Perfil clínico imagenológico de la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica. Hospital “Abel Santamaría Cuadrado”. 2007.

Dr. Jose Liosber Arteaga Hernández (1), Dra. Analiz de Paula Paredes (2), Dra. Iraisi Peñate Martínez (3), MsC Marianela Camejo Puentes (4)

(1) Especialista de Primer Grado en Radiología .Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río.

(2) Especialista de Primer Grado en Radiología .Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río.

(3) Especialista de Primer Grado en Radiología .Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río.

(4) Master en Ciencias “Atención Integral a la Mujer”. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río

Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Ernesto Ché Guevara de la Serna”. Hospital General Universitario ¨Abel Santamaría Cuadrado¨. Pinar del Río.

(al final del artículo, anexos con imágenes de TAC craneal con diferentes signos patológicos)

RESUMEN

La enfermedad cerebro vascular isquémica es uno de los principales factores de morbimortalidad en el mundo, después de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer. Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico, para definir los principales aspectos imagenológicos de los pacientes con lesión vascular isquémica cerebral, en el Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río, en el año 2005.

El universo quedó constituido por el total de pacientes que acudieron al hospital con el posible diagnóstico de lesión vascular isquémica. La muestra la conformaron 334 pacientes que se les realizó el diagnóstico por tomografía. De ellos se le realizó estudio tomográfico en las primeras 24 horas a 138 pacientes, donde se apreciaron marcadores precoces de lesión vascular isquémica. La enfermedad cerebrovascular isquémica predominó en el género masculino, la media para la edad fue 63,9 años. La hipertensión arterial, el hábito de fumar y la hipercolesterolemia fueron factores de riesgo detectados como más relevantes en el estudio; la hemiplejía seguida de la cefalea, conformaron la clínica más frecuente. El borramiento de los surcos corticales y el signo de la arteria cerebral media hiperdensa fueron marcadores tomográficos precoces detectados más importantes. La arteria cerebral media fue el territorio más afectado y precisamente donde estuvo presente con mayor por ciento (57,1%) la transformación hemorrágica como complicación.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad Cerebrovascular Isquémica, Lesión Vascular Isquémica

INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebrovasculares constituyen el problema actual más importante en la Neurología y son la tercera causa de muerte en muchos países industrializados. Uno de sus componentes principales es la enfermedad cerebrovascular isquémica que comprende los ataques transitorios de isquemia, los defectos neurológicos isquémicos reversibles, el infarto cerebral en progresión y el infarto estabilizado; constituye uno de los principales factores de morbilidad y mortalidad en el mundo, después de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer. Es además, la segunda causa de demencia, y la primera causa de

Durante las últimas décadas, el accidente cerebrovascular agudo ha sido considerado cada vez más una urgencia médica; las distintas guías de manejo de pacientes con ictus recomiendan la realización de una Resonancia Magnética por Imágenes (IRM) y/o tomografía axial computadorizada (TAC) de forma inmediata a todos los pacientes con esta enfermedad, pero la TAC craneal es la prueba de neuroimagen que se realiza más frecuentemente y en primer lugar, en estos pacientes (1,3).

La tomografía axial computerizada (TAC) distingue claramente un accidente cerebrovascular isquémico de uno hemorrágico. Existen signos precoces de isquemia que pueden detectarse en la TAC incluso tres horas después del inicio del evento cerebrovascular; los mismos, son indicadores de una isquemia grave con alto riesgo de hemorragia secundaria o formación de un gran edema y contraindican la trombolisis. (6) La tomografía distingue los tejidos por su densidad en electrones, estos producen diferentes atenuaciones de los rayos X; existen componentes que afectan la densidad de los electrones, como por ejemplo, el agua, la sangre, las osificaciones, el contraste yodado, entre otros; la isquemia cerebral produce disfunción de la membrana celular, esto a su vez redistribución del agua (edema citotóxico), no observándose por TAC. El edema vasogénico que ocurre entre las primeras 6 y 24 horas produce alteraciones del contenido de agua por ruptura de la barrera hematoencefálica, lo que puede ser bien detectado por estudios tomográficos, constituyendo la mayor parte de los elementos que propician la aparición de los signos (marcadores) tomográficos tempranos en el infarto cerebral, el tiempo de detección de estos signos depende del grado de isquemia, la localización, tamaño, la distribución vascular afectada y del grado de compromiso de la interfase entre la sustancia blanca y gris; los cambios aparecen en el 89% de los pacientes en las primeras horas. (4-6)

Otro signo importante se relaciona con la densidad aumentada en una estructura vascular: la arteria cerebral media (signo de la arteria cerebral media hiperdensa). Este signo se produce por la presencia de un trombo localizado a este nivel y que puede ser apreciado en el estudio tomográfico debido al efecto de atenuación que produce la sangre sobre los rayos X (9,10). Por tal motivo la realización de una TAC urgente y la detección de signos precoces de isquemia mayor, permite mejorar el diagnóstico, ajustar el tratamiento, evitar errores terapéuticos graves, nos informa sobre el pronóstico vital de los pacientes e influye significativamente en la elección del destino de estos; por todo lo anteriormente expuesto, es que nos decidimos a realizar el presente estudio con el objetivo de definir los principales aspectos clínico-imagenológicas de los pacientes con lesión vascular isquémica.

1,3)

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico para definir los principales aspectos clínico-imagenológicos de los pacientes con lesión vascular isquémica cerebral, en el Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río, en el año 2007. El universo quedó constituido por el total de pacientes que acudieron al hospital con el posible diagnóstico de lesión vascular isquémica. La muestra la conformaron 334 pacientes a los cuales se les realizó el diagnóstico por tomografía. De ellos se le realizó estudio tomográfico en las primeras 24 horas a 138 pacientes, en los cuales se estudiaron, los principales marcadores tomográficos precoces de lesión vascular isquémica.

Criterios de Inclusión:

» Paciente con diagnóstico de enfermedad cerebro vascular isquémica ingresados en el hospital ¨Abel Santamaría Cuadrado en el año 2007.

» Paciente con diagnóstico presuntivo de enfermedad cerebrovascular isquémica que mostró en el estudio tomográfico realizado en las primeras 24 horas de iniciado el cuadro, alguno de los siguientes marcadores precoces de enfermedad cerebrovascular isquémica:

- Signo de la arteria cerebral media hiperdensa.

- Hipodensidad del núcleo lenticular, que indica infarto en el territorio profundo.

- Pérdida de la sustancia gris cortical.

- Borramiento de los surcos corticales.

- Signo de la cinta cortical insular.

Cada paciente incluido en el estudio fue seguido clínicamente en salas del Servicio de Medicina Interna y/o de Cuidados Progresivos del Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado”; fue repetido estudio tomográfico a las 72 horas posteriores al primer examen imagenológico a aquellos pacientes que se les hizo el estudio en las primeras 24 horas de instalado el cuadro (Anexo If).Para el manejo de los datos se confeccionó una base utilizando el sistema ACCESS, versión para Windows 2000, analizando los siguientes aspectos: edad, sexo, factores de riesgo, cuadro clínico de presentación, marcadores tomográficos precoces detectados y signos imagenológicos por tomografía de la enfermedad cerebrovascular isquémica, evolución de la hemorragia como complicación. El análisis estadístico se realizó utilizando diferentes métodos estadísticos como: porcentaje y media. El estudio tomográfico de todos los casos, se realizó utilizando un tomógrafo axial computadorizado marca Elscint Exel 2400 Elite/U.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Tabla 1. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Distribución de la muestra según grupos de edad y sexo. Has. 2007. Fuente: Historias Clínicas.

En el presente estudio el grupo de edad que más presento enfermedad cerebro vascular isquémica fue el de 71 años y más, con 132 pacientes, para un 39,5%. La media para nuestro estudio fue alrededor de 63,9 años. El grupo de edad menos afectado fue entre 20 – 30 años. En todos los grupos de edades estudiados fue el sexo masculino el más afectado.

Tabla 2. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Principales factores de riesgo. Has. 2007. Fuente: historias clínicas. 

El 84,7% de los pacientes de nuestro estudio eran hipertensos, seguido del hábito de fumar y la hipercolesterolemia con 45,8% y 41,9% respectivamente como factores de riesgo predisponentes más frecuentes para la enfermedad cerebrovascular isquémica.

Figura 1. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Distribución de la muestra según sexo. Hsm. 2007. Fuente: historias clínicas.

El sexo masculino con 197 pacientes fue el más afectado para un 59% del total de la muestra.

Tabla 3. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Principales síntomas y signos. Has. 2007. Fuente: historias clínicas.

Los síntomas y signos tales como hemiplejía (22,15%), seguidos de la cefalea (11,50%) y la hemiparesia (9,88%) fueron los más comúnmente presentes en el cuadro semiológico de nuestro estudio como presentamos en la TABLA 3.

Tabla 4. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Marcadores topográficos en las primeras 24 horas. Has. 2007. Fuente: Historias clínicas.

En el transcurso de la primeras 24 horas de instalado en cuadro isquémico de nuestros pacientes, el borramiento de los surcos corticales presentes en 57 pacientes, para un 41,3%, de los 138 pacientes que se le realizo el estudio arrojo ser el marcador tomográfico más importante que hiciera sospechar la presencia de un infarto isquémico.

Tabla 5. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Distribución según el territorio vascular afectado. Has. 2007. Fuente: historias clínicas.

En nuestro estudio el territorio vascular más afectado fue el de la arteria cerebral media con 111 pacientes para un 33,2%, seguido con un 28,7% los pacientes que tuvieron afectados más de un territorio con 96 pacientes.

Tabla 6. Perfil clínico-imagenológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Relación entre territorio vascular afectado y complicación hemorrágica. Has. 2007. Fuente: historias clínicas.

En la TABLA 6 podemos observar que solo el 2% de los pacientes tuvo como complicación del infarto la transformación hemorrágica.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La enfermedad cerebrovascular es una entidad devastadora, con una alta recidiva y mortalidad (7,8). La tabla 1 muestra la distribución de la muestra según grupo de edad. Se aprecia un incremento de la misma en la medida que avanza la edad, sobre todo por encima de los 60 años; en el grupo de edad de 61 a 70 años con 101 pacientes para un 30,2% y más aún por encima de 71 años con 132 pacientes para un 39,5%, la media global para el estudio resulto ser 63,9 años; no existiendo diferencias significativas entre estos dos grupos. Estos resultados coinciden plenamente con lo reportado en la literatura donde se plantea que la enfermedad cerebrovascular tiene una mayor incidencia a partir de los 65 años (9-11). En un estudio hecho por Mora y colaboradores que apreció que la incidencia del ictus isquémico se duplica cada década a partir de los 55 años de edad; el ictus en pacientes jóvenes es poco frecuente, en nuestro estudio por debajo de los 40 años solo tuvimos 20 pacientes para un 5,9% del total de la muestra. (12-14).

En la figura 1 podemos observar que en nuestro estudio la enfermedad cerebrovascular se presentó en el 59% de los casos en el sexo masculino, en el estudio hubo un discreto aumento sobre el femenino (137, 41%), estos resultados coinciden con los reportes bibliográficos revisados, donde se plantea una mayor incidencia de dicha afección en el sexo masculino con respecto al femenino. Se estima una proporción global de 1,3:1 que difiere según el subtipo de enfermedad cerebrovascular, todo hace pensar en la circulación con los factores hormonales que explica también la cierta diferencia sexual en los niveles séricos de lípidos (9); sin embargo hay otros estudios recientes en que la enfermedad cerebrovascular se presento más frecuente en el sexo femenino con el 56% de los casos. (7)

En ambos sexos la colesterolemia va elevándose lentamente con la edad, pero en la mujer la curva evolutiva se retrasa con respecto al varón; con la edad aumenta también el tiempo de exposición de los pacientes a los diferentes factores de riesgo como el alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo y todos ellos como es sabido vinculados a la enfermedad ateroesclerótica que se incrementa también con la edad. En ello y a la par el desarrollo de enfermedades crónicas como la Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial que elevan la posibilidad de producción de ictus. En nuestro estudio la hipercolesterolemia con 140 pacientes para un 41,9% y el hábito de fumar con 153 pacientes para un 45,8%, fueron los más relevantes como factores de riesgo, pero más aun resultó ser con 283 pacientes para un 84,7% del total de los pacientes que la hipertensión arterial constituye la condición primera y más importante en la aparición del ictus coincidiendo este aspecto con los resultados de la bibliografía consultada. (7,9,15,16)

El incremento de la expectativa de vida en nuestro país, lograda gracias a la creación de la medicina familiar preventiva especialmente atendida los extremos de la vida (niñez, ancianidad) a logrado que en la actualidad la misma alcance los 74 años, por lo que se lucha cada vez más, por erradicar los factores de riesgo para no solo elevar en edad la expectativa de vida, sino la calidad y la vida útil de cada persona.

La tabla 4 muestra el comportamiento de los marcadores tomográficos de mal pronóstico, se observa un predominio del borramiento de los surcos corticales (57, 41,3%) seguido del signo de la arteria cerebral media hiperdensa(28, 20,2%) y la presencia de más de uno de estos signos con 23 pacientes para un 26,6%. Con menos frecuencia aparecen el resto de los marcadores; la perdida de la sustancia gris cortical (17, 12,3%), el signo de la cinta cortical insular (9, 6,5%) e hipodensidad del núcleo lenticular (4, 2,8%) estos resultados coinciden plenamente con todos los reportes analizados en los que se plantean que los signos de edema cerebral son los primeros en aparecer constituyendo los predominantes. La pérdida de la sustancia gris cortical, la hipodensidad del núcleo lenticular y el signo de la cinta cortical insular se encontraron tanto en nuestro estudio como en el reportado en la bibliografía con menor frecuencia. (20)

El tiempo de detección de estos signos depende de un gran número de factores incluyendo, el grado de isquemia, su localización, el tamaño, distribución vascular afectada, y el grado de compromiso de la interfase de la sustancia gris y blanca. (20). En nuestro estudio a estos 138 pacientes que se le realizó la tomografía axial computarizada en las primeras 24 horas y después de las 72 horas, pudimos observar la disminución de todos estos signos después de las 72 horas, excepto el de la arteria cerebral media hiperdensa, que se mantuvo sin variación, lo que se explica por el aumento del edema cerebral apareciendo mayor hipodensidad en estas zonas relacionadas con el infarto extenso y precisamente la presencia de la hiperdensidad de la arteria cerebral media resalta sobre la hipodensidad del infarto cerebral. (5)

La tabla 5 nos muestra la topografía de la enfermedad cerebrovascular isquémica, distribución según el vaso donde ocurrió la oclusión. Podemos observar que la arteria cerebral media (111, 33,2%) fue la más afectada, seguido con (96, 28,7%) la afectación de más de un territorio, es decir, oclusión vascular múltiple. En menos frecuencia se nos afectó la cerebral anterior (2, 4%); el territorio de la arteria cerebral posterior se observó en 38 pacientes para un 11,4%; cuando hablamos o nos referimos a otros, donde incluimos a 81 pacientes para un 24,2%, nos estamos refiriendo a pequeños infartos de arterias pequeñas, lacunares, cerebelosos, se fosa posterior que se presentan con menor frecuencia. Todos estos resultados coinciden con los reportes bibliográficos, donde la arteria cerebral media es la que más frecuentemente se afecta dañando el territorio que irriga.

La irrigación de la arteria cerebral media es tan rica en territorio que esto explica su frecuencia, la extensión de las lesiones, y además la correlación con la sintomatología de déficit motor ya explicado anteriormente, donde la hemiplejía estuvo presente en 74 pacientes para un 22,15% del estudio que además fue el más importante.

En la tabla 6 describimos la asociación entre el territorio vascular afectado y la transformación hemorrágica del infarto como complicación imagenológica, tomográfica más fielmente observada. En nuestro estudio 7 pacientes para solo el 2% de la muestra tuvieron esta complicación, no siendo llamativo, pero lo relevante es que de estos 7 pacientes, 4 para un 57.1%, fueron del territorio de la arteria cerebral media, 1 paciente en el territorio de la arteria cerebral anterior para un 14,2% y 2 pacientes en más de un territorio donde está incluido además el territorio de la arteria cerebral media para un 28,5%. (24, 25).

CONCLUSIONES

Dos terceras partes de los casos fueron de más de 60 años, la mayoría del sexo masculino, en más de la mitad de ellos la hipertensión arterial estuvo presente.

Más de la mitad de los casos tuvo el borramiento de los surcos corticales como marcador tomográfico precoz de isquemia cerebral y en un tercio de los casos fue la arteria cerebral media el territorio vascular afectado.

ANEXOS

Tomografía axial computarizada de cráneo en paciente con signo de la arteria cerebral media derecha hiperdensa

Tomografía axial computarizada de cráneo en paciente con hipodensidad del núcleo lenticular.

Tomografía axial computarizada de cráneo en paciente con borramiento de los surcos corticales.

Tomografía axial computarizada de cráneo en paciente con signo de la cinta cortical insular.

Tomografía axial computarizada de cráneo en paciente con infarto cerebral establecido, afectando más de un territorio.

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