Comportamiento clínico-epidemiológico y tomográfico del hematoma intraparenquimatoso del adulto. Hospital “Abel Santamaría Cuadrado”. 2006.

Dra. Iraisi Peñate Martínez (1), Dra. Diana Belkis Gómez Guerra (2), MsC Marianela Camejo Puentes (3)

(1) Especialista de Primer Grado en Radiología .Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río.

(2) Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

(3) Master en Ciencias “Atención Integral a la Mujer”. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Facultad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.

Hospital Docente Clinico Quirurgico “Abel Santamaria Cuadrado”. Pinar del Rio. Cuba.

RESUMEN

A los pacientes remitidos al Departamento de Imagenología del Hospital “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río se le realizó un estudio transversal, descriptivo, analítico para caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico y tomográfico del hematoma intraparenquimatoso (HIP) cerebral, de enero hasta diciembre del 2006. De un total de 84 pacientes ingresados, se estudiaron las siguientes variables relacionadas con el Hematoma Intraparenquimatoso Cerebral como la edad, sexo, factores de riesgo vasculares, causas más frecuentes, Escala de Glasgow para el coma (SCG), localización, tamaño del hematoma y complicaciones neurorradiológicas.

A estas variables se les aplicó el método estadístico correlación lineal simple (r) y Test de comparación de proporciones dentro de una misma muestra sin la corrección de Yates. Entre los resultados principales aparece que casi la mitad de la muestra estaba constituida por hombres y tenían más de 60 años. La hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo encontrado independientemente del tamaño del hematoma y la causa más frecuente que produjo dicha enfermedad. Casi el total de los pacientes presentaron escala de Glasgow inferior a 10 puntos para cualquier tamaño de hematoma. Principal localización ganglios de la base supratentorial en hematomas menores de 6 cm. Todas las complicaciones se confirmaron en pacientes con hematomas de mediano y gran tamaño, las más frecuentes fueron el efecto de masa, el edema cerebral y la hidrocefalia.

Palabras clave: Hematoma Intraparenquimatoso, Neurorradiología

Introducción

Hace más de 2,400 años el padre de la medicina, Hipócrates, reconoció y describió el accidente cerebrovascular como el "inicio repentino de parálisis". Los médicos hoy día pueden ofrecer a los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular y a sus familias algo que hasta ahora ha sido muy difícil de ofrecer: la esperanza (1). Los accidentes vasculares cerebrales (AVC) o ictus son trastornos clínicos habitualmente súbitos derivados de un aporte insuficiente de sangre al sistema nervioso central (SNC) (2).

La enfermedad cerebro vascular puede presentarse de dos formas: una forma hemorrágica, que representa el 15% de los casos, y que a su vez, dependiendo de su extensión y localización puede ser un hematoma intraparenquimatoso (HIP), hematoma lobar o una hemorragia subaracnoidea (HSA). La hemorragia cerebral que con mayor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa, cuyo agente etiológico más importante es la hipertensión arterial. También diversas malformaciones vasculares (angiomas, telangiectasias) son responsables de un pequeño porcentaje de ellas, sobre todo en individuos jóvenes (3). El ictus tiene una elevada incidencia en los países desarrollados y ocupa en el mundo occidental la tercera causa de mortalidad, tan sólo superada por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (3-5).En Cuba al igual que en los países desarrollados y algunos en desarrollo es la tercera causa de muerte, superada sólo por las enfermedades del corazón y tumores malignos. En nuestro país el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), promueve el estudio de las afecciones cerebrovasculares con un enfoque multidisciplinario (6). Con el objetivo de describir el comportamiento clínico-epidemiológico y tomográfico del hematoma intraparenquimatoso (HIP) cerebral en nuestro hospital, realizamos esta investigación.

Método

Se realizó una investigación transversal, descriptiva y analítica con el objetivo de caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico y tomográfico del hematoma intraparenquimatoso (HIP) cerebral de los pacientes remitidos al Departamento de Radiología del Hospital “Abel Santamaría Cuadrado” de la provincia Pinar del Río, en el período comprendido desde Enero hasta Diciembre de 2006. El universo estuvo constituido por 84 pacientes ingresados en dicho hospital, donde fueron estudiadas las siguientes variables recogidas en el cuestionario de recolección de datos como la edad, sexo, factores de riesgo vasculares, causas más frecuentes encontradas, nivel de conciencia o Escala de Glasgow para el coma (SCG), hallazgos tomográficos (localización y tamaño del hematoma) y complicaciones neurorradiológicas, quedando incluidos los pacientes con diagnóstico clínico-epidemiológico y tomográfico de hematoma intraparenquimatoso y excluyéndose aquellos con diagnóstico clínicos a los cuales no se pudo realizar tomografía y pacientes en edad pediátrica.

La tomografía se realizó de urgencia, se emplearon cortes de 10 milímetros de grosor en la región supratentorial, y de 5 mm en fosa posterior, en un tomógrafo Elscint Excel 2400 Elite. No se utilizó de rutina el contraste intravenoso en los estudios urgentes del paciente, sólo se realizó en aquellos casos de mucha duda diagnóstica. A las variables antes mencionadas se les aplicó el método estadístico correlación lineal simple (r) y Test de comparación de proporciones dentro de una misma muestra sin la corrección de Yates.

RESULTADOS

En la Tabla Nº 1 se representan los diferentes grupos de edades en el universo estudiado según sexo, donde se observó que el grupo de edad de mayor incidencia de hematoma intraparenquimatoso cerebral fue el de 60 y más para el sexo masculino (40; 76,92%), no siendo así para el femenino (10; 31,25%).

Tabla 1. Distribución de la muestra según grupos de edad y sexo. Correlación clínico-epidemiológica y tomográfica del hematoma intraparenquimatoso. Pinar del Río. 2006. FUENTE: Historias clínicas y formulario.

En la Tabla Nº 2 expone los factores de riesgo cerebrovasculares definidos que se encontraron durante el estudio. El principal fue la hipertensión arterial con 66 pacientes independientemente del tamaño del hematoma, con diferencias estadísticas muy significativas respecto al resto de los factores de riesgo (P<0,01) y respecto a dicha característica. La mitad de los hipertensos tenían hematomas de mediano tamaño (33; 50,00%).

Tabla 2. Factores de riesgo según el tamaño del hematoma intraparenquimatoso. Correlación clínico-epidemiológica y tomográfica del hematoma intraparenquimatoso. Pinar del Río. 2006. FUENTE: Historias clínicas, formulario y TAC. * P<0,01

Las principales causas que ocasionan hematoma intraparenquimatoso se reflejan en la Tabla No 3, causa básica la hipertensión arterial ocupó el primer lugar con (66; 70,21%), seguidas por aneurismas (10; 10,64%) cifra esta que es 6,6 veces inferior a la anterior lo cual demostró diferencias estadísticas altamente significativas (P<0,001).

Tabla 3. Causas de hematoma intraparenquimatoso. Correlación clínico-epidemiológica y tomográfica del hematoma intraparenquimatoso. Pinar del Río. 2006. FUENTE: Historias clínicas y formulario. * P<0,001. N=94

El estado clínico de los pacientes se expone en la Tabla Nº 4 a través del puntaje de Glasgow en relación con el tamaño del hematoma. En la evaluación neurológica casi el total de los pacientes estudiados presentaban escala de Glasgow inferior a 10 puntos (83; 69,04%) independientemente del tamaño del hematoma. No resulto así para un puntaje superior a 11 donde sólo se recogió un único paciente para un 1,19%, diferencia esta altamente significativa desde el punto de vista estadístico (P<0,01).Respecto al tamaño del hematoma, más de la mitad de la muestra presentaba un gran hematoma y tenían SCG inferiores a 11 puntos (58; 69,04%), con diferencia estadística muy significativa con respecto a los que presentaban otros tamaños (P<0,01).

Tabla 4. Cuadro clínico neurológico según el tamaño del hematoma intraparenquimatoso. Correlación clínico-epidemiológica y tomográfica del hematoma intraparenquimatoso. Pinar del Río. 2006. FUENTE: Historias clínicas, formulario y TAC.  * P<0,01

Las diversas localizaciones que pueden encontrarse en el cerebro de un paciente con hematoma intraparenquimatoso se muestran en la Tabla No 5. La principal localización supratentorial se encontró en los ganglios de la base para los hematomas menores de 6 cm (26; 30,94%) diferencia esta muy significativa (P<0,01) desde el punto de vista estadístico con relación al resto de las localizaciones en hematomas de igual tamaño. Sin embargo en hematomas mayores de 3 cm, incluyendo los mayores de 6 cm los ubicados en el cerebelo (24; 28,57%) fueron los más frecuentes, con diferencias estadísticas altamente significativas (P<0,01) sólo con respecto a los que se encontraron en el puente (8; 9,53%).

Tabla 5. Localización según el tamaño del hematoma intraparenquimatoso. Correlación clínico-epidemiológica y tomográfica del hematoma intraparenquimatoso. Pinar del Río. 2006. FUENTE: Historias clínicas, formulario y TAC.  * P<0,01.

Las complicaciones que presentaron los pacientes en relación al tamaño del hematoma quedan expresadas en la Tabla Nº 6, donde se confirmaron sólo en los hematomas de mediano y gran tamaño (92; 100,00%) diferencia estadística altamente significativa con respecto a los hematomas pequeños ( P<0,01). Las complicaciones más frecuentes fueron el efecto de masa (36; 39,13%), seguido por el edema cerebral (27; 29,35%) y la hidrocefalia (25; 27,17) sin diferencias significativas entre ellas desde el punto de vista estadístico.

Tabla 6. Complicaciones neurorradiológicas según el tamaño del hematoma intraparenquimatoso. Correlación clínico-epidemiológica y tomográfica del hematoma intraparenquimatoso. Pinar del Río. 2006. FUENTE: Historias clínicas, formulario y TAC. * P<0,01

DISCUSION

Los esfuerzos de la humanidad en el estudio de las afecciones del cerebro, están plenamente justificados por el altísimo costo de sufrimiento humano y gastos monetarios que la misma implica. González Alemán y colaboradores (17) en su estudio de hemorragia intracerebral espontánea, en una muestra de 153 fallecidos con necropsias y enfermedad cerebrovascular encontraron que el sexo más afectado fue el masculino (63,6%) en relación al femenino (36,4%). El grupo etario, fue en primer lugar el comprendido entre los 70 y 79 años de edad (29,1%) seguida por el de 80 y 89 para un 27,3% y encontrándose que por debajo de 50 años es muy frecuente esta enfermedad en un 7,3%, coincidiendo esto con nuestro estudio. Harrison y Robins (20,21) señalaron al sexo masculino no sólo como factor de riesgo en la hipertensión arterial sino que destacan la función vasoprotectora de los estrógenos premenopáusicos en la mujer frente a la ateroesclerosis.

En los factores de riesgo cerebrovasculares se destaca la presencia del alcoholismo producto de rasgos culturales, étnicos y genéticos propios de nuestra región. Chaves-Sell reporta como factores de riesgo más prevalentes de la enfermedad cerebrovascular en sentido general, la hipertensión arterial (91,9%), tabaquismo (78,4%), hipertrigliceridemia (50,5%), alcoholismo (49,9%), hipercolesterolemia (48,5%), diabetes mellitus (43,3%), cardiopatía (24,2%) y trombosis venosa profunda (3,28%) (22). Es importante promover la realización de estudios de campo propios, que nos permiten reconocer nuestras particularidades e intervenir en aquellos factores de riesgo modificables con adecuados programas de atención y prevención sanitaria. La hipertensión arterial crónica es el principal factor de riesgo de la hemorragia intraparenquimatosa. Las principales causas que ocasionan hematoma intraparenquimatoso la causa básica es la HTA seguidas por aneurismas .La patogenia de la Hemorragia Intracerebral incluye una alta proporción (45-65%) de casos debido a los efectos de la Hipertensión Arterial Crónica (25-27); estos ocurren en individuos de edad media con hipertensión arterial sistólica, diastólica o combinada. Es frecuente que la rotura de un aneurisma ocurra durante algún ejercicio físico, coito o defecación, lo que sugiere que el aumento de la tensión arterial media (TAM) favorece la rotura del mismo. El estado clínico de los pacientes a través del puntaje de Glasgow en relación con el tamaño del hematoma según Kothari, los pacientes con una puntuación inicial en la escala de Glasgow menor de 9 y un hematoma de más de 60 ml de volumen tuvieron una mortalidad del 90% a los 30 días, mientras que la mortalidad era del 17% para los pacientes con Glasgow mayor de 9 y un hematoma de menos de 30 ml. Los pacientes asistidos han completado los pasos diagnósticos y terapéuticos de reanimación (respiratoria, cardiovascular y metabólica) en un lapso no mayor a seis horas desde el comienzo de la asistencia. Parece razonable entonces clasificar la severidad de esta afección y su patrón evolutivo vinculados al nivel de conciencia a las seis horas del ictus inicial si el paciente ha sido reanimado y estabilizado.

En un estudio descriptivo en 20 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General Docente “Roberto Rodríguez” de Morón, Ciego de Ávila con diagnóstico de hemorragias intracerebrales espontáneas en el período comprendido entre enero y diciembre del 2000, se observó que los sitios de localización más frecuentes fueron referidos a los ganglios basales, cerebelo y el puente de Varolio. En algunos casos éstos pueden ser lobares, generalmente no relacionados con la hipertensión arterial, lo que responde al parecer a diferentes mecanismos patogénicos (42). Dichos resultados coinciden con los nuestros.

Otras series revisadas coinciden con que más del 50% están en regiones profundas, en áreas de los núcleos grises basales (la mayor parte putaminales, por compromiso de las arterias lentículo-estriadas, seguidas por las talámicas por afectación de las arterias tálamo-geniculadas), el 31% son lobares, estando la mitad próximos a la encrucijada ventricular; el 10% son cerebelosas con lesiones en las arterias cerebelosas posteroinferiores o cerebelosas superiores y 10% situadas en el tronco cerebral, sobre todo a nivel protuberancial con compromiso de ramos perforantes de la arteria basilar (43). En una serie de 17 pacientes mayores de 60 años de edad con hemorragia pequeña de los núcleos basales, la mayoría (12) no presentaron desplazamiento de las estructuras de la línea media (70,5%), coincidiendo esto con nuestro estudio, por el contrario, los 6 casos con hemorragia de moderada a grande (25 cc) en este grupo de edad, manifestaron un incremento en el efecto de masa (4 casos por debajo de 0,5 cm y 2 con más de 0,5 cm) (18).

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