Necrectomía Quirúrgica Precoz en el Tratamiento del Paciente Quemado.

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Intensivista. Diplomada en Nutrición Clínica. Hospital Cínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Intensivista.

Dra. Sandra Liliana Pinilla Mikán. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

Resumen

Después de una quemadura el tejido necrótico libera mediadores que desencadenan hipermetabolismo y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Estos mediadores aumentan la susceptibilidad a la infección, la pérdida de peso y retrasan la cicatrización. La remoción efectiva de estas sustancias inflamatorias se consigue a través de un manejo preventivo y agresivo: la Necrectomía Quirúrgica Precoz.

Se realizó un estudio clínico, descriptivo, prospectivo y comparativo en la Unidad de Quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras entre julio del 2000 y abril del 2003. Se analizaron 46 pacientes con quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas que abarcaron entre 10 y 58% de superficie corporal. Los mismos tuvieron un pronóstico al ingreso de: Crítico Extremo, Crítico, Muy Grave y Grave según la clasificación cubana. Se conformaron tres grupos de manejo quirúrgico con el objetivo de evaluar los beneficios de la técnica al realizarse de forma precoz en comparación con la tardía: Necrectomía Tangencial Precoz con injerto autólogo inmediato, Necrectomía Tangencial Precoz sin injerto autólogo inmediato y Necrectomía Tangencial Tardía.

En los casos de escisión precoz del tejido quemado se evidenció disminución del tiempo para cambio de pronóstico y de cicatrización, de las complicaciones y la mortalidad, presentando una mejor y más rápida evolución aquellos a quienes se les realizó injerto autólogo inmediato.

Palabras Clave: Quemado, Necrectomía, Quirúrgico

Introducción

La piel cubre en su totalidad la superficie del cuerpo humano y representa aproximadamente la sexta parte del peso corporal. Es considerada como un órgano con funciones vitales y específicas que comprenden aspectos protectores, de percepción sensorial, termorreguladora, metabólica e inmunológica. Cuando la piel es lesionada por cualquier agente que provoque variaciones térmicas a nivel local decimos que estamos ante una quemadura. (1)

Aunque las alteraciones morfológicas de la piel quemada tienen un patrón similar, la evolución hacia la curación depende de muchos factores como la extensión, profundidad, agente etiológico, estado nutricional, etc. Posterior a una quemadura de espesor total se produce una respuesta inflamatoria que logra hacerse generalizada si la quemadura es extensa. Desde el tejido necrótico se liberan mediadores como histamina, factor de necrosis tumoral, tromboxano, citocinas, radicales libres, productos de la peroxidación lipídica, prostaglandinas entre otras que desencadenan una respuesta hipermetabólica y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) que ocasiona un aumento de la susceptibilidad a la infección, pérdida de peso y retraso en la cicatrización hasta que los mediadores inflamatorios desaparecen del torrente sanguíneo, la persistencia de dichos mediadores conlleva lesión endotelial, la cual es la vía común a través de la cual los mediadores causan Disfunción Orgánica o Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple de presentación temprana post- quemadura (2,3).

Las quemaduras mayores del 25% de superficie corporal representan lesiones serias que amenazan la vida, ya que producen compromiso hemodinámico, inmunológico y metabólico severo reflejado en la presencia de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), especialmente cuando las heridas llegan a infectarse severamente.

Con una resucitación adecuada, la morbilidad por shock y falla renal subsiguiente a la quemadura se han convertido en una curiosidad histórica, siendo el efecto multisistémico de la sepsis de la herida la primera causa de morbilidad y mortalidad en la actualidad (4). El detritus celular que forma la escara que recubre la piel quemada da lugar a un exudado rico en proteínas que constituye un excelente caldo de cultivo donde se multiplican fácilmente gérmenes saprófitos existentes en la piel vecina.

La incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes quemados aumenta con la extensión de superficie cutánea lesionada, lo que ha motivado la búsqueda de métodos que hagan más eficiente la reducción del tamaño de la escara potencialmente séptica, antes de que este fenómeno se produzca. El tratamiento quirúrgico de las quemaduras constituye el procedimiento de elección en aquellas quemaduras dérmicas profundas de extensión significativa, así como las hipodérmicas, en las que la curación espontánea en las 3 primeras semanas es imposible. Los pacientes con este tipo de quemaduras manejadas en forma conservadora requieren varias semanas para su curación, tienen un mayor índice de cicatrices hipertróficas y precisan de injertos tardíos para el cierre de heridas (5). Además, la terapéutica quirúrgica agresiva y precoz bloquea y remueve los mediadores pro- inflamatorios y otras sustancias toxicas (lipopolisacáridos) que entran al torrente circulatorio desde las áreas quemadas en forma más eficiente que la avanzada terapéutica medica actual (6,7).

En la actualidad se siguen varios métodos quirúrgicos para la escisión precoz de las quemaduras, pero de ellos el más ampliamente extendido es la Necrectomía Tangencial. En el presente trabajo realizamos la evaluación de los beneficios de la Necrectomía Quirúrgica Tangencial Precoz con o sin injerto autólogo inmediato respecto a la Necrectomía Quirúrgica Tangencial Tardía en el tratamiento de los pacientes con quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas atendiendo al comportamiento del tiempo de cicatrización, tiempo para el cambio de pronóstico, incidencia de complicaciones y mortalidad.

Material y Método:

Se desarrolló un estudio clínico, descriptivo, prospectivo y comparativo. El universo estuvo constituido por 46 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 59 años, con el diagnóstico de quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas que comprometieron entre el 10 y el 58 porciento de superficie corporal, valorados como Críticos Extremos (CE), Críticos (C), Muy Graves (MG) y Graves (G) según la clasificación cubana de pronóstico (8), con exámenes complementarios previos a la intervención quirúrgica dentro de límites normales y estabilidad hemodinámica según monitorización no invasiva. Fueron excluidos los pacientes portadores de lesiones exclusivamente localizadas en zonas especiales (cara, manos, pies, zonas de flexión, genitales y perineo), pacientes que presentaron complicaciones secundarias a la reanimación, pacientes con lesiones de vías respiratorias demostradas, pacientes con patología de base descompensada, pacientes con quemaduras químicas, eléctricas, por agentes biológicos y por fricción.

Una vez alcanzadas las condiciones clínicas requeridas y asegurados los recursos materiales y humanos necesarios se procedió a la realización de Necrectomía Quirúrgica Tangencial bajo anestesia general y oxigenoterapia suplementaria. Se utilizó profilaxis Antibiótica sistémica con Cefalosporinas de primera generación. Se reservaron glóbulos rojos empaquetados para el reemplazo transoperatorio. En todos los casos el uso de glóbulos rojos empaquetados obedeció a la reposición de las pérdidas sanguíneas durante los procedimientos quirúrgicos, precisando aproximadamente 2 a 3 unidades de glóbulos rojos empaquetados por cada 10% de superficie escindida según recomienda Gaos. (9)

En condiciones de asepsia y antisepsia se descubrieron las áreas quemadas, realizándose lavado con soluciones antisépticas, se colocaron paños de campo y se realizó escisión secuencial de piel quemada de 0.125 a 0.25 Mm. con cuchillete de Humby hasta encontrar dermis viable blanco brillante con sangrado puntiforme o grasa subcutánea sana (amarilla clara, brillante), se realizó hemostasia cuidadosa mediante el uso de solución con epinefrina, compresión, electrocauterio y/ o elevación de la extremidad. El porcentaje de superficie corporal quemada escindida en cada procedimiento dependió de la estabilidad hemodinámica transoperatoria sin sobrepasar el 20%.

En pacientes con zonas donantes extensas y óptimas, con una evolución operatoria adecuada se realizó cobertura con injertos autólogos de espesor parcial (0.3 a 0.5 Mm.) tomados con Dermátomo eléctrico asociado o no al uso del expansor de Tanner (1.5: 1 o 3: 1). Durante el procedimiento quirúrgico los pacientes fueron monitorizados cada 10 minutos. Cuando existieron alteraciones hemodinámicas y las medidas tomadas para estabilizar al paciente no fueron efectivas, se procedió a suspender el procedimiento. En los pacientes con zonas donantes escasas se limitó el procedimiento a la escisión de las áreas lesionadas y se difirió la cobertura con injertos autólogos. La cobertura inmediata con injertos autólogos también fue diferida si durante el acto quirúrgico se presentó inestabilidad hemodinámica, sangrado profuso o no-confiabilidad del plano en que se implantaría el injerto para un adecuado prendimiento. Todos los pacientes recibieron cobertura oclusiva con vendajes impregnados de agentes antimicrobianos tópicos como recomienda Dhennin (10).

El procedimiento fue repetido en días alternos hasta que se lograra eliminar todo el tejido necrótico y las condiciones para su realización fueron iguales que las del inicio. Las zonas cruentas no cubiertas con autoinjerto fueron curadas en días alternos hasta lograr un lecho óptimo para recibir autoinjerto o hasta que existieran zonas donantes. Cinco días después de realizado los injertos se realizó cura bajo anestesia para su valoración.

Según el procedimiento utilizado se conformaron tres grupos de tratamiento:

Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI): Se incluyeron los pacientes a los cuales se les realizó la escisión del tejido quemado antes del quinto día de evolución, y se les realizó injerto autólogo de piel en el mismo acto quirúrgico.

Necrectomía Precoz sin Injerto Autólogo Inmediato (NP): Constituido por pacientes a los cuales se les realizó el proceder antes del quinto día sin que fuera posible cubrir el área cruenta de inmediato bien por no contar con zonas donantes adecuadas, por presentar inestabilidad hemodinámica transoperatoria o porque no existiera garantía para el prendimiento.

Necrectomía Tardía (NT): Se incluyeron los pacientes a los que se les realizó el procedimiento después del quinto día de evolución post- quemadura y cuyo propósito fue solamente la escisión del tejido quemado.

Para determinar el tiempo de cicatrización medimos el período de tiempo en días en el que ocurre el proceso reparativo de la dermis y epidermis ocasionando con ello el cierre de las heridas cutáneas. El Cambio de Pronóstico lo definimos y evaluamos como el período en días necesario para que el paciente pasara del estado pronóstico inicial a otro de menor gravedad, sin que necesariamente tuviera que pasar por cada uno de los estadios pronósticos. Esta evaluación se realizó a través de los gráficos confeccionados en la cura local y aplicados a la clasificación cubana de pronóstico según Borges (8). Se construyeron las tablas de frecuencias absolutas y relativas para describir los resultados. Para la descripción del tiempo que tardaron en arribar a los diferentes estados se calcularon los promedios excepto para el tiempo que tardaron en arribar al estado de leve (alta) en el que se calcularon además las desviaciones estándar y las medianas.

Para comparar los grupos de tratamiento en general, con respecto al tiempo que tardaron en arribar al estado de leve se empleó el Análisis de Varianza. Para esta misma comparación realizada dentro de los grupos de gravedad se empleó un test no paramétrico para comparar grupos independientes (Test de Kruskal Wallis) ya que las muestras resultaban muy pequeñas para aplicar el Análisis de Varianza. Para el grupo de pacientes que arribaron en estado crítico extremo no pudieron hacerse comparaciones estadísticas puesto que solo estaba compuesto por dos pacientes. Para evaluar la incidencia de las complicaciones se consideraron las complicaciones locales y generales, sépticas y no sépticas. El estado al egreso de los pacientes se dividió en vivo o fallecido y se evaluó la causa y el tiempo en el que ocurrió el deceso.

Resultados:

El 52.2% de los pacientes se encontraban en el grupo de edad comprendido entre 30 y 49 años. (Tabla 1). La muestra estuvo representada por 25 mujeres (54.3%) y 21 hombres (45.7%), siendo 31 de raza blanca (67.3%) y 15 de raza negra (32.7%), distribuidos en los grupos de manejo como se describió en la tabla 1. Según la clasificación cubana de pronóstico se distribuyeron de la siguiente manera: 8 Graves, 19 Muy Graves, 17 Críticos y 2 Críticos Extremos. Del total de pacientes estudiados, el 91% presentó lesiones secundarias a llama directa,

Tabla 1 Distribución de pacientes según edad, sexo y grupos de tratamiento. Fuente: Planilla de Recolección de Datos para el estudio.

El tiempo de cicatrización (Tabla 2) fue más corto en todos los pacientes tratados con Necrectomía Precoz y Autoinjerto inmediato, independientemente del pronóstico al ingreso. En los pacientes a los cuales se les realizó Necrectomía Tangencial Tardía el tiempo de cicatrización fue más prolongado. En el grupo de Necrectomía Tangencial Precoz sin cobertura inmediata de las lesiones con injertos autólogos la evolución de los pacientes respecto al grupo de Necrectomía Tangencial Tardía, es más corta y favorable.

Tabla 2: Tiempo de Cicatrización. Fuente: Planilla de Recolección de Datos

En nuestro estudio relacionamos el tiempo de cicatrización en días y el porcentaje de superficie corporal quemada (Grafico 1) resultando que en el grupo de Necrectomía Precoz con Autoinjerto fue de 0.88 días/ porcentaje de superficie corporal quemada, en el grupo Necrectomía Tangencial Precoz sin Autoinjerto inmediato fue de 1.23 días/ porcentaje de superficie corporal quemada y el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía fue de 1.96 días/ porcentaje de superficie corporal quemada en los pacientes egresados vivos, lo que demuestra en el grupo de donde la necrectomía fue tardía mayor tiempo para alcanzar la cicatrización de las lesiones.

Grafico 1: Relación días de cicatrización vs. Porcentaje de Superficie Corporal Quemada. Fuente: Planilla de Recolección de Datos

Tabla 3: Cambio de estado pronóstico. Fuente: Planilla de Recolección de Datos.

A través del seguimiento grafico de los pacientes en los tres grupos a estudio se observa como los pacientes del grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) muestran una evolución más corta hacia el estado leve debido a un período de cicatrización menor (Tabla 3). Tanto la media como la mediana de los datos son menores en el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) (Gráfico 2)

Tabla 4: Descripción del Tiempo en llegar a leve según tratamiento. (Todos los pacientes egresados vivos). F (Análisis de la Varianza) = 7,003 p = 0,003. Fuente: Planilla de Recolección de Datos

El comportamiento de los pacientes respecto al cambio de estado pronóstico hasta llegar a leve demostró que la Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) favorece un cambio más rápido independientemente del pronóstico al ingreso, en contraposición con el mayor tiempo requerido para llegar a un estado leve en los pacientes manejados con Necrectomía Tangencial Tardía (NTT).

Al evaluar a los pacientes que llegaron en estado Crítico y que egresaron vivos observamos que tanto la media como la mediana de los datos son menores en el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI), sin embargo, por el tamaño de las muestras, se aplica un test no paramétrico (Kruskal Wallis) resultando las diferencias no significativas (Tabla 5).

Tabla 5: Descripción del Tiempo en llegar a leve según tratamiento. (Pacientes egresados vivos que llegaron en estado Crítico). Test de Kruskal Wallis: Chi cuadrado = 3,859 p = 0,145 (N.S.). Fuente: Planilla de Recolección de Datos.

Los pacientes que al ingreso fueron clasificados con pronóstico de Crítico Extremo, Crítico y Muy Graves necesitaron un menor lapso de tiempo para cambiar a un pronóstico de grave cuando fueron manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) (Gráfico 3).

Gráfico 3. Fuente: Planilla de Recolección de Datos.

Cuando se realiza un corte en el estado de menos grave observamos que los pacientes que más rápidamente evolucionaron hacia este estado fueron aquellos manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) (Gráfico 4).

Gráfico 4. Fuente: Planilla de Recolección de Datos

La mayor incidencia de complicaciones se presentó en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (Tabla 6). Las complicaciones locales sépticas se presentaron en la totalidad de los pacientes de este grupo (15/15) observándose signos como: coloración local obscura de la lesión, edema perilesional, apariencia piociánica del tejido, punteado hemorrágico, tejido friable, lisis de injertos con profundización de las lesiones, apariencia en carcomido de ratón. Las complicaciones locales sépticas en los pacientes a los cuales se les realizó Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) se presentaron en un 25% y 33.3% respectivamente.

Tabla 6: Complicaciones. Fuente: Planilla de Recolección de Datos

Los gérmenes más frecuentemente aislados en los cultivos de secreción realizados en nuestro estudio fueron: Pseudomona aeruginosa (48.5%) y especies de Staphylococcus (37%). La complicación de tipo séptica resultó ser la más frecuente, presentándose complicaciones locales sépticas en 52.1% de los pacientes y complicaciones generales sépticas en 19.56%. Las complicaciones locales no sépticas presentes en el 21.7% de los pacientes, como el no-prendimiento de los injertos, la re-escarificación de las lesiones sin otros signos asociados y sangrado postoperatorio de las zonas intervenidas se presentaron en un 33.3% en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) en comparación con un 13.3% en Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) y 18.7% en Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI), en este último grupo la pérdida de los injertos siempre se presentó en forma parcial y debida en buena parte al carácter subjetivo en el reconocimiento del plano de implantación adecuado en el momento de la escisión.

Las complicaciones generales sépticas presentes en 19.56% de los pacientes fueron más frecuentes en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (33.3%) y de menor incidencia en el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) (6.2%). Se presentó la sepsis con hemocultivos positivos como la primera causa, seguida de bronconeumonía e infección urinaria. Las complicaciones generales no sépticas (30.4%) se presentaron en mayor proporción en el grupo Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (40%) vs. 18.7% en Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y 33.3% en Necrectomía Tangencial Precoz (NTP). Entre estas se encontraron: gastritis hemorrágica (1 caso), distress respiratorio, trombo embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y trastornos de la coagulación. Además se evidenció que la presentación de estas complicaciones no tuvo relación temporal directa con el procedimiento quirúrgico.

En nuestro estudio se presentaron seis decesos (Tabla 7), dos de ellos en el grupo de Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) (13.3%) que presentaban pronóstico al ingreso de Muy Grave y Crítico; los restantes cuatro se presentaron en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (26.6%), dos con pronóstico al ingreso de Muy Grave y dos con pronóstico de Crítico. En el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) no se presentó ningún fallecimiento. En todos los pacientes la causa de deceso fue Síndrome Disfunción Orgánica Múltiple secundaria a sepsis, lo cual evolutivamente se corresponde con el período en el que acaecieron las muertes, siempre en el transcurso de la segunda semana.

TABLA 7: Mortalidad y relación con el día de deceso. Fuente: Planilla de Recolección de Datos.

Es de anotar que según la clasificación cubana de pronóstico la posibilidad de muerte en los pacientes clasificados como Muy Graves es de 25%, en los Críticos la posibilidad de muerte es de 75% y se prevé la muerte de todos los pacientes Críticos Extremos (8). En nuestro estudio el comportamiento de los fallecidos fue de 15.7% en los Muy Graves (15.7% en el estudio VS. 25% en la clasificación cubana) y en los Críticos 17.6% (17.6% en el estudio VS 75% en la clasificación cubana), lo cual es menor a lo esperado según la referencia citada. Los dos pacientes que ingresaron con pronóstico de Crítico Extremo egresaron vivos (según la clasificación cubana de pronósticos debieron fallecer), siendo tratado uno de ellos en el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y el otro en el Necrectomía Tangencial Tardía (NTT).

Discusión

La necrectomía quirúrgica representa una agresión terapéutica al paciente quemado, sin embargo, constituye un medio eficaz para eliminar el foco productor de mediadores, causante de inmunodepresión, hipercatabolia y sepsis. Aplicado de forma precoz y con las condiciones necesarias logra convertir la zona necrótica en una herida en vías de cicatrización (cuando se cubre con injerto autólogo) o en un lecho cruento que, preparado eficazmente con curas locales y asegurando los nutrientes necesarios, podrá ser injertado en corto plazo.

La mayor cantidad de los pacientes estudiados se encontraban en el grupo de edad económicamente activa, lo cual se corresponde con estudios internacionales (11,12,13), en los que la tasa de accidentes que ocasionan quemaduras involucran principalmente a este grupo etáreo. Del total de pacientes estudiados un 91% presentó lesiones secundarias a llama directa, que es la causa de quemadura más frecuente en otros estudios (13,14,15).

El grupo de pacientes tratados con NTPI alcanzó mucho mejores índices en los aspectos estudiados (más rápida cicatrización de sus lesiones, mas rápido cambio de estado hacia pronósticos más favorables, menor incidencia de complicaciones y menor mortalidad ) en relación con el grupo tratado de forma tardía, lo cual se corresponde con lo descrito por Chicarilli et al (16) en sus estudios en pacientes con quemaduras de más de un 30% de superficie corporal, quien demostró acortamiento de la estadía hospitalaria y mejoría de la supervivencia después de escisión agresiva. Muller (2), Herndon (17), Thompson (18), Chai (19) y Pietsch (20), han comprobado que los pacientes manejados con Necrectomía Precoz presentan una menor mortalidad, acortamiento del período de cicatrización y por tanto de la estadía hospitalaria y menor índice de complicaciones metabólicas y de otro tipo que el grupo tratado mediante Necrectomía Tardía.

La no disponibilidad de zonas donantes o sustitutos temporales de piel no deben ser una limitación para la realización de la necrectomía si el resto de las condiciones están garantizadas ya que se eliminan los productos tóxicos y mediadores pro inflamatorios derivados del tejido lesionado así como la posibilidad de su repercusión sistémica. Por otra parte se elimina un medio ideal para la proliferación bacteriana y con ello la posibilidad de la sepsis. Además de iniciarse el proceso de preparación del lecho receptor para injertos autólogos en forma diferida pero con menos posibilidades de complicaciones.

En pocos estudios se han incorporado datos sobre la duración de la estancia hospitalaria necesaria para el tratamiento del quemado (15, 21). La medición de la estancia hospitalaria también resulta confusa debido a la ausencia de criterios uniformes para el alta del hospital incluso en EE.UU. y por la utilización o no de recursos anexos como casas de ancianos, centros de rehabilitación, condiciones familiares, socioeconómicas y culturales de los pacientes, etc. (22). Para expresar la duración de la hospitalización de una forma más uniforme algunos autores han utilizado la relación entre la duración en días dividida por la superficie quemada (23); considerándose como parámetro de la eficacia de los cuidados una estancia de 1 día por cada porcentaje de superficie corporal quemada (15). Debido a estas reflexiones en nuestro estudio no se evaluó la estancia hospitalaria sino el tiempo necesario para el cierre de las lesiones, ya que lo consideramos un parámetro mas objetivo tratándose de pacientes previamente sanos. El haberse comportado la relación días para cicatrizar / porcentaje de superficie corporal quemada para el grupo tratado con NTPI por debajo de 1, seguido de 1.23 para el grupo tratado con Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) ( sin cobertura con autoinjerto) y 1.96 para los tratados de forma tardía demuestra las ventajas del método y presupone un beneficio económico institucional.

El cambio de pronóstico está influido por la extensión de la lesión que va cicatrizando. Con este estudio demostramos que el cambio hacia pronósticos que implican menor riesgo para la vida es favorecido por la aplicación de la técnica quirúrgica precoz, siendo más evidente en los que fueron injertados de forma inmediata. Este resultado es comparable al obtenido en diferentes estudios multicéntricos: Hugh (24), Chicarilli et al (16), Heimbach (25,26) y Still et al (27,28); en los que la escisión precoz de grandes quemaduras (> 30% de superficie corporal) produjo disminución del tiempo de cicatrización y por tanto de la estadía hospitalaria en los supervivientes comparado con el manejo quirúrgico tardío. Indudablemente para reducir el tiempo de cicatrización de las lesiones por quemadura hay muchos métodos efectivos que incluyen la prevención y el tratamiento del shock, sepsis, complicaciones viscerales y el uso apropiado de antibióticos, siendo el factor más importante para reducir el tiempo de cicatrización la realización de Necrectomía Precoz de las áreas con quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas ya que se actúa antes de la instauración de la respuesta hiperémica de la inflamación, con lo cual se disminuye el riesgo de infección (menor bacteriemia), menor sangrado y menor pérdida de injertos en el postoperatorio (6,9,29).

Es importante resaltar que la evolución de los quemados no sigue una secuencia rígida, los pacientes no necesariamente pasan por todos los estados pronósticos en su evolución. Así, encontramos pacientes que pasan de críticos a menos graves o de graves a leves directamente. Cuando se realiza un corte en el estado de menos grave observamos que los pacientes que más rápidamente evolucionaron hacia este estado fueron aquellos manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI). Aquí es de anotar que la utilización de injerto autólogo inmediato va hacer la evolución más favorable, ya que la zona lesionada al estar cubierta tiene menos posibilidades de infección local y profundización (lo que si puede ocurrir en pacientes manejados con Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) y Necrectomía Tangencial Tardía (NTT)), que retarda el cambio de estado pronóstico con relación al grupo de pacientes manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI).

La menor frecuencia de complicaciones locales sépticas en los pacientes de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) se debe al retiro temprano del tejido quemado y con ello de un medio propicio para la proliferación bacteriana. Cryer et al (30) describen las complicaciones infecciosas como predominantes, siendo la causa más frecuente la sepsis de la zona quemada, lo cual coincide con nuestro estudio en el cual las causas sépticas conformaron la complicación más frecuente, presentándose complicaciones locales sépticas en 52.1% de los pacientes y complicaciones generales sépticas en 19.56%. Según han descrito Demling et al en sus estudios (31,32,33,34,35), en ausencia de infección, la probabilidad de pérdida de los injertos es de 15% pero esto se incrementa hasta 50% cuando este está presente; esto se correlaciona en buena parte con lo encontrado en nuestros pacientes.

En el estudio descrito por Cryer (30) la segunda causa más frecuente de complicación fue la neumonía y la tercera fue la celulitis de la quemadura en las primeras 72 horas, seguida por complicaciones adicionales como: tromboflebitis séptica y ulceras de stress. La explicación para la mayor frecuencia de complicaciones generales sépticas en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) sigue siendo la persistencia prolongada del tejido quemado con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios invocados en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica asociados o no a sepsis. El 13.04% del total de la muestra falleció en correspondencia con las complicaciones que presentaron en la evolución y no estuvieron relacionadas con el procedimiento quirúrgico y sí con cuadros de sepsis.

Según la revisión bibliográfica (3,4,5,36,37,38,39,40) en las diferentes unidades de quemados la infección ocurrió en la mayoría de las muertes (60%). La Disfunción Orgánica temprana y el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple han sido la mayor causa de muerte en los pacientes severamente quemados (41,42,43,44,45,46). Estudios previos (43, 45, 46) indican que una rápida y adecuada resucitación del shock en los pacientes quemados para restaurar la perfusión sanguínea microcirculatoria, el soporte nutricional y ajustes metabólicos asociado a la administración de varios antagonistas de los mediadores de la inflamación ayudan a prevenir el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en modelos animales. Sin embargo el resultado de su aplicación clínica no ha sido satisfactorio ya que el trauma continuo y severo originado en las lesiones quemadas es una de las mayores causas de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica; es por eso que la Necrectomía precoz es un proceder importante en la detención del proceso que lleva a Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y a prevenir el desarrollo del Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple.

Autores como Thompson et al (18) en su estudio de pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían menos del 30% de la superficie corporal reportan disminución de la mortalidad con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI). Herndon et al (47) no encontraron cambios en la mortalidad en pacientes adultos tratados con Necrectomía precoz para quemaduras de 30% superficie corporal. Scott- Conner et al (48) quien desarrolla un índice para cierre de heridas, encontró que la Necrectomía precoz de quemaduras que comprometen más del 20% de superficie corporal mejoraba la supervivencia. En estudio de 11 unidades de quemados americanas, Wolff et al (41) mostraron que el cierre más rápido de las quemaduras hipodérmicas estaba asociado a menor mortalidad.

En general, para los diferentes estudios revisados se encuentra que la mortalidad se correlaciona con la edad y porcentaje de superficie corporal quemada (22, 49, 50) y existe un incremento significativo de la supervivencia cuando las quemaduras son tratadas mediante la asociación de Necrectomía precoz y cobertura con injertos (21,22,51, 52), lo cual se corresponde con los hallazgos de este estudio.

Existen limitaciones en las interpretaciones de las curvas de supervivencia, ya que los datos de las diferentes Instituciones (autores) no pueden ser estrictamente comparables. Pese a que la quemadura puede ser cuidadosamente cuantificada en cuanto a extensión y profundidad, no todos los cirujanos valoran igual cuando estiman la lesión, y esta variación es mayor cuando la realizan médicos sin experiencia (22, 45). La evaluación de la supervivencia no se considera siempre de un modo estandarizado, ya que hay múltiples factores que la afectan, por ejemplo la edad, la superficie quemada, lesiones asociadas, etc. (53,54,55,56). Finalmente las técnicas estadísticas habitualmente utilizadas necesitan muestras grandes para ser exactas. A pesar de todas estas observaciones en nuestro estudio demostramos que la mejor evolución se presentó en los pacientes tratados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI).

 Bibliografía

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