El presente trabajo está dirigido por la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”, el Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC) del Municipio Arroyo Naranjo y el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Incluyó 474 pacientes procedentes de las áreas de salud del municipio Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, Cuba, que presentaron una Muerte Súbita Cardíaca (MSC) en el periodo 2000-2004. El grupo de 60-74 años fue el más afectado (40.1%) predominando en el sexo masculino (50.6%).
Muerte Súbita Cardíaca. Resultados Epidemiológicos en 5 años de seguimiento a una población en Ciudad de la Habana, Cuba.
Dr. Luis Alberto Ochoa Montes 1, Lic. Enf. Mileidys González Lugo 2,
Dra. Nidia D. Tamayo Vicente 3, Lic. Juana M. Romero del Sol 4,
Dr. CM. Néstor Rodríguez Hernández 5, Dr. CM. José E. Fernández-Britto Rodríguez 6.
1.-Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del ISCM-Habana. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
2.-Lic.Enfermeria. Diplomada en Geriatría. Hospital Universitario Julio Trigo López.
3.-Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor del ISCM-Habana. CCOI Frank Pais.
4.-Lic.Ciencias Matemáticas e informática. Profesora Auxiliar, Investigadora Agregada del ISCM-Habana. , Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López.
5.-Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna y Geriatría. Profesor Titular del ISCM-Habana. , Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López.
6.-Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados en Anatomía Patológica. Profesor Titular del ISCM-Habana. Director del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH).
RESUMEN:
El presente trabajo está dirigido por la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”, el Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC) del Municipio Arroyo Naranjo y el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Incluyó 474 pacientes procedentes de las áreas de salud del municipio Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, Cuba, que presentaron una Muerte Súbita Cardíaca (MSC) en el periodo 2000-2004. El grupo de 60-74 años fue el más afectado (40.1%) predominando en el sexo masculino (50.6%).
El evento repentino extrahospitalario predominó en el 66.2%, destacándose el domicilio del sujeto (35.0%). Con relación a la etiología de la muerte súbita cardíaca, el infarto agudo del miocardio (58.4%) y los trastornos del ritmo cardíaco (20.7%) fueron los diagnósticos que más se asociaron, confirmándose por la necropsia.
Palabras clave: Muerte súbita cardíaca/incidencia/sexo/edad, Muerte súbita cardíaca /lugar de presentación, Muerte súbita cardíaca/diagnósticos definitivos
Sudden Cardiac Death. Epidemiological results in 5 years research to a population in Ciudad de La Habana, Cuba.
ABSTRACT:
The present work is managed by “Julio Trigo López” Faculty of Medical Sciences, Sudden Cardiac Death Study Group (GEMSC) from the Arroyo Naranjo Municipality and the Havana Atherosclerosis Research and Reference Center (CIRAH). It involved 474 patients from the health areas of the Arroyo Naranjo Municipality, in Ciudad de
Descriptors: Sudden cardiac death/incidence/sex/age, sudden cardiac death /places of presentation, sudden cardiac death / definitive diagnosis.
INTRODUCCIÓN:
La muerte súbita (MS) es un calificativo tan antiguo como la humanidad misma. En el siglo VII y VIII a.c, los asirios usaban una cabeza de bronce para resguardarse del Dios Lamashtu, quien era conocido por sus ataques a los bebés. Se le acusaba de ser responsable de los abortos, de los recién nacidos muertos y de los fallecidos en la cuna, se piensa que una de las primeras publicaciones se remonta a los tiempos bíblicos: “Y una noche el hijo de esta mujer murió porque ella se acostó sobre él”; Reyes 3: 19,22 1.
No fue hasta mediados del siglo XX, con el advenimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios, que él médico abandonó la posición fatalista ante la muerte súbita y aprendió que lejos de constituir el resultado inexorable de la evolución de una aterosclerosis coronaria es el producto de una arritmia y que, por tanto, puede ser rápidamente reversible 2,3,4.
Varias han sido las definiciones que se han realizado al abordar esta entidad regidas por el conocimiento que existe hasta el presente sobre su etiopatogenia, así destacarían como características en todas estas definiciones, que se trata de una muerte de tipo:
- Natural (no producida por ninguna violencia externa).
- Inesperada (puede afectar tanto a individuos sanos como cardiópatas conocidos).
- Rápida (ocurre de forma instantánea o en un breve plazo de tiempo).
Es precisamente el factor tiempo, el punto más álgido en la definición, ya que no existe consenso para todos los especialistas sobre cuál es el periodo que debe transcurrir para que el fallecimiento sea aceptado como tal 5.
La muerte súbita cardiaca (MSC) representa uno de los principales desafíos de la medicina moderna. Ello se debe a su elevada incidencia (solo en Europa y Estados Unidos fallecen entre: 450.000 y 500.000 personas cada año, lo que representa aproximadamente 1.000 casos de muerte súbita cardiaca (MSC) diarios y una muerte súbita cardiaca (MSC) cada minuto). Del total de eventos ocurri-dos en un día, apenas 75 pacientes sobrevivirán 6.
Alrededor del 15.0 al 30.0% de los fallecimientos que ocurren en el mundo de causa natural se producen de forma inesperada, súbita 7.
Cuba no constituye la excepción. Al analizar la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y específicamente la enfermedad isquémica del corazón, responsable de alrededor del 90.0% de los casos de muerte súbita cardíaca; según las estadísticas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) se ha producido un incremento de 9748 fallecidos en el año de 1970 a 21221 en el 2006, con un incremento de la tasa por 100000 habitantes de 114 inicialmente a 188.2 actualmente 8.
Nuestro problema científico versa sobre: ¿Cómo se ha comportado la Muerte Súbita Cardíaca sobre bases Clínico-Patológicas en comunidades de Arroyo Naranjo durante el periodo 2000-2004?
Nuestro Propósito fue describir el comportamiento de la Muerte Súbita Cardíaca en las comunidades de Arroyo Naranjo atendidas en el hospital “Julio Trigo López” durante el período 2000-2004.
MÉTODO:
Se estudiaron 5098 fallecidos de muerte natural atendidos en el Hospital Universitario “Julio Trigo López”. A partir de los criterios definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la muerte súbita cardíaca fueron incluidos en la investigación 474 pacientes. La información de los casos estudiados, fue recogida a partir de las historias clínicas confeccionadas en el sistema de urgencias, historias clínicas hospitalarias, así como los protocolos de necropsias y los datos brindados por el departamento de estadísticas del Hospital Universitario “Julio Trigo López” y la Dirección Municipal de Salud en Arroyo Naranjo.
Criterios de inclusión:
Los casos de muerte natural de origen cardíaco en los cuales el evento se presentó de forma inesperada en un lapso de tiempo de hasta 6 horas desde el comienzo de los síntomas premonitorios y en ausencia de testigos presenciales hasta 24 horas de haber sido vista con vida la víctima.
Criterios de exclusión:
Los casos de muerte traumática.
Los casos diagnosticados de muerte súbita extracardíaca.
Los casos fallecidos de más de 6 horas en relación al inicio de los síntomas.
Los casos en los cuales el deceso se produjo en ausencia de testigos presenciales, en un término mayor a 24 horas de haber sido vista con vida la víctima.
Los casos diagnosticados de enfermedades en estadio terminal, en los cuales el suceso aconteció de forma esperada.
Procesamiento estadístico:
Se confeccionó una base de datos en Excel con las variables objeto de investigación, introduciéndose los datos recogidos en el modelo de recolección del dato primario (MRDP). Se obtuvieron distribuciones de frecuencias simples y cruzadas (tablas de contingencia), así como el cálculo de las pruebas de independencia X2(Chi-Cuadrado) correspondientes, para la detección de asociación entre algunas de las variables estudiadas. El procesamiento estadístico se realizó en el Utilitario estadístico SPSS-PC (Stadistical Package for Social Science for Personal Computer) en su versión 10.0.
RESULTADOS:
En las comunidades de la municipalidad de Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, atendidas en el Hospital General Docente “Julio Trigo López” se registraron 5.098 fallecidos, 474 casos, cumplieron con los criterios de la OMS de muerte súbita cardíaca, representando el 9.3 %. La mayor incidencia de la muerte inesperada de origen cardiovascular se produjo en el año 2000, afectando al 12.1% del total de casos estudiados (Tabla #1).
Tabla # 1.Muerte Súbita Cardiaca y total de fallecidos.
La (Tabla #2) muestra un predominio del sexo masculino con 240 fallecidos
(50.6%). En el año 2000 se registró la mayor incidencia, significando el 59.8% de los casos. El 49.4% del grupo de estudio, 234 fallecidos correspondió al sexo femenino, alcanzando su mayor valor en el año 2003 con el 58.9% de los eventos.
Tabla # 2. Muerte Súbita Cardiaca. Distribución por sexo y año. p = 0.057
El grupo más afectado fue el de 60-74 años, con 190 fallecidos, significando el 40.1% de los episodios registrados. En orden de frecuencia le siguió el grupo de 75 y más años con 160 casos (33.8%). En edades de 15-44 años, se produjeron 19 fallecimientos, lo cual correspondió al 4.0% de los decesos de origen cardíaco (Tabla #3).
Tabla # 3. Muerte Súbita Cardiaca. Distribución por edad y año. p = 0.344
La Muerte Súbita de origen cardiovascular se presentó con mayor frecuencia en el medio extrahospitalario en el 66.2% de los casos. El domicilio de la víctima fue el lugar de ocurrencia en el 35.0% de los casos, predominando en el sexo masculino con 89 pacientes. La muerte súbita intrahospitalaria se registró en el 33.8% de los casos. El sistema de urgencias hospitalario fue el lugar de presentación en el 21.5% de los casos, predominando el sexo femenino con 54 pacientes (Tabla #4).
Tabla # 4.Muerte Súbita Cardiaca. Distribución por lugar de presentación y sexo. p= 0.128
El infarto miocárdico agudo se confirmó en el 58.4% y los trastornos del ritmo cardíaco en el 20.7% de los fallecidos (Tabla #5). En el 24.5% del universo estudiado no se pudo establecer el diagnóstico definitivo al no contar con la necropsia.
Tabla # 5. Muerte Súbita Cardiaca. Distribución por diagnóstico definitivo y edad. p=0.059
TEP: Tromboembolismo Pulmonar, DMVI: Disfunción Miocárdica Ventricular Izquierda, DMB: Disfunción Miocárdica Biventricular.
DISCUSIÓN:
En nuestra investigación el 9.3%, de los fallecidos cumplieron los criterios de Muerte Súbita de origen cardíaco 9. La incidencia mundial de muerte súbita cardiaca (MSC) es difícil de estimar debido a la amplia variedad de la prevalencia de la enfermedad arterial coronaria en los diferentes países. Analizando además que esta variación está basada, en parte, sobre la definición de muerte súbita cardiaca (MSC) usada en estudios individuales y los registros sobre el fenómeno en las diversas naciones, en no pocas de las cuales no existen estadísticas sobre su comportamiento 10. En nuestro país no existe un registro oficial sobre la muerte repentina de origen cardíaco. De esta manera, si consideramos que alrededor del 50.0% de las muertes coronarias son súbitas y en el año 2006 se reportaron en Cuba 21.221 decesos por cardiopatía isquémica, cabe esperar que alrededor de 10.610 de estas muertes (12.9%) hayan sido súbitas 19, estimándose una tasa especifica de fallecimiento repentino de 99.0 por 100.000 habitantes 8.
A. Bayés de Luna y colaboradores en el estudio español de Muerte Súbita demostraron una incidencia de 40 por 100.000 habitantes y año, lo que representa alrededor del 10.0% de las muertes naturales 6. En una serie de 6.051 pacientes estudiadas por este autor durante 7 años, se observó este evento en 574 casos, el 9.4% de los fallecidos 11.
Al realizar la distribución de frecuencias en escala cualitativa en relación al sexo, obtuvimos una razón de 1.02:1 del comportamiento de la muerte repentina en el sexo masculino respecto al femenino. No existiendo significación estadística (p=0.057) al evaluar esta variable. Resultados que atribuimos a que la muerte repentina de origen cardíaco es expresión en el 90.0% de los casos de enfermedad isquémica del corazón la cual muestra una mayor incidencia en los hombres, con una proporción global varón/mujer de aproximadamente 3:1 hasta la sexta década de la vida. En las mujeres se aprecia la existencia de un factor hormonal que ejerce una función protectora relacionada con la menarquía 5.
Un estudio epidemiológico de Muerte Súbita Cardíaca realizado en España demostró que al igual que ocurre con la enfermedad arterial coronaria, esta se manifiesta con mayor prevalencia en varones que en mujeres en un relación de 7:1 en individuos de 55-64 años, proporción que se equilibra posterior a los 65 años, llegando a ser 2:1 a pesar de lo cual se estima que el 75-90.0% de los casos se presentan en la población masculina 12.
El grupo de 60-74 años, resultó el más afectado, lo cual se explica teniendo en cuenta que la incidencia del fallecimiento repentino corre paralelo con el comportamiento de la enfermedad arterial coronaria. La cual se hace más frecuente a partir de la cuarta década de la vida (segundo pico de edad para la muerte súbita) como evidencia del desarrollo de la aterosclerosis responsable en más del 90.0% de los síndromes coronarios agudos (SCA), y más aún de los cambios dinámicos que sufre la placa y su transformación en placa inestable, con los consecuentes riesgos para el corazón. Es importante señalar que el 4.0% de las paradas cardiacas no recuperadas acontecieron entre los 15-44 años, muestra de que los inmensos esfuerzos que se realizan en la época actual a fin de revertir esta realidad no solo están justificados por su elevada incidencia, sino también por el dramatismo de su presentación pues afecta a personas jóvenes, aparentemente sanas, con las graves implicaciones que estas pérdidas ocasionan en el orden económico, social y familiar.
En el estudio Framingham se demostró que el 62.0% de las muertes por cardiopatía isquémica en varones de 45-64 años y el 42.0% en edades comprendidas de 65-74 años, fueron muertes súbitas de origen cardíaco 12.
A partir de reportes de varios autores en series originarias en diferentes países se ha demostrado un predominio en la aparición de la muerte inesperada en grupos etáreos a partir de la cuarta década de la vida. Lo cual es indicativo de las modificaciones que sufre el proceso aterosclerótico en los sectores vasculares orgánicos y en especifico el coronario. Con el desarrollo de lesiones extensas, numerosas e irregulares que cada vez comprometen más el riego sanguíneo y cuya traducción clínica es el angor precordial y la manifestación inicial en la cuarta parte de los casos es el fallecimiento repentino. Ha sido una alerta en dichos reportes los índices cada vez más elevados de muertes súbitas en grupos poblacionales jóvenes, en ausencia aparente de enfermedad conocida, “pacientes sanos”, en los cuales este fenómeno constituye el debut.
En nuestro grupo investigado no existió significación estadística (p=0.128) al evaluar el fallecimiento repentino en asociación al lugar de presentación del evento y sexo. Nuestros resultados se fundamentan en los pilares en que se sustenta el fallecimiento repentino: su carácter inesperado, súbito e imprevisible, condicionado en el 90.0% de los casos a un trastorno del ritmo cardíaco (generalmente una arritmia ventricular maligna), en pacientes aparentemente sanos o con afección cardiovascular conocida, pero en los cuales las circunstancias que rodean la muerte son desconocidas. Estos elementos explican la mayor tasa de mortalidad que se observa en el medio extrahospitalario y no en pocos casos, en ausencia de testigos presénciales. Elementos que retardan el diagnóstico del evento, su tratamiento oportuno y conllevan a un incremento de la letalidad, más importante cuando los síntomas sobrevienen fuera del hospital.
Según un trabajo publicado en Circulation por Zipes y colaboradores más del 80.0% de las Muertes Súbitas en adultos son de origen cardíaco, y en más del 40.0% ocurren sin ser presenciadas. En su mayoría en el ámbito prehospitalario y dentro de esto, en el domicilio de los pacientes 13.
Es el criterio de este autor que el ámbito en que ocurre la parada cardíaca representa uno de los principales factores que determina el pronóstico en las victimas de muerte súbita cardiaca (MSC), pues el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la monitorización del paciente (diagnóstico del evento arrítmico) es esencial para lograr la supervivencia. Los nuevos avances en arritmología han mostrado que la muerte repentina más que el episodio final de la historia natural del proceso aterosclerótico, representa en aproximadamente el 90.0% de los casos una alteración del ritmo cardíaco la cual pudiera ser reversible con tratamiento intensivo evitándose así la evolución a la muerte biológica.
Como ya hemos señalado existe una relación de proporcionalidad directa entre la edad y el desarrollo de la enfermedad isquémica del corazón de etiología aterosclerótica, a partir de la cuarta década de la vida, favorecido por la progresión de la lesión aterosclerótica. Considerando que el 96% de los eventos estudiados acontecieron en edades superiores a 45 años, podremos comprender la elevada incidencia del infarto miocárdico agudo, como principal diagnóstico definitivo en nuestro estudio. Los trastornos del ritmo cardiaco expresión de una cardioesclerosis severa, justificaron el deceso repentino en la quinta parte de los casos.
Un estudio sobre muerte súbita cardíaca realizado en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), en Cuba demostró la presencia de infarto miocárdico agudo en el 42.5% del grupo analizado y trastornos del ritmo secundarios a isquemia miocárdica aguda en ausencia de trombosis en el 57.5% de los fallecidos 14.
Un trabajo publicado en la revista Española de Cardiología por el Dr. E. Font y Colaboradores sobre las causas de muerte súbita señala que tanto la oclusión aguda de una arteria coronaria como su reperfusión pueden originar arritmias malignas. Los primeros 10 minutos de isquemia, tras la trombosis son los que más predisponen a la aparición de fibrilación ventricular, dadas las alteraciones iónicas y metabólicas y la acumulación de sustancias producidas por el metabolismo anaerobio (potasio, adenosina o CO2). La dispersión de los periodos refractarios favorece la reentrada y la aparición de taquiarritmias ventriculares, que justifican la muerte súbita en la mayoría de los casos 15.
En varias series sobre muerte súbita cardiaca (MSC) revisadas a propósito de este trabajo la enfermedad coronaria como fenómeno estructural, en presencia o ausencia de un síndrome coronario agudo (SCA), explicó el deceso repentino en aproximadamente el 80.0% de los casos 16,17,18,19,20.
En estos cuadros intervienen por una parte: la presencia de un miocardio vulnerable (en relación a la existencia de isquemia residual y/o inestabilidad eléctrica y/o disfunción ventricular izquierda), sobre el cual actúan distintos factores desencadenantes hasta provocar la muerte súbita, en general por fibrilación ventricular. Basado en estas premisas consideramos que la mejor prevención del fenómeno a largo plazo consiste en modificar el modo y estilo de vida, logrando el control de los factores de riesgo coronario (prevención primaria), evitando de este modo el desarrollo de una cardiopatía (coronaria o estructural) que predisponga a la vulnerabilidad miocárdica, a través de alguno de sus marcadores. Cuando la misma esta presente es necesario tratar adecuadamente el infarto agudo del miocardio, brindando una cardioprotección global al paciente e identificando los grupos de alto riesgo para la muerte súbita. Siendo útil en estos casos la implantación de un desfibrilador (DI). Exceptuándose los pacientes con cardiopatía estructural severa, signos de disfunción miocárdica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo del 30.0%, no coronarios, con Holter y/o estudios electrofisiológicos negativos o no concluyentes (son candidatos a trasplante cardíaco), los síndromes de preexcitación con haces paraespecíficos (el tratamiento consiste en la ablación de la vía anómala) y las enfermedades del sistema excito-conductor (implantación de un marcapaso permanente) 21.
CONCLUSIONES:
La muerte súbita cardíaca representó el 9.3% del total de defunciones, predominando en el sexo masculino, en el grupo de 60-74 años. El fallecimiento repentino fue documentado con mayor frecuencia en el medio extrahospitalario (domicilio de la víctima), predominando en el sexo masculino. El Infarto miocárdico agudo, los trastornos del ritmo cardíaco y la disfunción miocárdica ventricular izquierda constituyeron los principales diagnósticos definitivos.
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