta línea, Horlocker y col. han demostrado con ultrasonografía de alta resolución que el 50% de los pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años (9).

El descubrimiento de un nódulo tiroideo palpable en un paciente, especialmente cuando se trata de un nódulo solitario o de un nódulo dominante en un tiroides multinodular, no sólo inquieta al paciente, sino que obliga al cirujano a descartar la presencia de un carcinoma, pues aunque sólo en el 5-11% de estos nódulos se confirma su malignidad, en el caso de nódulos fríos estas cifras pueden llegar hasta el 17% (10). La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y el cáncer de tiroides es proporcionalmente raro, con una incidencia de cerca de 4 casos/100.000 individuos/año constituyendo sólo el 1% de todos los procesos malignos y el 0,5% de las muertes relacionadas con cáncer (11).

El reto principal para el clínico consiste en valorar el riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo (solitario o dominante en una enfermedad multinodular), en el contexto de las más frecuentes enfermedades nodulares tiroideas benignas. La actuación ante un nódulo tiroideo es controversial, con extremos que van desde una cirugía agresiva a una actitud más conservadora (12). Probablemente, el planteamiento más correcto se encuentre en un término medio, con un estudio selectivo para cada caso, usando de manera adecuada las técnicas diagnósticas disponibles, cada vez más fiables, identificando a aquellos pacientes con procesos malignos que requerirán cirugía y evitando tiroidectomías innecesarias en pacientes con lesiones benignas, que constituyen la mayoría. Dada la elevada prevalencia de estos nódulos y la posibilidad de malignidad, se precisa una estrategia adecuada para su diagnóstico y tratamiento.

El estudio de estas lesiones requiere de un equipo médico multidisciplinario que incluya clínicos, especialmente internistas, endocrinólogos y cirujanos. Se inicia con la historia clínica y la exploración física, se realizan los estudios paraclínicos adecuados, de los cuales el más importante es la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (PAAF), pudiendo ser útiles el ultrasonido, el gammagrama y las pruebas de función tiroidea cuando exista justificación clínica (13).

En la actualidad la PAAF es considerada uno de los métodos más efectivos para diagnosticar los nódulos tiroideos. La PAAF guiada por ultrasonido nos permite seleccionar aquellos nódulos que requieren cirugía con un alto grado de sensibilidad y especificidad evitando procedimientos innecesarios y costosos. En las lesiones sospechosas después de PAAF repetidas, con algún factor de riesgo por clínica, ultrasonido o gammagrama, y sin respuesta a tratamiento de supresión se tratan con lobectomía o istmoidectomía, se realiza un estudio transoperatorio por congelación y si el resultado de este estudio es un carcinoma papilar se completa la tiroidectomía total.

El estudio histológico por sección por congelación de la pieza puede confirmar el diagnóstico preoperatorio, y ayudar en la decisión de la cirugía definitiva, con un 70-95% de aciertos según la serie (14). En 5% de los casos la histología definitiva difiere de la obtenida en la biopsia por congelación siendo esto más frecuente en los casos de carcinoma folicular. Si se confirma una enfermedad benigna no se requiere más resección salvo que exista una enfermedad multinodular contra-lateral significativa y se debe entonces realizar lobectomía contra-lateral subtotal o total según los autores (15). En el caso de tumor papilar o folicular se debe realizar una tiroidectomía total y un vaciamiento ganglionar adecuado, no pareciendo necesaria la exéresis formal en bloque de estos ganglios.

El problema aparece cuando se trata de una lesión folicular que requiere estudio histológico con inclusión en parafina para evidenciar con certeza la invasión capsular, si éste no se aprecia con certeza en el examen de la pieza congelada o existen discordancia entre éste y la PAAF es preferible esperar el estudio definitivo, y reintervenir en caso de ser necesario sobre un territorio virgen. Un carcinoma folicular mínimamente invasivo puede tratarse de forma suficiente con una lobectomía según algunos autores. Con este abordaje conservador, el riego de realizar una intervención menor de la necesaria es menor del 6% y se evitan los riesgos de una cirugía tiroidea extensa. Si es preciso se puede realizar una tiroidectomía de “totalización” con suficiente seguridad en manos expertas.

En la actualidad, el estudio de corte congelado en lesiones de glándula tiroides representa un tema de controversia, mientras algunos autores abogan por el abandono del corte congelado como estudio rutinario, otros sugieren que el empleo de este estudio está sujeto a la experiencia y utilidad que se demuestre en cada hospital (16). Los autores que cuestionan su uso, argumentan que la alta especificidad y sensibilidad de la PAAF, debe obviar el estudio intraoperatorio, debido a que una correlación de los resultados obtenidos con esta técnica, junto con los factores pronósticos como edad, grado de diferenciación del tumor, la presencia o no de metástasis a distancia pueden ser utilizados para planificar la extensión de la cirugía y así evitar en el acto quirúrgico el empleo del corte congelado (15), ya que con una técnica cuidadosa en pacientes seleccionados y con las precauciones adecuadas, la cirugía de los nódulos tiroideos podría llevarse a cabo con criterios de corta estancia.

Por lo expuesto, se pretende evaluar la utilidad de los métodos morfológicos de diagnósticos en nódulo tiroideos, como son PAAF, el corte congelado o estudio intra-operatorio y la biopsia definitiva. Se pretende también conocer los protocolos y conductas utilizados en el Departamento de Cirugía del Hospital Central de Maracay.

Justificación 

La visión de todo médico es garantizar y velar por la salud y bienestar de todo ser humano; debido a esto, la ciencia se ha visto en la obligación de indagar y buscar incansablemente hasta encontrar el método que le permita llevar a cabo dicha finalidad en un tiempo prudencial, a través de procesos cada vez menos invasivos.

En años anteriores, la frecuencia de patologías tiroideas era muy baja, así como su proyección; los métodos diagnósticos solían basarse solo en manifestaciones clínicas lo que para el momento era adecuado, ya que no se contaba con estudios paraclínicos, pero con el paso de los años la curiosidad de los investigadores fue en aumento llevados por el interés de entender como un órgano tan pequeño como la glándula tiroides era origen de una amplia diversidad de patologías.

El diagnóstico de estas patologías es a veces dificultoso debido a la falta de experiencia en su interpretación o a las características clínicas confusas de las mismas, lo que crea dificultad en el diagnóstico diferencial preciso; se avanzó entonces, en las investigaciones hasta llegar a los estudios imagenológicos, como la ecografía y la gammagrafía, que a pesar de sus valiosos aportes, muchos de los diagnósticos realizados a través de estas pruebas conducían a intervenciones quirúrgicas innecesarias que luego de estudios histopatológicos demostraban su condición de benignos.

Hoy en día se cuenta con la biopsia por PAAF que debido a su simplicidad, bajo costo, certeza y rapidez con que se adquiere el resultado, constituye uno de los métodos diagnósticos más beneficiosos tanto para del paciente como para el médico ya que la técnica para su realización es sencilla, no presenta complejidad, tiene baja morbilidad (sin complicaciones) y el resultado del estudio presenta una alta sensibilidad y especificidad. Debido a su precisión diagnóstica está siendo cuestionada la realización de Biopsia Extemporánea durante el acto operatorio, estableciendo discordancias que pudiesen ser significativas en la aplicación del plan terapéutico a seguir. Es importante la determinación de cuál de estos métodos diagnósticos proporciona mayor exactitud en el estudio de estos pacientes y así ofrecerle al especialista una herramienta eficaz para optar por una conducta que le garantice acortar el tiempo existente entre el estudio clínico y el tratamiento idóneo a seguir.

A pesar de que esta patología es infrecuente su incidencia se ha incrementado en estas últimas décadas con una mayor incidencia en las mujeres, la mayoría de los pacientes afectados se encuentran en edades comprendidas entre los 25 y 65 años de edad, siendo este último un indicador de relevancia ya que es más probable que un nódulo sea maligno en menores de 20 años y en mayores de 60 años, así como en el sexo masculino. Ante una proyección que nos indica una frecuencia con tendencia al aumento y un amplio grupo etario comprometido, se evidencia la necesidad de contar con un plan diagnóstico- terapéutico eficiente y propicio que logre beneficiar a los individuos que padecen de estas patologías y brindarles una mejor expectativa de vida.

Antecedentes
 

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y el examen citológico directo de la glándula tiroides son procedimientos que Martín y Ellis comenzaron a utilizar en 1930. A pesar de que se emplearon ampliamente en Europa, no fue hasta los años 60 y 70 que estas herramientas diagnósticas tuvieron auge en América. El uso del estudio transoperatorio (TOP) se le acredita a DeReimer en 1818, pero no fue hasta la introducción del crIostato en 1960, que el estudio TOP se aceptó como una técnica rápida para el diagnóstico histopatológico (17).

En los últimos años, se han informado trabajos en los que se cuestiona la utilidad del estudio TOP en lesiones tiroideas; se argumenta que por la alta sensibilidad y especificidad de la PAAF, es posible obviar el estudio TOP en ciertas lesiones. Uribe N. y col. compararon la utilidad del TOP y la PAAF en lesiones de tiroides, mostrando los siguientes resultados: 89% y 97,7%, especificidad 100% y 90%, valor predictivo positivo (VPP) 100% y 91,6%; valor predictivo negativo (VPN) 90,4% y 97,3%, respectivamente; concluyendo que la PAAF es un procedimiento útil para el diagnóstico de nódulos tiroideos y para la selección de pacientes que deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico; el estudio TOP es indispensable en aquellos casos en que la PAAF no ha sido concluyente y en las lesiones en las que el diagnóstico depende en gran parte del aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica (17).

En un estudio sobre la PAAF de tiroides realizado por Martínez W y col. determinaron que el 20% de los casos fueron verdaderos positivos, falsos positivos 2,15%, verdaderos negativos 73,44%, falsos negativos 4,91%, sensibilidad 80,26%, especificidad 97,61%, valor predictivo positivo 92,42%, valor predictivo negativo 93,72%, con una eficacia 93,44%. Mientras que Piromali y Pianzola encontraron resultados discrepantes con una sensibilidad y un valor predictivo negativo mucho mayor (18).

Stoopen y col. realizaron un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal de tiroidectomías efectuadas en el Centro Médico ABC de Madrid. Se efectuaron un total de 156 cirugías tiroideas, 22 de ellas fueron por neoplasias foliculares. En 16 casos se tomó biopsia por aspiración con aguja fina, el diagnóstico se reportó como indeterminado. A diez se les practicó gammagrama, todos con nódulo frío. Cuatro pacientes fueron diagnosticados con ultrasonido convencional. A uno se le hizo el diagnóstico de nódulo tiroideo mediante palpación. A dieciocho pacientes se les realizó estudio transoperatorio; de éstos, diez casos fueron reportados como neoplasia folicular, cinco como adenoma folicular y dos como carcinoma folicular. Diecinueve de los diagnósticos definitivos correspondieron a neoplasias benignas y tres malignas. No hubo mortalidad perioperatoria. La correlación entre los casos que se diagnosticaron como carcinoma o adenoma folicular fue perfecta (19).

La precisión diagnóstica del corte congelado ha sido evaluada. Santini (20), al analizar 1 680 tiroidectomías encontró una especificidad del 100% y una sensibilidad de sólo el 70%. De Souza en una serie de 1.224 tiroidectomías (en un período de 15 años) encontró que 11% de los diagnósticos al corte congelado fueron diferidos y en un 5,6% de los casos diagnosticados como benignos, hubo un cambio de diagnóstico, en los cortes permanentes, hacia cáncer. (21) McHenry analiza una serie de 225 casos a los que se les practicó BAAF y luego corte congelado; de acuerdo a la BAAF, 78 resultaron malignos, 135 celulares y 12 benignos. Al corte congelado, sólo 4 de los malignos resultaron adenomas; de los celulares, 75 resultaron positivos y 60 neoplasias foliculares. De los doce pacientes diagnosticados como benignos, fueron falsos negativos para ambos procedimientos, 6 con carcinoma papilar, 4 con carcinoma medular y 2 con carcinoma folicular. (22)

Los problemas inherentes al diagnóstico del corte congelado de las neoplasias foliculares fueron analizados por Kingston, en una serie de 395 pacientes (Vancouver General Hospital). Un diagnóstico histológico final de carcinoma folicular se hizo en 152 (38%). Los resultados del corte congelado fueron correctos en un 79% de los casos (sensibilidad 52%, especificidad 100%) y se diferencian adenomas de carcinomas. El valor predictivo positivo del corte congelado para el diagnóstico de carcinoma fue del 100% y el valor predictivo negativo fue del 73%. Un diagnóstico incorrecto de lesión benigna se hizo en 21% de los pacientes en los que el diagnóstico final fue carcinoma. (23)

Hapke y Dehner, en 1979, mencionan que el principal problema está representado por el nódulo encapsulado con un patrón de crecimiento folicular, en el cual el diagnóstico diferencial incluye el adenoma folicular, el carcinoma folicular mínimamente invasivo y la variante encapsulada del carcinoma papilar variedad folicular. Estos pueden ser los factores de la relativa baja sensibilidad del corte congelado en el diagnóstico de Carcinoma de Tiroides. Los factores que influyen para su dificultad, son la naturaleza focal de la invasión capsular y vascular del carcinoma folicular mínimamente invasivo y el hecho de que los núcleos esmerilados, son una de las más importantes características del carcinoma papilar variedad folicular y estas son vistas pobremente o están ausentes en el material del corte congelado. (24)

Colmeras, G. En un estudio realizado en Caracas- Venezuela de Nódulos Tiroideos Solitarios. Diagnóstico y Terapéutica. Realizó 45 biopsias por Tru-cut del tiroides obteniendo 13% (6 casos) de error, de los cuales 2 resultaron nódulos de naturaleza quística e informaron tejido fibroso, en 3 no se extrajo tejido tiroideo, un caso reportado como tejido tiroideo normal y el TOP demostró foco de carcinoma papilar (1 falso negativo). Evidenciaron que los errores ocurrido s fueron en nódulos pequeños inferiores a 1 cm. (25)

En la Universidad Central de Venezuela Villalba, G. realizó un estudio comparativo entre método diagnóstico extemporáneo y definitivo. De los 175 casos diagnosticados en el estudio por congelación como lesiones benignas, resultaron en la inclusión por parafina 9 casos de lesiones malignas, que representan el 4.1%. Este porcentaje está muy por debajo del 10% aceptado mundialmente como porcentaje de error en los estudios por TOP. (26)

La sensibilidad de la PAAF fue evaluada por Durán H., en estudio realizado a 756 pacientes (Universidad Central de Venezuela) determinando un 90% de especificidad para Tiroiditis, 82% para el Bocio adenomatoso, 73% para nódulos solitarios, 100% para carcinomas tanto papilares como foliculares.(27) Existen ciertas discrepancias entre la PAAF y el TOP como métodos morfológicos de diagnóstico, evidenciado en que muchos cirujanos aceptan a la primera como procedimiento útil en el diagnóstico preoperatorio en pacientes con nódulos tiroideos solitarios, mientras que otros confían en el segundo método para realizar un diagnóstico certero y modular así su conducta quirúrgica.

Fundamentación teórica

Definición de Nódulos Tiroideos
 

La denominación de nódulo tiroideo tiene significaciones diferentes: para el clínico se trata de un crecimiento localizado del tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no de crecimiento del resto del tiroides (Bocio nodular); para el ecografista son lesiones circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes; para el patólogo son lesiones que distorsionan el tejido tiroideo normal y entre las que se incluyen nódulos verdaderos, cuando no tienen cápsula generalmente múltiples, circunscritos y compuestos por folículos llenos de coloide, y adenomas cuando son únicos, poseen cápsula fibrosa con vasos de pared gruesa como detalle prominente, habitualmente celulares con arquitectura uniforme. Ambas lesiones pueden sufrir cambios degenerativos con necrosis, hemorragia y fibrosis con distorsión del tejido glandular (28).

Clínica (28)

Los nódulos tiroideos que requieren más atención clínica son los que presentan un rápido crecimiento, dureza, fijación a estructuras adyacentes o presencia de linfadenopatía, todo ello indicativo de carcinoma. Los grupos de riesgo los constituyen aquellos pacientes con historia de irradiación previa de cabeza, cuello o tórax, niños menores de 14 años que presentan un nódulo solitario y pacientes con una enfermedad de Graves que presentan un nódulo gammagráficamente hipofuncionantes que conlleva un riesgo aumentado de carcinoma.

Un estudio clínico cuidadoso, debe realizarse con particular atención a los posibles factores de riesgo, proporciona indicadores importantes sobre el diagnóstico y la posible necesidad de intervención.

Procedimientos diagnósticos.

Datos de laboratorio.

La función tiroidea se estudia mediante la determinación de T3 y T4 libres y TSH, que habitualmente serán normales, requiriéndose secuencias diagnósticas especificas en caso de no ser así, en especial gammagrafía. La determinación de anticuerpos anti-tiroideos y tiroglobulina añaden pocos datos a la exploración clínica (29).

Estudios Imagenológicos

Denominamos estudios imagenológicos a aquellos que nos permiten conocer las dimensiones, forma y configuración de la tiroides, a ser posible, tanto en su configuración externa y global, como en su estructura interna.

Son básicamente estudios de diagnóstico por imagen la Gammagrafía y la Ecografía (29).

Anatomía Patológica

Biopsia por trucut.

La biopsia con aguja tru-cut o vim Silverman es un buen método para diferenciar los nódulos tiroideos benignos y malignos. Sin embargo es un método doloroso y con poca aceptación por el paciente y con riesgo potencial de complicaciones severas, como hemorragias, punción traqueal o lesión recurrente. No está claro que se pueda diseminar una posible neoplasia por la aguja (en una serie de Miller con más de 3.000 biopsias no se produjo ningún caso y el número de falsos negativos fue sólo del 1%). Las lesiones menores de 3 cm no son aptas para esta técnica (30).

Citología por aspiración (PAAF).

Los trabajos pioneros realizados en Escandinavia han conducido a la aceptación casi universal de la PAAF como el método de elección para el diagnóstico de los nódulos tiroideos. Aunque la PAAF de nódulos tiroideos se describió hace más de 60 años, esta técnica no empezó a contar con amplia aceptación hasta principios de los años ochenta. Este retraso se debió, entre otros factores, al temor de que la introducción percutánea de una aguja en una tumoración maligna pudiera favorecer su diseminación y siembra en el trayecto de la aguja. La excepcionalidad con que se ha comunicado este hecho ha llevado a descartar este riesgo, con lo que la PAAF se usa ampliamente en la evaluación de pacientes con nódulos tiroideos. (31)

La PAAF es el procedimiento inicial en el diagnóstico de los nódulos tiroideos por lo que el ultrasonido y la gammagrafía son innecesarios en la mayoría de los pacientes. Esta técnica ha aumentado la precisión diagnóstica y reducido el número de cirugías innecesarias. (32) Para que este procedimiento dé resultados satisfactorios las muestras deben ser adecuadas y revisadas por un patólogo experto. Es un procedimiento seguro, poco costoso, poco invasivo y muy preciso, según lo encontraron Gharib y Goellner, en una revisión de la literatura (4 series numerosas con un total de 18 183 muestras).(33)

Los citodiagnósticos se dividieron en 4 categorías: benigno (negativo) 69%; sugestivos (indeterminados) 10%; malignos (positivos) 4%; no diagnósticos 17%.(33) Aunque el número de aspirados inadecuados decrece con la experiencia, está claro que aun con aspiraciones repetidas, un 10% de los extendidos son inadecuados para diagnóstico. Sin embargo el diagnóstico definitivo de benigno o maligno se hace en un 75% de los casos. Un 17% de los casos fueron referidos para cirugía y de estos un 32% resultaron positivos. El promedio de falsos negativos fue de 5,2%.(33)

Los indeterminados comprenden los casos de neoplasia folicular (en los que sólo la invasión capsular o vascular pueden hacer el diagnóstico de malignidad), en los que un 25% resultan malignas; así que todos deben ser explorados, como también aquellos quistes que han sido aspirados varias veces. En los casos benignos se recomienda repetir la aspiración en 1 año, a no ser que los nódulos aumenten de tamaño, en los que la reaspiración debe ser más frecuente, y en los que no responden a la terapia supresiva. (33)

Con el objeto de mejorar la obtención en las muestras se ha propuesto hacer la punción en las lesiones pequeñas bajo control por ultrasonido. También se ha sugerido el ultrasonido como un procedimiento de pesquisa. La PAAF tiene una buena aceptación por parte de los pacientes y escasas complicaciones, y puede repetirse fácilmente en caso de ser necesario. Es sencilla de realizar en nódulos mayores de 1 cm, o menores si son superficiales. Se efectúa como procedimiento de un paciente ambulatorio y no requiere preparación; la piel que cubre el ganglio se limpia con alcohol y si se desea puede inyectarse una pequeña cantidad de lidocaína a 1% intracutánea para anestesia local; se inserta en el nódulo una aguja número 25 x 3.75 centímetros y se mueve hacia adentro y hacia fuera hasta que se aprecia pequeña cantidad de material sanguinolento en el orificio externo de la aguja; entonces se retira y el contenido se coloca en un portaobjeto limpio; se coloca otro portaobjeto limpio por encima del primero y se obtiene un frotis delgado al separarlos con rapidez.

De manera alternativa, se puede utilizar una jeringa de 10 o 20 ml con aguja número 23x2.5 centímetros, para tomar la muestra del nódulo y evacuar el contenido del quiste. (34). Puede diagnosticar con certeza nódulos coloides, tiroiditis, carcinoma papilar, medular y anaplásico, linfomas e incluso cánceres secundarios, y es también de gran utilidad en el diagnóstico de lesiones metastásicas de origen tiroideo. Su mayor limitación es la evaluación del nódulo folicular, en el que se requiere estudio histológico para distinguir entre adenoma y carcinoma folicular, pues el diagnóstico diferencial entre ambos consiste en la determinación de la presencia de invasión capsular y vascular, aunque pueden existir datos citológicos altamente orientadores. En estos casos, una biopsia con tru-cut puede aportar información útil, pero es preferible considerar estas lesiones como potencialmente malignas y derivarlas directamente para escisión quirúrgica, salvo en el caso de que el nódulo sea hiperfuncionante. Por otra parte, parece ser que en niños y adolescentes se produce un mayor número de falsos negativos, por lo que en estos casos los resultados de la PAAF deben interpretarse con gran cautela (35).

El valor predictivo negativo de un resultado benigno oscila entre el 89 y 98%, con una media del 94%, o lo que es lo mismo, unos falsos negativos del 6%. En conjunto, el valor predictivo para citodiagnósticos positivos, negativos e indeterminados es del 94, 96 y 73%, respectivamente. Estos resultados se han obtenido de series de grandes centros de referencia, con lo que la duda reside en si estos resultados son extrapolables a centros menores, con un número más reducido de casos. Parece ser que con unos 40-50 procedimientos al año realizados por personal entrenado pueden obtenerse resultados similares (29).

La introducción de la PAAF en el estudio preoperatorio ha conducido a un aumento de la incidencia de tumores malignos, en los pacientes que se someten a cirugía, del 10 al 31 y hasta el 50% y a una mejor selección de los casos, con una reducción de los pacientes que se someten a cirugía tiroidea, con las correspondientes implicaciones en cuanto a costos y riesgos quirúrgicos. Hay autores que sugieren que no se debería obviarse la técnica en ningún paciente con Bocio. La PAAF es también útil como herramienta diagnóstica y terapéutica en los quistes tiroideos (29).

La PAAF tiene un menor valor en los nódulos con características clínicas indicativas de malignidad, en los que aparecen en el contexto de un Bocio tóxico difuso o una enfermedad de Graves, y en los que se presentan en pacientes con historia de radiación de cabeza, cuello o tórax. En estos casos se debe indicar cirugía independientemente de los hallazgos citológicos (29). Debido a su certeza, simplicidad y bajo costo, la PAAF ha reemplazado prácticamente a la ecografía y gammagrafía en el estudio del paciente eutiroideo con un nódulo tiroideo, como prueba de primera elección. En épocas anteriores, a estos pacientes se les habría solicitado una ecografía y gammagrafía tiroideas. Tras ello, si el nódulo hubiera sido sólido y “frío” el paciente se habría sometido a cirugía. Con esta sistemática sólo el 20% de los nódulos resecados son carcinomas. Hoy día, en la mayoría de los centros el paciente se habría sometido a una citología por PAAF, con un costo menor (29).

Biopsia Intraoperatoria (Corte congelado)

Consiste en la extracción en el acto quirúrgico de una muestra (con bisturí) de tejido tiroideo que constituye el nódulo en estudio, incluyendo fragmentos de pseudocápsula. El estudio histológico por sección por congelación de la pieza puede confirmar el diagnóstico preoperatorio y ayudar en la decisión de la cirugía definitiva, con un 70-95% de aciertos según las series, aunque hay autores que sólo la consideran necesaria en los casos en que la PAAF no fuese concluyente. En un 5% de los casos, la histología definitiva difiere de la obtenida en la biopsia por congelación, siendo esto más frecuente en los casos de carcinoma folicular. Si se confirma una enfermedad benigna, no se requiere más resección salvo que exista una enfermedad multinodular contralateral significativa y se debe entonces realizar lobectomía contralateral subtotal o total, según los autores. En el caso de tumor papilar o folicular se debe realizar una tiroidectomía total y el vaciamiento ganglionar adecuado, no pareciendo necesaria la exéresis formal en bloque de estos ganglios. (29)

El problema aparece cuando se trata de un carcinoma papilar tipo folicular o de un adenoma o de un carcinoma folicular, que requieren estudio histológico con inclusión en parafina para evidenciar con certeza la invasión capsular. Si ésta no se aprecia con certeza en el examen de la pieza congelada o existen discordancias entre éste y la PAAF, es preferible esperar el estudio definitivo. (29)

La técnica consiste en una biopsia por incisión en el cual el tejido no fijado es inmediatamente seccionado mediante el micro tomo congelador (condición de que se trate de un tejido blando, no calcificado u osificado) y coloreado. Con los criostato modernos, se obtienen excelentes preparaciones en alrededor de 10 minutos, escasamente inferiores a las que se obtienen por inclusión. Puede formularse un diagnóstico seguro al menos lo suficiente como para responder a las preguntas del cirujano en nueve de cada diez casos. De este modo, puede llevarse a cabo la intervención quirúrgica según el plan preestablecido o bien seguir un plan diferente según resultados del examen histológico (36).

Patologías Tiroideas no neoplásicas.

Entre las patologías tiroideas benignas más frecuentes se encuentran el Bocio difuso y multinodular, los cuales reflejan alteraciones de las síntesis de hormonas tiroideas, debidas en la mayoría de los casos a dietas deficitarias en yodo. El grado de crecimiento del tiroides es proporcional a la magnitud y a la duración del déficit hormonal. Otra de las patologías que pueden encontrarse tenemos la tiroiditis y en especial la tiroiditis de Hashimoto, la cual resulta de una insuficiencia tiroidea gradual secundaria a la destrucción autoinmunitaria del tiroides (37)

Neoplasias.

Las neoplasias foliculares pueden clasificarse como benignas y malignas, siendo las más frecuentes las de origen epitelial. Entre ellas, el cáncer de tiroides, constituye una afección controvertida y controversial (38). Debido al comportamiento bizarro de sus variedades clínicas que incluye un grupo que da uniformemente buenos resultados cualquiera que sea el tratamiento empleado, con una letalidad a largo plazo alrededor del 10%. Los subtipos más importantes, junto con sus frecuencias relativas son los siguientes: Carcinomas papilar: 75%. Carcinoma folicular 15%. Carcinoma medular y anaplásico: 5% (39)

Epidemiología

Es un cáncer poco frecuente, sin embargo es la enfermedad maligna más frecuente del sistema endocrino humano (40). Para 1981 la incidencia estimada por el Instituto Nacional de Cáncer (EE.UU) era de 9 000 casos con 1 000 muertes (11,1%) (41). Para el año 1997 hubo 16 100 casos nuevos con 1 230 muertes (letalidad de 7,7%) (42). Para el año 2 000 ocupan el 10º lugar entre los cánceres femeninos más frecuentes. Se estiman 18 400 casos nuevos con 1 200 muertes (6,5%). La sobrevida a los 5 años ha pasado de 92% (entre 1974-1976) a 95% (entre 1989 y 1995), una diferencia estadísticamente significativa (43).

En Connecticutt, New York y Minnesota la incidencia se duplicó entre 1940 y 1960 con una tendencia más marcada en pacientes menores de 50 años. Esto quiere decir que su frecuencia va en aumento en EE.UU. En Italia, la mortalidad está en decrecimiento y la incidencia en aumento en las últimas tres décadas (44)

La incidencia está en aumento pero sin poder atribuirlo a un factor único sino a múltiples factores: geográficos, genéticos, patología asociada: bocio endémico, exceso de yodo en la dieta y radiaciones (diagnóstica, terapéutica y ambiental) (45)

En Latinoamérica, en Montevideo, también aumenta la incidencia y disminuye la mortalidad. (46). Mientras que en Arequipa (Perú) encontraron que a medida que aumenta el grado de deficiencia en yodo el Carcinoma del tiroides se torna más agresivo (47). En Venezuela según cifras del Registro Central de Cáncer del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y del Anuario de Epidemiología y Estadística Vital del año 1992, el Ca del tiroides aparece en décimo tercer sitio entre las quince primeras localizaciones anatómicas por incidencia, en mujeres, sin figurar entre los varones. Tampoco figura entre las 15 primeras causas de muerte por cáncer ni en hombres ni en mujeres. (48)

Adenoma Folicular Tiroideo (49)

Es más común en mujeres mayores de 30 años, siendo la neoplasia tiroidea más común. Por lo general son nódulos hipofuncionantes (fríos), al igual que los carcinomas, por lo que no es de gran utilidad para su diferenciación. Son tumores epiteliales benignos, bien circunscritos, solitarios, encapsulados, de tamaño variable, rodeados de tejido tiroideo sano. Pueden sufrir necrosis hemorrágica, calcificación o degeneración quística. Debe diferenciarse del carcinoma folicular tiroideo por invasión de la cápsula tiroidea y a vasos sanguíneos o linfáticos.

Carcinoma Folicular (49)

Las lesiones foliculares se clasifican desde el punto de vista citológico en nódulos adenomatoides (o hiperplásico) y tumoraciones foliculares, que comprenden los adenomas y los carcinomas foliculares. La distinción citológica entre ambos no puede hacerse con certeza; ello requiere identificar la invasión vascular o la infiltración de la cápsula en los cortes histológicos. Se recomienda repetir la PAAF a los 6 meses en lesiones indeterminadas que no son sospechosas de ser tumorales.

Carcinoma De Células De Hürthle

Los carcinomas foliculares compuestos principalmente o completamente de oncocitos (células grandes con abundante citoplasma eosinofílico) son llamados oxifílicos o de células de Hürthle. Es frecuente observar grupos dispersos de células de Hürthle en las punciones de los nódulos adenomatosos, que a veces constituyen el principal componente. La mezcla de epitelio folicular normal y de células de Hürthle en un fondo de coloide sugiere un nódulo adenomatoideo. Las células de Hürthle de la tiroiditis crónica linfocitaria de Hashimoto pueden ser muy pleomórficas. La presencia de linfocitos y células plasmáticas, tanto en el fondo de la preparación como en el seno de los grupos de células de Hürthle, permite realizar un diagnóstico correcto. (49)

Típica de las punciones de las tumoraciones de células de Hürthle es la gran celularidad a base de células sueltas o de acúmulos poco cohesivos. No suelen verse linfocitos ni células foliculares normales. En ocasiones, se obtiene también una población monótona de células de Hürthle en punciones de hiperplasia nodular con predominio de células de Hürthle, así como en la tiroiditis linfocitaria crónica. La infrecuente variedad de carcinoma papilar con células de Hürthle comparte muchos rasgos de las tumoraciones foliculares formadas por estas células; en ocasiones, se aprecian en la punción grupos papilares con ejes conectivos, células gigantes multinucleadas y datos nucleares de carcinoma papilar, que permiten su correcta clasificación. (49)

La actual clasificación de la Organización Mundial de la Salud reconoce una variante oxifílica del carcinoma papilar que exhibe la arquitectura clásica papilar, pero no los aspectos citológicos usuales del carcinoma papilar (50). La serie más numerosa ha sido reportada de la Clínica Mayo, 22 casos en un período de 32 años. Estos tumores difieren poco en su comportamiento biológico de los carcinomas foliculares oxifílicos y no deberían ser considerados como variantes del carcinoma papilar.

Carcinoma Papilar (49)

La presencia de papilas es uno de los datos más característicos de PAAF del carcinoma papilar de tiroides. Durante la punción, las células epiteliales que revisten las papilas pueden separarse de su eje fibrovascular, disponiéndose en una lámina bidimensional. En ocasiones, las células epiteliales forman grupos digitiformes de contornos romos, pero es raro observar papilas intactas con sus ejes conectivos. Existen varios subtipos de carcinoma papilar. Las punciones de la variante folicular de carcinoma papilar carecen de papilas; en su lugar, se componen de grupos bidimensionales, acinos y microfolículos, o de una combinación de los mismos, lo que dificulta su diferenciación de una tumoración folicular. La presencia de cromatina fina y pulverulenta, inclusiones nucleares, frecuentes hendiduras nucleares, citoplasma denso, célula gigante multinucleado y coloide rosada y espesa permiten hacer el diagnóstico de carcinoma papilar.

Carcinomas Anaplásicos

El carcinoma anaplásico o carcinoma indiferenciado del tiroides es uno de los cánceres más letales, con sobrevida media de 2-7 meses; afortunadamente su incidencia ha disminuido y parece ser menor al 5% de los cánceres tiroideos. Es una enfermedad de la 3ª edad: la edad promedio al diagnóstico es de 65 años y es rara en pacientes menores de 40 años. (51)

Carcinoma Medular

El carcinoma medular es poco frecuente; constituye algo más del 5% de los cánceres tiroideos. Se deriva de las células parafoliculares (células C) de la glándula tiroides, que son células neuroendocrinas responsables de la producción de calcitonina. Fue descrito por Hazard en 1959 separándolo del grupo de los anaplásicos (carcinoma sólido con estroma amiloide). (52) Un 75% de los casos son esporádicos y un 25 son familiares, y aparecen en uno de 3 bien definidos síndromes. 1. Carcinoma medular familiar; 2. Men 2A: neoplasia endocrina múltiple tipo 2A: en asociación con feocromocitomas (y ocasionalmente con hiperparatiroidismo); 3. Men 2 B: hay además numerosos neuromas, una constitución marfanoide, trastornos oftálmicos o ganglioneuromatosis del tracto gastrointestinal. (53) Ambas formas, familiar o esporádica, han sido asociadas a mutaciones germinales somáticas del proto-oncogén RET. La puesta en evidencia de estas mutaciones juega un importante papel en el diagnóstico precoz y tratamiento de las personas a riesgo de una forma familiar de carcinoma medular. (53)

Linfoma

Los linfomas (no Hodgkin) corresponden a 1-4%, se han relacionado a tiroiditis de Hashimoto, con la teoría de una estimulación antigénica constante que transforma los linfocitos B en inmunoblastos. Los sarcomas son muy raros. (54)

Metástasis

En raras ocasiones se ha reportado un carcinoma secundario (metastásico) en la glándula tiroides, proviniendo el primario de la cavidad oral, esófago, páncreas, mama, piel, riñón y pulmón, con pronóstico pobre, mortalidad de 100% a los 2 años. En la serie del Hospital General de Padua, Italia, de 1457 pacientes con carcinoma diferenciado del tiroides (1967-1987) encontraron 214 pacientes (14,7%) con metástasis a distancia. Después de un seguimiento promedio de 7,3 años, 36,5% estaban con enfermedad no controlada, 37,3% había muerto de su enfermedad (55). Desde luego que esta es una muestra seleccionada por ser ese un centro de referencia para enfermos avanzados. En la serie del Royal Marsden Hospital (Londres) de 235 pacientes tratados por carcinoma diferenciado de tiroides (1949-1981) 18% desarrollan Metástasis a distancia y fueron tratados con I131. En los enfermos con metástasis pulmonares 54% estaban vivos y libres de enfermedad a los 10 años. Ningún paciente con metástasis óseas sobrevivió 10 años. (56)

Marco metodológico

La presente investigación tuvo como finalidad evaluar la utilidad de los métodos morfológicos de diagnósticos en los nódulos tiroideos, para ello se realizo un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo, pre y retroprospectivo; igualmente según el período y secuencia del estudio, la investigación fue de tipo transversal (31).

Área de estudio: La investigación se realizó en el Hospital Central de Maracay, en el municipio Girardot, Av. Sucre; Estado Aragua. Para la selección de este centro de salud se tomó en cuenta la ubicación, accesibilidad y población que asistió a este servicio sanitario.

Universo y muestra: En este estudio la población estuvo constituida por todos los pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía del Hospital Central de Maracay presentando nódulos tiroideos. Como la población que se estudio era pequeña se tomo el total de los individuos que la conformaron (31).

Definición de variables:

Variable independiente:

Métodos diagnósticos morfológicos

Variable dependiente:

Presencia de nódulos tiroideos.

Eficacia de la Punción por Aspiración con Aguja Fina.

Eficacia del estudio transoperatorio.

Discordancia diagnóstica entre los dos métodos.

Protocolo de recolección de datos

Parte 1:

1. Edad.

2. Sexo.

3. Hallazgo citológico:

PAAF (Punción con aguja fina):

-          Material Insuficiente para interpretación diagnóstica.

-          Interpretación diagnóstica limitada por hemorragia.

-          Sugestiva para Neoplasia Folicular.

-          Compatible con Neoplasia Folicular.

-          Adenoma.

-          Carcinoma.

-          Compatible con Hiperplasia Nodular (Bocio).

-          Sugerencia de Evaluación por corte congelado.

-          Compatible con tiroiditis de Hashimoto.

-          Compatible con Neoplasia Folicular con rasgos oncocíticos.

-          Sugestiva de Carcinoma Papilar.

-          Compatible con Carcinoma Papilar.

4. Hallazgos del Corte Congelado:

Negativo para neoplasia:

Bocio Nodular.

Bocio Coloide.

Adenoma Folicular.

Adenoma Folicular variedad oncocitica

Tiroiditis de Hashimoto.

Otro (Especificar):________________

Positivo para Neoplasia:

Carcinoma Folicular.

Carcinoma Papilar.

Otros (Especificar):_______________

Diferido:

Por ser neoplasia folicular (Adenoma vs. Carcinoma)

Otro (Especifique):___________________________

5. Biopsia por Tru-cut: SI     NO   -   Reporte:

6. Diagnóstico anatomopatológico definitivo: (Escribir textualmente informe de la biopsia):

Parte 2.

Solo para ser llenado por cirujanos oncólogos del Hospital Central de Maracay:

¿Considera Ud. útil actualmente el corte congelado de tiroides?

¿En qué condiciones Ud. cree que lo deba solicitar?

¿Para Ud. es de utilidad la biopsia por tru-cut?

¿Cuáles considera Ud. que son sus limitaciones?

Determinación de la sensibilidad y especificidad de los métodos morfológicos estudiados.

La sensibilidad se entiende como la capacidad que tiene una prueba para detectar una enfermedad cuando la persona a quien se le realiza la prueba está realmente enferma y se comprende como especificidad a la capacidad que tiene una prueba de detectar la ausencia de enfermedad cuando la persona a quien se le realiza la prueba realmente no está enferma.(57)

Para la determinación de la sensibilidad y especificidad de los métodos en estudio se utilizaron las siguientes formulas:

Sensibilidad= Verdaderos positivos x 100

 Verdaderos positivos + falsos positivos.

Especificidad= Verdaderos negativos x 100

 Verdaderos negativos + falsos negativos.

Análisis de los resultados.

Se utilizaron para el análisis de los resultados, métodos estadísticos descriptivos: tablas, diagrama de sectores y polígonos de frecuencia. Se realizaron las conclusiones utilizando los datos obtenidos y comparando estos con la literatura existente.

Análisis y discusion de los resultados

En este capítulo se presentan y se analizan los resultados obtenidos de la investigación de manera ordenada, atendiendo a los objetivos formulados, utilizando la técnica de la estadística descriptiva. Los resultados arrojados sobre el tema en estudio, se graficaron en forma de cuadros, gráficos y diafragma de sectores.

A continuación se presentan la frecuencia de las muestras patológicas por aparatos y sistemas recibidas en el servicio de anatomía patológica durante los años 2000-2004:

Cuadro 1. Discriminación por Frecuencia de las muestras provenientes del Servicio de Cirugía, clasificadas por órganos y sistemas, recibidas en el Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica H.C.M.

Gráfico 1. Discriminación por Frecuencia de las muestras provenientes del Servicio de Cirugía, clasificadas por órganos y sistemas, recibidas en el Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica.

Se puede observar que las patologías del tracto gastrointestinal constituyen las patologías quirúrgicas más frecuentes, seguidas de las patologías del tracto hepático, páncreas y vías biliares. Las patologías tiroideas representaron el 3.60% de los casos recibidos en el Servicio de Anatomía patológica del Hospital Central de Maracay.

Cuadro 2. Discriminación por frecuencia de Diagnósticos anatomopatológicos definitivos de muestras Tiroideas. Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004. Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004.

Gráfico 2. Discriminación por frecuencia de Diagnósticos anatomopatológicos definitivos de muestras Tiroideas. Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004

Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica.

Se puede apreciar que la patología más frecuente la constituye el bocio tiroideo representando un 69% de la muestra estudiada. En este grupo están incluidos sus variedades, simple, multinodular y difusa. Seguidas por el carcinoma tiroideo y el adenoma folicular. Esto coincide con lo expresado en la literatura, con respecto a la frecuencia de las patologías tiroideas, donde se indica que la inmensa mayoría de los nódulos tiroideos son lesiones benignas, bien adenomas foliculares, bien lesiones localizadas no neoplásicas, como son el bocio, los quistes simples o las tiroiditis. Sin embargo, difiere con respecto al porcentaje que ocupa el carcinoma tiroideo, la literatura mencione que solo constituye el 1% de los nódulos solitarios de tiroides. (37)

Cuadro 3. Frecuencia de Carcinomas tiroideos por Diagnóstico histopatológico definitivo. Servicio de Anatomía patológica. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004.

Gráfico 3. Frecuencia de Carcinomas tiroideos por Diagnóstico histopatológico definitivo. Servicio de Anatomía patológica. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica.

Se puede evidenciar que el 81.82% de los carcinomas tiroideos corresponden al carcinoma papilar, lo que coincide completamente con lo reportado en la literatura, en la que se especifica que es la forma más frecuente de cáncer de tiroides, con un porcentaje que oscila entre el 75-85%. (37)

Cuadro 4. Métodos diagnósticos morfológicos utilizados en patología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004.

Gráfico 4. Métodos diagnósticos morfológicos utilizados en patología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica.

Se puede observar que el procedimiento diagnóstico mas empleado lo constituye la PAAF, Esto es similar a lo expuesto por Uribe y colaboradores, el cual reporta que la PAAF es un procedimiento útil para el diagnóstico de nódulos tiroideos y para la selección de pacientes que van a ser sometidos a tratamiento quirúrgico (17,33). Así como a lo publicado por Gharib y Goellner, a se debe principalmente a que constituye un método seguro, poco costoso, poco invasivo y muy preciso (33)

Cuadro 5. Distribución por frecuencia de Diagnósticos citológicos de muestras tiroideas obtenidas por PAAF Hospital Central de Maracay 2000-2004.

Gráfico 5. Distribución por frecuencia de Diagnósticos citológicos de muestras tiroideas obtenidas por PAAF Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica HCM 2000-2004.

Se puede observar que las patologías tiroideas más frecuentemente diagnosticadas por la PAAF en este estudio fueron las neoplasias foliculares. Esto no es similar a lo publicado en la literatura, que menciona que la mayor limitación de este estudio es la evaluación de la neoplasia folicular, en la que se requiere el estudio histológico para distinguir entre un adenoma y un carcinoma folicular (35). En este grupo deben estar incluidos probablemente los bocios tiroideos. Por otra parte, llama la atención el alto porcentaje de muestras que poseen material insuficiente para diagnóstico. Rodríguez en el año 2001, reporto que se debe aceptar solo un 10% de estos estudios como insuficientes o inadecuados para diagnóstico. Este porcentaje tan elevado puede ser debido a una mala técnica o inexperiencia de quien obtiene la muestra (33).

Cuadro 6. Distribución por Frecuencia de diagnósticos reportados por Biopsia por Tru-Cut. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004.

Gráfico 6. Distribución por Frecuencia de diagnósticos reportados por Biopsia por Tru-Cut. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo de Anatomía Patológica HCM 2000-2004.

Se puede apreciar que solo se recibieron 5 biopsias de tiroides por tru-cut. La biopsia con aguja tru-cut es un buen método para diferenciar los nódulos tiroideos benignos y malignos. Sin embargo, es un método doloroso y con poca aceptación por el paciente y con riesgo potencial de complicaciones severas, como hemorragias, punción traqueal o lesión recurrente. Debido estas complicaciones y a la poca claridad que existe en si pueden o no diseminar una posible neoplasia, son las causas que pudieran explicar su poco uso por los cirujanos del servicio de cirugía del Hospital Central de Maracay (30).

Cuadro 7. Distribución por Frecuencia de Diagnósticos aportados por Corte Congelado. Hospital Central de Maracay. 2000-2004. Fuente: Archivos del Servicio de Anatomía Patológica del HCM. 2000-2004.

Grafico 7. Distribución por Frecuencia de Diagnósticos aportados por Corte Congelado. HCM. 2000-2004. Fuente. Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. HCM 2000-2004.

Se puede evidenciar que de los 49 estudios realizados por este método un 85.72% de las patologías tiroideas fueron diagnosticadas como benignas, 8.16% neoplasias malignas y 6.12% de los cortes fueron diferidos.

Cuadro 8. Causas de cortes diferidos en patologías tiroideas. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del HCM 2000-2004.

Causa - Frecuencia

Probable Carcinoma de células de Hürthle: 1

Diferido por Neoplasia Folicular: 2

Total: 3

Grafico 8. Causas de cortes diferidos en patologías tiroideas. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patológica. HCM 2000-2004.

Se puede evidenciar que el principal problema que presenta el corte congelado lo constituyen las neoplasias foliculares. Estos resultados son similares a lo expuesto por Hapke y Dener, quienes mencionan que el principal problema del corte congelado lo representan los carcinomas foliculares mínimamente invasivos, la variante encapsulada del carcinoma papilar y el carcinoma papilar variedad folicular. Los factores que contribuyen a esta dificultad son la naturaleza focal de la invasión capsular y vascular y el hecho que los núcleos en vidrio esmerilado de la variante folicular del carcinoma folicular, son pobremente vistos en el tejido congelado. (24)

Cuadro 9. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre la utilidad del Corte Congelado de Tiroides. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Protocolo de Recolección de Datos.

Grafico 9. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre la utilidad del Corte Congelado de Tiroides. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Archivo del Servicio de Anatomía Patologica. HCM 2000-2004.

Se puede observar que el 75% de los cirujanos oncólogos del Servicio de Cirugía del Hospital Central de Maracay piensan que el corte congelado es un método útil para el diagnóstico de Neoplasias Tiroideas. Esto es semejante a lo expuesto por algunos autores, quienes mencionan que este estudio puede confirmar el diagnóstico preoperatorio, con un rango que oscila entre el 70-95% según las series (29)

Cuadro 10. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre las situaciones en las que se debe solicitar un corte congelado Tiroides. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Protocolo de Recolección de Datos.

Grafico 10. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre las situaciones en las que se debe solicitar un corte congelado Tiroides. Hospital Central de Maracay 2000-2004.

Se puede apreciar que las condiciones que los cirujanos piensan que debe solicitarse corte congelado fueron la presencia de bocio con adenopatías, nódulo sólido, PAAF no concluyente, sugestivo de malignidad y para uno de los entrevistados siempre debe solicitarse este y por último, una opinión de que todo nódulo tiroideo debe solicitarse corte congelado. Esto difiere parcialmente con lo publicado, en lo que se consideran que ese estudio solo debe realizarse cuando la PAAF no fuese concluyente.

Cuadro 11. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre la utilidad de la Biopsia por Tru-Cut de la Tiroides. Fuente: Cuestionario de preguntas abiertas del Protocolo de Recolección de Datos.

Grafico 11. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre la utilidad de la Biopsia por Tru-Cut de la tiroides. Fuente: Cuestionario de preguntas abiertas del protocolo de recolección de datos.

Se puede observar en el grafico, que los cirujanos tienen opiniones diferentes sobre la utilidad de la biopsia por tru-cut en el diagnóstico de las patologías tiroideas.

Cuadro 12. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre la limitación de la biopsia por tru-cut. Fuente: Cuestionario de preguntas abiertas del Protocolo de Recolección de Datos.

Grafico 12. Opinión de los Cirujanos Oncólogos del Hospital Central de Maracay sobre la limitación de la biopsia por tru-cut. Fuente: Cuestionario de preguntas abiertas del Protocolo de Recolección de Datos.

En el grafico, se puede apreciar que entre las limitaciones de la biopsia por trucut que estos plantearon tenemos: que se trate de una lesión pequeña por imposibilidad de la toma de la muestra, el carcinoma folicular por la dificultad de evaluar por este tipo de biopsia la invasión de la capsula y la embolización vascular, las complicaciones y la obtención de material inadecuado para diagnóstico si la muestra no fuese guiada por ecografía. El riesgo a complicaciones fue la respuesta más frecuente lo coincide con la literatura revisada. Entre las complicaciones que se han expuesto están las hemorragias, la punción traqueal o lesión recurrente y un posible mecanismo de diseminación de las neoplasias malignas (30).

Para el cálculo de la sensibilidad y especificidad se utilizaron los siguientes datos:

Comparación Diagnóstica, PAAF- Diagnóstico definitivo. Hospital Central de Maracay. 2000-2004. Fuente: Informes de Biopsias. Servicio de Anatomía Patológica. HCM. 2000-2004.

Sensibilidad= Verdaderos positivos x 100

 Verdaderos positivos + falsos positivos.

Sensibilidad= 1 x 100= 100%

 (1 + O=1)

Especificidad= Verdaderos negativos x 100

 Verdaderos negativos + falsos negativos.

Especificidad= 9 x100 = 90%

 (9+1=48)

Estos resultados se asemejan a los publicados por Martínez y Uribe, quienes determinaron que PAAF posee una sensibilidad y especificidad que oscila entre 89 y 97% y entre 80.26 y 97.61% respectivamente. (17,18)

Comparación Diagnóstica, Corte congelado- diagnóstico definitivo. Hospital Central de Maracay 2000-2004. Fuente: Informes de Biopsias. Servicio de Anatomía Patológica. HCM. 2000-2004.

Sensibilidad= Verdaderos positivos x 100

 Verdaderos positivos + falsos positivos.

Sensibilidad= 3 x 100= 100%

 (3 + O=3)

Especificidad= Verdaderos negativos x 100

 Verdaderos negativos + falsos negativos.

Especificidad= 46 x100 = 95%

 (46+2=48)

Estos resultados son similares a los publicados por Santini y colaboradores, quienes encontraron una especificidad del 100% y una sensibilidad del 70% . Esto difiere con los estudios publicados por De Souza , McHenry y Kingston, donde la sensibilidad ha sido menor, reportándose valores de sensibilidad, de 52%. Además que este estudio menciona que un 5.6-11%% de casos diagnosticados como benignos, tuvieron un cambio de diagnóstico en los cortes permanentes, hacia cáncer. (21,22,23).

Finalmente, debido a los pocos casos existentes sobre biopsia por trucut, no se calculo la sensibilidad y especificidad de este método.

Conclusiones:

Las patologías quirúrgicas de la glándula tiroides ocuparon el séptimo lugar en frecuencia, después de las patologías del tracto gastrointestinal, genitourinario, hígado y vías biliares, tumores de tejidos blandos y hematopoyético. Representando el 3.60% de las mismas. El método morfológico diagnóstico más utilizado fue la punción con aguja fina (PAAF) en un 64,70%, seguida por el corte congelado o estudio transoperatorio (T.O.P.) con un 32,04% y por último la biopsia por Tru-cut que solo representó el 3,26% de los estudios realizados.

En cuanto a la sensibilidad y especificidad de los métodos morfológicos evaluados, la PAAF obtuvo una sensibilidad y especificidad del 100 y 90% respectivamente y el corte congelado una sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respectivamente.

Entre los factores que dificultaron la interpretación Diagnóstica tuvieron:

-          En la PAAF, el alto porcentaje (33%) de muestras insuficientes o inadecuadas para interpretación diagnóstica.

-          En el corte congelado, el principal problema está representado por el nódulo encapsulado con un patrón de crecimiento folicular, en el cual el diagnóstico diferencial incluye el adenoma folicular, el carcinoma folicular minimamente invasivo y la variedad encapsulada del carcinoma papilar variedad folicular.

Entre las opiniones emitidas por los Cirujanos Oncólogos del hospital Central de Maracay, tenemos:

-          El 75% de los mismos opinan que el corte congelado, constituye un método útil en el diagnóstico de patologías neoplásicas y no neoplásicas de la tiroides y debería ser utilizado cuando existe un Bocio con presencia de adenopatías, un nódulo sólido y/o una PAAF no concluyente.

-          El 50% de los mismos expresan que la biopsia por tru-cut es útil en la glándula tiroides patológica y que su uso es limitado en lesiones pequeñas y en el carcinoma folicular, en este último porque se requiere demostrar invasión capsular para su diagnóstico. Además que su uso no es tan frecuente porque puede ocasionar complicaciones y porque lo ideal es que se realice guiado por ecosonograma tiroideo.

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