La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión. La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. La incidencia de la Anorexia Nerviosa aumentó en las últimas décadas desde 0,37 por año y por 100.000 habitantes en los años 60 a 6,3 por año y por 100.000 habitantes en la década de los 80. Se estima que su prevalencia en España es del 0,3% en mujeres de 12 a 21 años.
Anorexia nerviosa. Caso clínico psiquiátrico.
Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Especialista en Medicina Familiar.
Introducción.
La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión. La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. La incidencia de la Anorexia Nerviosa aumentó en las últimas décadas desde 0,37 por año y por 100.000 habitantes en los años 60 a 6,3 por año y por 100.000 habitantes en la década de los 80. Se estima que su prevalencia en España es del 0,3% en mujeres de 12 a 21 años.
Se presenta este caso clínico por la importancia biopsicosocial que todo medico de consulta externa debe tomar en cuenta, realizando un manejo de tipo integral y no solo de tipo biológico, porque todo seguimiento y control de la enfermedad posterior a la internación de cualquier paciente con estas características depende exclusivamente del Médico Familiar, que será el responsable de su evolución global.
Datos personales.
Lugar y fecha de nacimiento : La Paz, prov. Murillo, 21/01/1978.
Edad : 28 años.
Sexo : Femenino.
Estado civil : Casada.
Residencia actual : La Paz - Bolivia
Ocupación actual : Administradora
Fecha de internación : 20 de marzo del 2007
Fuentes de información.
Es la propia paciente, que aporta información confiable en 3 entrevistas.
La madre de la paciente, que aporta información en dos entrevistas.
Motivo de internación.
Ha sido evaluada en consultorio externo e indicado posteriormente su internación en el servicio de Psiquiatría. Los motivos de su ingreso fueron:
“Vomito todos los días”, ”Estoy deprimida”, ”He bajado de peso”, “Ahora estoy con bulimia”, “Quiero salir adelante por mi hija”, Irritabilidad, Vómitos postprandiales, Pérdida importante de peso, Alteraciones menstruales, Ideas de desesperanza e impotencia
Historia de la enfermedad actual.
Paciente con un cuadro de evolución desde los 14 años de edad, época en la cual es víctima de burlas de su profesor de educación física, quien le decía que estaba muy desarrollada y gorda; en inicio ella no hizo mucho caso a estos comentarios pero empezó a sentirse despreciada y sentirse con sobrepeso cuando sus amigas se burlaban de ella, pese a que ella refiere que sus familiares le decían que no estaba con sobrepeso. Cada día al levantarse y mirarse al espejo ella percibía que tenía la cabeza muy grande y redonda además consideraba que su silueta corporal era desagradable ya que no tenía la figura deseada ni cintura: por esta razón decide alejarse de sus amigas de colegio y aislarse evitando de esta manera las burlas que recibía de ellas, además le afecto demasiado en esa época el apodo de “moustrito” que sus compañeros de colegio le dieron porque tenía los ojos hundidos y la consideraban gorda.
“Yo era coqueta” refiere pero al verme al espejo veía una persona que no podía ser bella por tener una cara tan redonda con los ojos hundidos y un cuerpo sin forma, es por esta razón que empieza a ocultar la comida que le daban en bolsas plásticas para después botarla a la basura.
Durante este tiempo nota que su periodo menstrual se torna primero irregular con periodos de catamenio de 2 a 3 días, luego 1 a 2 días y finalmente desaparece por lapso de 10 años.
Comienza a trabajar en una fotocopiadora, lugar donde conoce a su primer enamorado, con el que empieza una relación de bastante confianza. Él le decía que estaba un poco gorda y por eso la llamaba “globito”, “gordita”, “garrafita”, lo que empezó a preocuparla más. Su enamorado le decía que estaba mejor que cuando la había conocido, pero ella desconfiaba de esa expresión por lo que decide intentar provocarse vómitos después de ver un documental de televisión donde una joven se provocaba vómitos metiéndose la mano a su boca. Primero intenta el vómito provocado con un dedo y una vez al mes, luego la frecuencia fue aumentando a una vez a la semana, una vez cada dos días y finalmente en forma diaria y sin darse cuenta ella menciona que incluso ya podía meter a la boca toda la mano para provocarse el vomito, describiendo incluso que tenia marcas de los dientes en la mano y los dedos.
Las actividades en su trabajo se tornan más difíciles ya que no podía concentrarse. Empezó a notar que perdía cabello, se le cayeron las pestañas y las cejas, empezaron a deteriorarse sus dientes, constantemente se encontraba estreñida y cada vez, según referencia de la madre, ella estaba más delgada y pálida; motivos por los que empezó a tener más control por parte de su familia para que no vaya al baño o a su cuarto a vomitar después de las comidas. Sus familiares entonces la llevan obligada a un centro sanitario donde es valorada por medicina interna. Según referencia de la paciente, le indicaron que se encontraba con palidez mucocutánea, pérdida importante de peso y reflejos rotulianos disminuidos concluyendo con los diagnósticos de úlcera péptica, gastritis y abolición en la secreción de ácido clorhídrico y anorexia nerviosa, último diagnóstico que rechazó y no quiso aceptar; recibiendo en esa oportunidad tratamiento con metoclopramida 10 miligramos vía oral, 1 comprimido 30 minutos antes de las comidas, tratamiento que la paciente incumple pese al control que tenia de sus familiares en su domicilio durante las comidas y su medicación.
Con esta conducta de vómitos postprandiales provocados continúa hasta los 20 años, escapando del control de la familia, refiriendo que sentía que no tenía el peso adecuado y necesariamente debía bajar de peso; continuando con la conducta de comer pocas veces al día tomando por lo menos un litro de agua cada día y realizando ejercicios en forma intensa cada vez que podía incluso en su fuente laboral. A los 21 años empieza una dieta de pan con té en la mañana y la noche y cuando se sentía ansiosa y preocupada ella comía en forma exagerada, principalmente cuando sus familiares le llamaban la atención respecto a su conducta, vomitando posteriormente todo el alimento que ingería. Durante este tiempo no podía concentrarse en los estudios ya que pensaba durante el periodo de clases qué alimentos comería al salir del colegio y luego llegar a su casa y considerar la forma más fácil de vomitarlos.
A los 23 años ya deja de provocarse los vómitos con la mano, ya que ella refiere que con solo hacer un esfuerzo mínimo e inclinarse hacia delante vomitaba todo lo que comía. Es entonces que acude a su policlínico porque además de presentar los vómitos espontáneos tenia algias difusas en todo el cuerpo, recibiendo tratamiento con multivitaminas y complejo B. Pese a presentar esta sintomatología, ella continuó con la práctica de vómitos provocados llegando en varias ocasiones a vomitar con sangre lo cual no preocupo de inicio.
Empezó a preocuparse por su estado de salud cuando le informan que estaba embarazada a los 24 años de edad, pese a que le habrían indicado que por su problema ella nunca se embarazaría. Indica que durante su periodo de gestación empieza a tener hambre pero hasta los dos primeros dos meses de embarazo aun se provocaba el vómito, metiendo solo un dedo o dos dedos a la boca y llegando a vomitar sangre en varias oportunidades; preocupada por esta situación ella empieza a “controlar” los vómitos según refiere “por el bienestar de su hija y su desarrollo adecuado”, empezando a mejorar la calidad de su alimentación y consumiendo con mayor frecuencia sangre de hígado, ADN, aporte calórico, bicervecina, yogurt y variedad de alimentos que consideraba eran adecuados para su embarazo, llegando a tener un peso de 50 kilogramos al final de su embarazo.
Después de su parto estuvo, según refiere la paciente, tranquila durante un año, cuidando y alimentando a su hija. Empezó a sentirse ansiosa cuando tuvo conflictos familiares con el esposo el año 2004, enterándose de que él habría sustraído dinero (aproximadamente 1.000 dólares) del lugar donde trabajaba con su primo; empezaron entonces conflictos con sus familiares relacionados con el dinero sustraído, lo que provoca en la paciente preocupación, ansiedad, empezando a comer menos cantidad de alimentos, disminuyendo la frecuencia de alimentación e iniciando de nuevo los vómitos. Permanece con esta conducta por 3 a 5 meses en forma continua antes de su primera internación en el servicio, presentando en ese periodo mareos frecuentes, parestesias, lipotimias, cansancio y un día antes de su internación sueño con sensación de que se oscurecía todo a su alrededor, durmiendo todo el día.
Su primera internación en el servicio fue el 25 de septiembre del 2004 transferida del policlínico Villa Fátima con el diagnóstico de síndrome ansioso depresivo y bulimia, refiriendo en esa oportunidad “ganas de comer hasta la saciedad”, para luego vomitar todo lo ingerido, declarando que necesitaba ayuda para seguir adelante por su hija. Se observaba irritable, triste y desganada, además de evidenciarse pérdida de peso importante, ingresando con un peso de 36.800kg, con manifestaciones somáticas como parestesias, adinamia, astenia y somnolencia. Durante este periodo de internación en el servicio fue tratada con ansiolíticos (alprazolam), antidepresivos (fluoxetina), antieméticos (metoclopramida) llegándose a evidenciar pérdida aun más marcada de peso en 3 kilogramos en relación a su peso de ingreso; se le realizó un electroencefalograma (EEG) cuya conclusión fue un trazo normal.
Por el estado general de la paciente se solicito valoración por Medicina interna y Gastroenterología, por lo que fue transferida al Hospital LUO, donde estuvo internada por el lapso de un mes, refiriendo que allí la obligaban a comer, lo cual la irritaba y le molestaba cómo la vigilaban en forma constante después de los alimentos, pero ella evadía la vigilancia y seguía provocándose los vómitos. Se encontraba durante todo el periodo de internación con un estado de ánimo triste, además de preocupación por su hija y su esposo que se había ido de su casa. Refiere que vomitaba por su estado de ánimo depresivo, recibiendo apoyo psicológico que según ella no le ayudó bastante. Además, su relación con el personal médico y de enfermería era deficiente.
Aparentemente en el centro se “cansaron de ella” y le dieron de alta. Fue a vivir con su hermana J., donde continuaba con la conducta de vómitos provocados, recibiendo expresiones de la empleada como “la señorita se ve muy mal y se va a morir muy pronto”, es por este motivo y la preocupación de su hermana que fue valorada por varios médicos particulares en cercanías de la plaza Eguino, donde recibió tratamientos paliativos con multivitaminas, suplemento alimentario con ADN y leche por las noches. Por su estado general malo en el que se encontraba fue transferida e internada en el HMI, servicio de gastroenterología por el lapso de un mes, donde la obligaban a comer y según la paciente se le otorgó alta médica por que se “cansaron de ella”.
En su casa el año 2005, después de ser dada de alta continuaba con la misma conducta de provocarse vómitos que muchas veces eran espontáneos y otras veces provocados, refiriendo que comía exageradamente para complacer a su madre y pensando en el bienestar de su hija, permaneciendo así por el lapso de un año, pero a finales de ese año su desempeño en el trabajo se torno deficiente, no pudiendo concentrarse, dormía constantemente y siempre hasta las 10 de la mañana, se sentía desganada, dejó de alimentarse e incluso ya no tomaba su leche ni ADN y refiere que sus familiares la veían mucho más delgada y pálida.
En fecha 19 de enero del 2006 es transferida de nuevo a este servicio del Policlínico central con el diagnóstico de Anorexia nerviosa, siendo revalorada por referencia de pérdida de peso en los últimos 2 meses de aproximadamente 2 kilogramos y sentirse demasiado delgada. Refiere además sensación de ansiedad, ingesta de alimentos en forma exagerada y vómitos postprandiales, motivos por lo que se sentía irritable, distraída, además de irregularidad en sus periodos menstruales. Es controlada por consulta externa en cuatro oportunidades recibiendo tratamiento con antidepresivos (fluoxetina) y ansiolíticos (alprazolam y diazepam), decidiéndose en su última consulta de control la internación actual en el servicio.
Fue evaluada e internada, actualmente en su 64DDI, su expresión emocional es de ansiedad y preocupación, indicando que los problemas con su familia la ponen en ese estado, debido a que tanto su madre como su hermana le recriminan el haber bajado de peso en los últimos días, refiriendo que ella tiene un problema psicológico del cual no podrá curarse. Continúa conflictuada con la actitud de su esposo, el cual la presiona para que desista en la decisión de separarse de él.
Historia personal.
Paciente producto de un embarazo no planificado de matrimonio estructurado, parto hospitalario, eutócico, a término con un peso y talla aparentemente adecuados para la edad gestacional. Su desarrollo psicomotor transcurrió sin aparentes alteraciones. Inicia su escolaridad a los 4 años en prekinder, realiza Kinder a los 5 años e ingresa al ciclo de primaria a los 6 años en el colegio Hernando Siles, lugar donde estudió hasta tercero de secundaria, repitiendo este último curso por 3 años consecutivos.
Posteriormente continuó sus estudios de 3ş y 4ş de secundaria en el colegio nocturno John Kennedy, del cual egresa como bachiller en humanidades a los 21 años de edad, siendo su rendimiento académico regular. Realizó estudios posteriormente en el CEC de secretariado ejecutivo, graduándose el año 2002 sin obtener el título por falta de recursos económicos. Inicia su actividad laboral a la edad de los 14 años en una fotocopiadora hasta sus 18 años; posteriormente, trabaja en un laboratorio fotográfico de la ciudad de El Alto a los 19 años y después en la zona San Miguel. Actualmente desempeña funciones de administración en una fotocopiadora.
Se casó a escondidas de sus padres y familiares en la ciudad de Cochabamba por lo civil a los 25 años de edad con un varón de 23 años, manteniendo su estado civil en secreto de sus familiares por un mes, después del cual formalizaron su relación. La relación conyugal de inicio fue adecuada, vivieron juntos por el lapso de 6 meses, después de los cuales deciden ir a vivir con la madre de la paciente porque no tenían los recursos económicos para solventar una familia en forma independiente.
El año 2003 sus relaciones conyugales se tornan conflictivas, debido a problemas relacionados con su actividad laboral inestable, aparente robo de dinero de unos 1.000 dólares de la empresa de su cuñado y conflictos familiares con la suegra porque empieza a traer objetos de valor a la casa, sabiendo que él no trabajaba. Finalmente, con el problema aparente de robo de dinero y antecedente de haber sustraído dinero de la suegra, el esposo decide ir a vivir con su madre hasta la fecha. Tuvieron 1 hija que actualmente tiene 2 años y medio. Profesa la religión cristiana, la que practica. Busca consuelo hablando con los pastores y otras personas sobre sus dolencias. Detalla sobre sus habilidades manuales: tejido, repostería, cocina, lectura de la Biblia, actividades que aun las realiza. Su vida sexual no fue satisfactoria, debido a que el esposo en muchas ocasiones la obligaba a tener relaciones sexuales, a pesar de que ella se quejaba de fuertes dolores durante el coito (dispareunia). Actualmente no le atrae este tema.
Antecedentes familiares.
Padre: de 62 años, rentista jubilado de una fábrica de fósforos. Tiene el antecedente de haber sido internado en esta institución por un aparente trastorno de adaptación ansioso depresivo hace unos 30 años posterior a accidente de trabajo que ocasiono ablación de 2ş y 3er dedos de mano derecha. Actualmente vive en la ciudad de Cochabamba. Separado con la madre de la paciente desde hace 10 años, debido a un problema de salud, por el diagnóstico de eritrocitosis. Mantiene una relación paternal distante de tipo cordial y amable actualmente con la paciente.
Madre: de 59 años, realizo estudios solamente a nivel primario, desarrolla actividades laborales en su hogar. Antecedente de controles en Consultas Externas de esta institución por haber presentado periodos de desorientación, lenguaje incoherente, alucinaciones auditivas y visuales que siguen con un periodo de amnesia, siendo diagnosticada posteriormente de Neurocisticercosis. Su relación con la madre es buena.
Los Padres de la paciente se encuentran separados desde hace 10 años, por malas relaciones conyugales por consumo de bebidas alcohólicas, maltrato físico y por aparente infidelidad durante el matrimonio de parte del padre. Sin embargo según la madre la separación que mantienen es debida solamente a problemas de salud del padre de la paciente.
Es la última de cinco hermanos de padre y madre.
Antecedentes personales patológicos.
No refiere antecedentes quirúrgicos.
Diagnosticada y tratada por mastitis izquierda a la edad de 14 años. Antecedente de amenaza de aborto a las 7 semanas de embarazo por emesis. Antecedente de internación por desnutrición y anorexia el año 2004 en el LUO y el año 2005 en el HMI.
No tabaquismo. No consume alcohol. Asegura no haber consumido drogas.
Antecedentes gineco-obstétricos.
Menarquia: 13 años Gesta 01 Para 01 Abortos 0 Cesáreas 0. Fecha última menstruación: 20/04/06-3/05/06. Catamenio: irregular: entre los 13 a 14 años tuvo un periodo regular, amenorrea desde los 14 a 24 años. Desde los 25 años hasta la fecha mantiene periodos menstruales irregulares con diferentes fechas al mes y con periodos de duración que oscilan entre 1 a 2 días, 3 a 5 días, 5 a 6 días.
Examen físico de ingreso.
Paciente en mal estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas pálidas, levemente deshidratadas. Facies pálida, terrosa. Los signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 ciclos por minuto. Peso 32 kg., Talla l.55m. Índice de masa corporal (IMC) 13.3 kg/m2.
Cabeza normocránea, relación cráneo facial conservada. Conjuntivas pálidas, labios resecos, pelo sin brillo, opaco, piezas dentarias residuales en mal estado de conservación. Cuello con relieves musculares acentuados, no adenopatías ni ingurgitación yugular. Glándula tiroides de aspecto normal.
Tórax simétrico, con ruidos cardiacos taquicárdicos, rítmicos, normofonéticos. No soplos. Murmullo vesicular conservado sin adventicios. Se advierten relieves óseos marcados. Abdomen excavado, simétrico blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos normoactivos.
Genitourinario: puñopersusión bilateral negativa, puntos renoureterales superiores y medios negativos. Miembros con tono y trofismo disminuidos. No edemas ni trayectos varicosos. Relieves óseos realzados.
Al examen neurológico paciente orientada, con FCS conservadas, memorias conservadas, praxia y gnosis conservadas. Glasgow 15/15. Sin datos de alteración en pares craneales. El sistema motor conserva la movilidad de las cuatro extremidades. Reflejos musculo-tendinosos simétricos. No reflejos patológicos. Reflejos superficiales conservados. Sin datos de irritación meníngea. Adecuado control de esfinteriano anal y vesical. Marcha normal. Romberg negativo.
Examen mental de ingreso.
Paciente con regular presentación personal. Aparenta enfermedad física y mental. Aparenta menor edad de la que tiene cronológicamente. Coopera poco con la entrevista. El sensorio: orientada en persona, espacio y tiempo. Memorias en apariencia conservadas. Presta poca atención a la entrevista. Realiza las pruebas de abstracción y cálculo. Su expresión emocional: irritabilidad y tristeza, con tendencia al llanto. Manifiesta sus preocupaciones acerca de persistir con los atracones y los vómitos. Ha referido ideas depresivas de desesperanza, impotencia, minusvalía. Confiesa haber meditado pensamientos recurrentes de muerte. Con una severa alteración de la imagen corporal. No ideas delirantes ni alteraciones sensoperceptivas.
Diagnóstico de ingreso.
Ejes:
Anorexia nerviosa F50.0
Diferido
Desnutrición moderada, anemia clínica
Sin estrés agudo identificable
Grado de actividad funcional actual del 55%.
Examen físico actual.
Paciente en regular estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas pálidas, levemente deshidratadas. Facies pálida, terrosa. Los signos vitales: tensión arterial (TA) 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto, frecuencia R 24 ciclos por minuto. Peso 31.500kg., Talla 1.55m. Índice de masa corporal (IMC) 13.13 kg/m2.
Cabeza normocránea, cabello seco sin brillo, fácilmente desprendible y quebradizo. Conjuntivas tarsales y bulbares pálidas, labios resecos. Ojos hundidos. Boca con labios delgados, levemente pálidos, mucosa oral normo coloreada piezas dentarias residuales en mal estado de conservación. Cuello delgado, con evidencia de relieves óseos. No se palpan adenopatías cervicales ni glándula tiroides, no ingurgitación yugular. Tórax caquéctico, simétrico, corazón con ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se auscultan soplos. Pulmones con ruidos respiratorios conservados en ambas regiones infraescapulares sin adventicios. Se advierten relieves óseos marcados. Abdomen excavado, simétrico blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. No se palpan visceromegalias ni masas abdominales. Ruidos hidroaéreos normoactivos. Genitourinario: puñopercusión bilateral (-), puntos renoureterales superiores y medios (-).
Miembros con tono, trofismo y fuerza muscular disminuidos. No edemas ni trayectos varicosos. Relieves óseos realzados. Se evidencia notable disminución de masas musculares.
El examen neurológico:
Examen del estado mental: paciente atenta que es evaluada adecuadamente. No se evidencia déficit cognitivo. Orientada en tiempo, espacio y persona. Las memorias a corto, mediano y largo plazo, habilidades verbales y matemáticas, juicio y razonamiento conservados. Es capaz de seguir órdenes complejas que implique tres partes del cuerpo, discrimina entre izquierda y derecha. Conserva la denominación de objetos simples y partes del cuerpo. Sin alteraciones en lectura, escritura y repetición.
Exploración de los pares craneales: sin alteraciones.
Exploración del sistema motor: no déficit motor. Atrofia muscular y tono disminuido en las cuatro extremidades. La fuerza muscular: disminuida. Coordinación sin alteraciones. La postura es normal. La marcha sin alteraciones. Sensibilidad: superficial y profunda conservadas. Sin datos de irritación meníngea ni focalización neurológica. Dominancia cerebral derecha.
Examen mental actual.
Con aseo y arreglo personal adecuados. Aparenta su edad cronológica. Aparenta enfermedad física. Coopera con la entrevista en forma adecuada. El sensorio: orientada en tiempo, espacio y persona. Sin deterioro en memorias. Mantiene un foco adecuado de atención a la entrevista. Realiza en forma adecuada las pruebas de cálculo y abstracción. Su expresión emocional es de ansiedad, preocupación, indicando que los problemas con su familia la ponen en ese estado, debido a que su madre y su hermana le recriminan el haber bajado de peso en los últimos días, refiriendo que ella tiene un problema psicológico del cual no podrá establecerse. Continúa conflictuada con la actitud de su esposo, el cual la presiona para que desista en la decisión de separarse de él. En estos días refiere que se siente más ansiosa debido a que se ha enterado que su madre reacciona con agresividad y no tiene paciencia con su hija por lo que ha considerado el ir a vivir con su hija a otro departamento. Periodos esporádicos con estado de ánimo de tristeza con tendencia al llanto. Sin alteraciones psicomotoras. Lenguaje coherente, no acelerado. Relativa autocrítica de su enfermedad. No ideas delirantes. Niega alteraciones sensoperceptivas al momento.
Diagnóstico.
Ejes:
Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).
Familia disfuncional
Diferido.
Desnutrición secundaria
Anemia carencial secundaria
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Severo infrapeso
Factor estresante aparente: problemas en su relación conyugal y problemas familiares con la hermana y su madre
GAF actual del 60%.
Justificación diagnóstica.
Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).
La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión.
La restricción de alimentos puede ser tal que haga peligrar su vida o, sin llegar a esos límites, que sufra síntomas físicos como el estreñimiento con frecuente abuso de laxantes y/o diuréticos, vómitos y otros como debilidad muscular, enlentecimiento del ritmo y volumen cardíaco, así como trastornos en la menstruación. Estos enfermos muestran tendencia a retraerse de la vida social y a negar su enfermedad: se consideran normales y se enorgullecen de las pérdidas de peso; tienen mucho miedo a aumentar de peso (fobia de peso), presentan hiperactividad motora y, a pesar de su mal estado físico general, son capaces de realizar actividades deportivas intensas.
La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. La incidencia de la Anorexia Nerviosa aumentó en las últimas décadas desde 0,37 por año y por 100.000 habitantes en los años 60 a 6,3 casos por año y por 100.000 habitantes en la década de los 80. Se estima que su prevalencia en España es del 0,3% en mujeres de 12 a 21 años. No existen datos paralelos respecto a la población masculina ni adulta de ambos sexos. Es casi inexistente en países del tercer mundo.
Algunas de las características distintivas de la anorexia nerviosa son:
Al menos otros dos síntomas de la serie siguiente:
- amenorrea (falta de la menstruación)
- lanugo (alteración de la calidad del cabello, con aparición de vello fetal)
- trastorno endocrino, hormonal, alopecia...
- bradicardia (ritmo cardíaco lento)
- hiperactividad física o intelectual.
- vómitos autoinducidos o espontáneos
- uso compulsivo de laxantes y/o diuréticos
Los criterios diagnósticos del DSM IV son:
Distingue dos tipos:
Tipo restrictivo: durante el episodio no recurren regularmente a "atracones" (apetito irrefrenable) o purgas (vómitos inducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio recurren regularmente a atracones o purgas.
Los criterios diagnósticos del CIE-10 son:
Tipo purgativo/compulsivo:
Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima.
Estos sujetos tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos sexualmente. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaídas y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años.
Diagnostico diferencial
- En enfermedades médicas (como enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndromes de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una pérdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más.
- El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos postprandiales secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este síndrome aparece algunas veces en individuos que presentan aquélla (debido a su emaciación).
- En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida importante de peso, pero la mayoría de los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso.
- En la esquizofrenia, se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa).
- Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten humillados y enojados al comer en público (al igual que en la fobia social); pueden presentar obsesiones y compulsiones con relación a los alimentos (al igual que el trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el trastorno dismórfico).
- Cuando el individuo anoréxico tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe establecerse el diagnóstico de fobia social, pero si existen fobias sociales no relacionadas con la conducta alimentaria es necesario realizar el diagnóstico adicional de fobia social.
- Debe efectuarse el diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo si el anoréxico presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el alimento.
- Debe diagnosticarse con trastorno dismórfico sólo si la alteración no está relacionada con la silueta y tamaño corporal.
- En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso (como vómitos) y se encuentran muy preocupados por su silueta y peso corporal. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo purgativo/compulsivo) los bulímicos mantienen su peso igual o por encima de un nivel normal mínimo (DSM-IV).
Este diagnóstico diferencial debe realizarse sobre la base del peso, episodios de sobreingesta, método de control de peso preferido, distorsión perceptiva, insatisfacción y evitación de situaciones por la imagen corporal, comidas prohibidas y ansiedad después de comer.
Disfunción familiar
La preocupación que se genera en el seno de una familia que tiene a una persona anoréxica es tal que da lugar a las más variadas conductas. A fin de que la muchacha o el chico no sigan adelgazando, se hace todo lo que se puede y esto quiere decir que se premian muchos comportamientos desadaptativos. Se generan discusiones, desacuerdos y múltiples culpabilizaciones entre los padres y demás que se convierten en una atención extremada frente al problema. Sabemos que la atención social es un gran reforzador de las conductas, contribuyendo a que se mantengan. En el presente caso clínico, existe disfunción familiar evidente debido a los problemas más que todo de tipo conyugal, que están repercutiendo en el tratamiento y control de la enfermedad.
Diferido.
La evaluación retrospectiva y la escasa colaboración del paciente no son consistentes para emitir un juicio respecto a este punto.
Desnutrición secundaria.
La desnutrición sobreviene cuando la cantidad disponible de energía o proteína es insuficiente para cubrir las necesidades orgánicas. La ingesta de una dieta inadecuada solo es uno de los varios Mecanismos por lo que puede aparecer este problema. También puede favorecerlo las enfermedades y los incrementos de las pérdidas de elementos nutritivos.
Consideraciones: Cuando las fuentes de energía proteínas son limitadas se produce una respuesta adaptativa a corto plazo, por lo que para que surjan las consecuencias patológicas de una nutrición sea necesario que los aportes inadecuados de proteínas o energía se mantengan durante mucho tiempo la rapidez con que una persona desarrolla una desnutrición y la gravedad del consiguiente síndrome depende de varios factores.
Causas: Las principales causas de la desnutrición son: * Factores nutricionales (reservas) * Duración y gravedad de la ingesta inadecuada * Enfermedades subyacentes (fiebre, infección, traumatismos,..) * Efectos fisiológicos como aumentos de las necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento...) * Trastornos psiquiátricos.
Signos y síntomas: Los principales signos y síntomas que pueden ocurrir en un proceso de desnutrición son: * Pérdida de peso * Aparición de edemas * Aparición de ascitis * Debilidad muscular * Pérdida de masa muscular * Alteraciones de la coagulación sanguínea * Alteraciones en el sistema inmunitario (de defensa).
Anemia carencial secundaria.
Realmente las anemias por falta de hierro o de aporte vitamínico son más bien raras ya que las cantidades que se precisan de esos elementos esenciales son mínimas. Y es preocupante que se presente porque eso demuestra los malos hábitos de alimentación. Es notable, por ejemplo, comprobar la existencia de anemia por falta de ácido fólico y de vitamina C (importante en los procesos de absorción y metabolismo del hierro) que se dan en las personas mayores que viven solas y llevan una dieta casi exclusivamente a base de conservas.
Severo infrapeso
El peso; basándose en diversos métodos para controlar el peso corporal de una persona como son el Índice de Peso Relativo (peso ideal – peso real/peso ideal x 100), el Índice de Masa Corporal (peso en kg./talla al cuadrado en cm.) y el Índice de Brocca (peso ideal=talla en cm. – 100). El Índice de Masa Corporal es el más eficaz, debido a que indica el estado nutricional de la persona. Índice de Masa Corporal (IMC) à menos de 17: severo infrapeso
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Normalmente el tono de reposo del esfínter esofágico inferior (LES o EEI) es una barrera al reflujo del contenido gástrico desde la cavidad abdominal, de alta presión, a la torácica de baja. Si dicho tono es inadecuado puede producirse un reflujo considerable, que a su vez puede originar esofagitis.
Como fenómeno fisiológico sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo (+/- 1 hora) por relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior (LES) sin consecuencias clínicas.
Ya cuando es capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica, aparece entonces la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, la cual se define como: Enfermedad multifactorial, que produce síntomas, incapacidad y daño orgánico a nivel del esófago, pulmón, faringe, dientes y estado nutricional. No es más que el estado inverso o regresivo del contenido del estómago hacia el esófago, en ausencia de náuseas, vómitos o eructos.
El grado de reflujo depende del esfínter esofágico inferior (LES) al igual que el tipo y cantidad de fluido que sube del estómago. La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico se produce por un desequilibrio entre los factores agresivos procedentes del estómago y los mecanismos de defensa de la mucosa esofágica, dando lugar a lesiones importantes a nivel de esta última
Existen tres mecanismos básicos que pueden causar reflujo gastroesofágico en un individuo:
a) Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI).
b) Aumento transitorio de la presión abdominal, que supera momentáneamente la competencia del esfínter.
c) Hipotensión basal (permanente) del esfínter esofágico inferior.
El primero de los mecanismos citados parece ser relativamente frecuente como causal del reflujo gastroesofágico en todos los grupos de edad, y tanto en esta situación como en la segunda de las nombradas, debe tenerse en cuenta que el tono predominante ("basal") del esfínter esofágico inferior está dentro de límites normales. En los niños, los episodios transitorios de relajación del esfínter esofágico inferior pueden ocurrir asociados a la deglución pero también se registran en otros períodos, como por ejemplo cuando el estómago se encuentra distendido por aire y/o líquido. En este sentido, la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior constituye un mecanismo adaptativo normal para vaciar el aire del estómago, mediante el eructo. La relajación del esfínter esofágico inferior es mediada al parecer por un mecanismo vagal (no colinérgico y no adrenérgico). Recientemente se ha propuesto un rol del óxido nítrico en dicho fenómeno.
Factor estresante aparente: problemas en su relación conyugal y problemas familiares con la hermana y su madre.
GAF actual del 60%.
El deterioro en lo social, laboral, conyugal es evidente. Su grado de actividad funcional corresponde a la cifra porcentual.
Conclusiones.
La anorexia nerviosa constituye un trastorno relevante dentro del grupo de los diversos trastornos de la conducta alimentaria. Es una enfermedad multicausal donde interaccionan aspectos biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales con una falla en la adaptación al medio social que intenta ser compensada por conductas patológicas vinculadas a la alimentación y preocupación excesiva por el cuerpo.
En este trastorno, en algún momento aparecen trastornos orgánicos, aún cuando el organismo mantiene un equilibrio a pesar de la pérdida de peso cuantiosa por mecanismos de autorregulación. Incluso se observan alteraciones clínicas y de laboratorio a partir de pérdidas de peso mayores al 25% pudiendo llegar a ser mortales. Quienes desarrollan anorexia nerviosa son mujeres con problemas de autonomía, baja autoestima, perfeccionistas pero con miedo a madurar y rasgos familiares con poca comunicación.
Este trastorno incide en mujeres adolescentes y jóvenes que reciben gran influencia social y cultural, respecto a la moda y en prototipo de belleza. El sentirse gordo es una de las causas más frecuentes de la aparición de trastornos alimentarios, no es necesario que lo sea en realidad, sino que el individuo lo considere y que esto le afecte.
Observamos que el entorno de las relaciones interpersonales, sobre todo la familia desempeña un rol decisivo - en muchos casos- en la aparición y mantenimiento del trastorno.
Los rasgos familiares que pueden conducir a producir anorexia son poca comunicación, imposibilidad de resolver conflictos, sobreprotección de los padres, reglas rígidas, límites generacionales inexistentes y alta expectativa hacia los hijos, entre otros.
Es necesario brindar un tratamiento integral que incluya a diversos profesionales de la salud, ya que si bien es cierto en un inicio tiene origen social y psicológico, una vez que está presente en la vida de una persona la variable biológica desempeña un rol trascendente en el mantenimiento de este trastorno.
Tratamiento propuesto.
El tratamiento de la anorexia no corresponde a una única especialidad, debe basarse en la cooperación del médico de familia, psiquiatras, psicólogos, endocrinos y ginecólogos. Estos podrían ser los pilares fundamentales:
Bibliografía