La obstetricia es la ciencia que trata con todo lo relacionado con el embarazo y el parto. La tocología es la parte de la obstetricia que se ocupa del parto y sus complicaciones. La tococirugía es la tocología operatoria: incluye el ejercicio de todas las técnicas, manuales o instrumentales, que se utilizan o que se han utilizado para solucionar las distocias que no se resuelven espontáneamente.
Las operaciones obstétricas en la actualidad. Cesárea. Evolución de la mortalidad maternal y perinatal.
La obstetricia es la ciencia que trata con todo lo relacionado con el embarazo y el parto. La tocología es la parte de la obstetricia que se ocupa del parto y sus complicaciones. La tococirugía es la tocología operatoria: incluye el ejercicio de todas las técnicas, manuales o instrumentales, que se utilizan o que se han utilizado para solucionar las distocias que no se resuelven espontáneamente.
Operaciones obstétricas:
Muchas de ellas se han abandonado en la práctica actual y sólo merece la pena comentarlas por el uso e importancia que tuvieron en el pasado.
1. Versión
Es una maniobra que trata manualmente de invertir la polaridad de una situación longitudinal, o de transformar una situación transversa u oblicua en longitudinal.
a) Versión externa
Se realiza mediante maniobras externas a través del abdomen de la madre para convertir durante el embarazo o muy al comienzo del parto, una presentación de nalgas en una presentación cefálica, o una situación transversa u oblicua en longitudinal. Se emplea muy poco porque los resultados son muy malos ya que el feto frecuentemente vuelve a la situación inicial.
Solamente se utiliza:
b) Versión interna
Se realiza mediante maniobras internas, introduciendo una mano en el interior del útero cuando existe una dilatación completa. La mano externa ayuda desde el abdomen. Es imprescindible que la bolsa esté íntegra o se haya roto poco antes para que no se retraiga el útero sobre el feto. Requiere anestesia para conseguir una buena relajación. Trata de colocar las nalgas fetales en la pelvis materna, traccionando sobre los miembros inferiores del feto. La versión de Braxton-Hicks sirve para solucionar la hemorragia de una placenta previa. Requiere la introducción de dos dedos para coger un pie fetal y bajarlo a la vagina para que las nalgas compriman la placenta.
Ambas se emplean muy poco ya que son peligrosas para la madre (rotura uterina) y muy lesiva para el feto (muerte, daño cerebral). La versión interna sólo se usa en el parto gemelar, para extraer el segundo feto colocado en situación transversa cuando no se corrige con la versión externa. En estas circunstancias, hay dos condiciones muy favorables: canal del parto ya dilatado y tamaño del feto pequeño en comparación de un útero que albergó dos fetos. Un grave impedimento es si tras la expulsión del primer feto, el útero se retrae sobre el segundo.
2. Gran extracción
Consiste en extraer el feto manualmente cuando se encuentra en presentación de nalgas haciendo presa en sus miembros inferiores, cuando éstos están bastantes descendidos y hay dilatación completa. Es una intervención peligrosa, sobre todo para el feto.
3. Embriotomías
Más correctamente se llaman fetotomías. Son intervenciones mutiladoras del feto con las que se pretendía reducir sus diámetros para extraerlo al exterior. Se diseñaron gran cantidad de instrumentos para este fin. Se realizaban craneotomías, cefalotripsias, decapitaciones, evisceraciones y cleidotomía (fractura de clavícula). Normalmente se hacían con el feto muerto, pero también se realizaron con fetos vivos. El peligro es muy alto, incluso con el feto muerto, porque existe riesgo de lesiones gravísimas causadas por los instrumentos o por fragmentos de hueso fracturado.
4. Pelvitomías
Son intervenciones que seccionan el anillo anterior de la pelvis intentando posibilitar el paso del feto ante una posible estrechez, o en caso de retención de cabeza última en parto de nalgas. Hay que evitar que la separación entre los huesos sea excesiva. Se realizaron en el pasado: sinfisiotomía, pubiotomía. En los países desarrollados ha sido sustituido por la cesárea, pero se sigue usando en el tercer mundo.
Las técnicas instrumentales que se utilizan hoy día son.
5. Fórceps
Fueron inventados en 1723 por el flamenco Palfyn. Es un instrumento en forma de pinza o tenaza destinado a aplicarse a la cabeza del feto para conseguir su extracción mediante tracción sobre el mismo. Está formado por dos ramas:
Cada rama está formada por:
Existen varios modelos de fórceps, los más usados son:
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE SU APLICACIÓN
El fórceps está diseñado para, después de una buena prensión, realizar básicamente tracción y rotación de forma secundaria. En algunas situaciones especiales, flexión y deflexión de la cabeza.
Prensión: la prensión correctamente hecha es a lo largo del diámetro occípito-mentoniano, la llamada presa parietomalar de Farabeuf. Permite realizar una tracción considerable.
Tracción: debe hacerse perpendicularmente al plano de la presentación. El procedimiento varía según el tipo de fórceps.
Rotación: maniobra secundaria pero que debe hacerse a la vez que la tracción. Intenta colocar la sutura sagital del feto en los diámetros más adecuados para su descenso.
Flexión y deflexión: se hace en situaciones excepcionales.
CONDICIONES
Para una buena aplicación es imprescindible:
La dilatación cervical debe ser completa (para evitar el desgarro del cuello uterino) y las membranas estén ya rotas.
La cabeza debe estar encajada.
Existe una clasificación de las aplicaciones del fórceps según la altura de la presentación:
Fórceps alto: cuando el diámetro biparietal está en el plano del estrecho superior. Está contraindicado.
Fórceps medio: cuando el diámetro biparietal ha pasado el estrecho superior.
Fórceps bajo: cuando el diámetro biparietal está aproximadamente en las espinas iliacas.
Fórceps de salida: cuando la cabeza está en el suelo de la pelvis. Esta aplicación y la anterior no aumentan la morbimortalidad perinatal.
INDICACIONES DEL FÓRCEPS
El fórceps se utiliza cuando cumpliéndose las condiciones previas, existe la necesidad de terminar el parto. Su utilización ha disminuido mucho a favor a la cesárea debido a su mala fama y a la falta de experiencia de los obstetras jóvenes.
Se pueden resumir las indicaciones del fórceps en cuatro grupos:
TÉCNICAS DE APLICACIÓN
Es necesario un correcto diagnóstico de la presentación, altura y posición fetal, y de la dilatación cervical. Puede usarse anestesia regional o general. El vaciamiento vesical es imprescindible porque facilita la extracción y evita complicaciones.
La elección del tipo de fórceps se hará basándose en su función.
- Presentación del fórceps: se toma el fórceps sujetándolo delante de la vulva tal y como quedarían colocadas tras hacer la presa.
- Introducción de las ramas: se introduce primero la rama izquierda, introduciendo la mano derecha para ayudar a colocar la cuchara a una profundidad suficiente y lateral a la cabeza del feto para realizar una correcta presa. Luego se mete la cuchara derecha guiada por la mano izquierda.
- Articulación de las ramas: una vez metidas las ramas se articulan. Dificultades en la articulación indican una mala presa.
- Comprobación de la presa y tracción de prueba: con el tacto debe apreciarse que la sutura sagital queda a igual distancia de las cucharas.
- Extracción fetal: se hace tracción hacia el periné de forma discontinua. A medida que la presentación descienda se van elevando poco a poco los mangos para hacer una tracción perpendicular al plano de paso. Cuando la cabeza está a nivel vulvar, se desarticula el fórceps y se saca en el orden inverso al que se metieron. Hay que mirar el canal del parto para comprobar la existencia de lesiones.
- Técnica de aplicación en occipitoposterior: la técnica de aplicación es similar, pero con la presa invertida.
- Técnicas de aplicación del fórceps con rotación:
Posición transversa izquierda: se introduce la rama izquierda hasta colocarla por delante de la articulación sacroilíaca. Después se introduce la derecha, guiada por la mano izquierda, conduciéndola hasta dejarla debajo de la sínfisis del pubis, después de un giro de 135º. Una vez articulado el fórceps se rota 90º en sentido contrario a las agujas del reloj, junto a una tracción.
Posición transversa derecha: se introduce la rama izquierda guiándola con la mano derecha introducida en la vagina entre el sacro y el isquion izquierdo, dando entonces un giro de 135º para dejar la rama bajo la sínfisis del pubis. Cuando se articula, se gira 90º en sentido horario. También puede introducirse la rama derecha antes, pero no se puede articular el fórceps.
Posiciones oblicuas derecha posterior e izquierda anterior (ODP, OIA): la rama izquierda se introduce en oblicua izquierda posterior, seguida de la rama derecha en oblicua posterior derecha. Se articula, se rota 45º hacia la izquierda y se extrae el feto.
Posiciones oblicuas izquierdas y derecha anterior (OIP, ODA): igual que las aplicaciones anteriores, pero la rama izquierda es la que gira 90º.
- Posición mentoanterior: es una aplicación difícil.
- Cabeza última en el parto de nalgas: sólo se hará cuando la cabeza esté en la excavación pelviana y en occipitopúbica.
MORBILIDAD MATERNA
Todo parto instrumental tiene riesgo. La mortalidad materna es inferior a un 0,5%. La morbilidad materna es superior al 25%, pero son lesiones fácilmente reparables, aunque existe peligro de desgarro de cuello (más frecuentes en las aplicaciones medias) y hemorragia.
MORBILIDAD FETAL
En la aplicación del fórceps bajo y de salida, no hay diferencias con el parto normal, pero en el fórceps medio está relacionado con un peor pronóstico perinatal.
El fórceps sigue siendo un método rápido y eficaz de terminar la 2ª etapa del parto cuando la situación lo exige.
6. Vacuoextracción
Fue difundido en 1954 por Malmström. Tiene finalidades similares a las del fórceps. Es un aparato que se basa en la producción de vacío sobre la cabeza del feto a través de una cazoleta, que permite la extracción del feto mediante tracciones sucesivas. Se utiliza para la expulsión de la cabeza fetal, no para mejorar la dinámica.
La ventosa consta de:
TÉCNICA DE APLICACIÓN
La copa se coloca en el cráneo fetal, justo por delante de la fontanela menor o a 3 cm de la fontanela mayor, y sin realizar tracción, se realiza el vacío (0,8Kg/cm2) y después se tracciona siguiendo el canal del parto. No se debe traccionar más de siete veces, y el tiempo que esté la copa en la cabeza no debe ser mayor de 25 minutos. Si la ventosa derrapa y se suelta, algunos autores admiten un segundo intento y otros no.
INDICACIONES
La ventosa está indicada en:
REQUISITOS PARA SU USO
Para su uso es necesario:
LESIONES ATRIBUIDAS A LA VENTOSA
La ventosa puede producir lesiones como equimosis, cefalohematomas, scalp o arrancamiento del cuero cabelludo, hemorragia cerebral o retiniana. Además siempre crea caput sucedanem que se reabsorbe a los pocos días. A la madre, le puede producir desgarros vaginoperineales.
FÓRCEPS vs. VENTOSA
La ventosa no es un instrumento rotador y el fórceps sí.
La ventosa no se puede usar en fetos pretérminos.
La ventosa no requiere anestesia general.
Se puede utilizar en cabeza en 2º plano con vagina amplía y sin desproporción pelvicefálica.
Se acepta que el uso de la ventosa es más ventajoso que el del fórceps.
7. Espátulas
Fueron diseñadas y dadas a conocer por Thierry en 1950. Son muy similares al fórceps. Son dos palancas o ramas, no articuladas ni fenestradas de una longitud de unos 40cm. Consta de:
Se denominan derecha e izquierda según la mano que las sujeta. La derecha se aplica en el lado izquierdo de la parturienta y viceversa. Se utilizan como palancas, donde el punto de apoyo es la pared pelviana. Se diferencian del fórceps en que éste es una palanca de tercer género y la espátula es una palanca de primer género, donde la potencia está en los mangos, la resistencia es la cabeza fetal, y el punto de apoyo está en la pared pelviana. No hace prensión ni tracción como el fórceps, sino que hace empuje desde arriba y separando el obstáculo que supone el canal del parto. La introducción se hace de manera semejante al fórceps, debiendo quedar colocadas paralelas a la sutura sagital.
Las condiciones para su uso:
La anestesia puede ser local o infiltración de los nervios pudendos. Las indicaciones son las mismas que las del fórceps, pero la espátula no es un instrumento rotador. Suele requerir episiotomía, porque son frecuentes los desgarros perineales, cervicales y sobre todo vaginales. Para el feto, las espátulas son el instrumento con menor riesgo (menor que el fórceps o la ventosa). Una posible lesión del feto puede ser la lesión en el plexo braquial por compresión de las raíces cervicales con el extremo de la espátula.
8. Cesárea
Es la operación obstétrica mediante la cual se extrae el feto, la placenta y las membranas a través de una laparotomía seguida de histerotomía. Existe también una cesárea vaginal, en la que el feto se extrae a través de una histerotomía por vía vaginal, pero que ya no se utiliza. La cesárea empezó siendo una intervención excepcional en casos de muerte materna y feto vivo, o casos extremos de desproporción pelvifetal. Sin embargo ha pasado a ser la intervención obstétrica más frecuente. La incidencia de cesáreas ha experimentado un incremento espectacular en los últimos 20 años.
En España, la frecuencia era de 3,88% en 1970 y del 15,54% en 1994. Este incremento se debe fundamentalmente a la disminución de riesgos y a la creencia de que la cesárea mejora la mortalidad materna y perinatal, además de que con la cesárea se evitan muchas reclamaciones y complicaciones legales.
CLASIFICACIÓN
Las cesáreas pueden clasificarse según el momento en el que se realizan:
También se pueden clasificar en:
La incisión de laparotomía puede ser media o transversal, siendo ésta última (también llamada incisión de Pfannestiel) la más utilizada por motivos estéticos.
INDICACIONES DE LA CESÁREA
Según la obligatoriedad que exista de realizarse una cesárea:
Absolutas: cuando el parto vaginal es imposible. Por ejemplo en placenta previa oclusiva total.
Relativas: cuando puede estar o no aconsejada. Por ejemplo en la presentación de nalgas.
Considerando en beneficio de quien se realizan:
Indicaciones maternas: las que se realizan pensando en el beneficio de la madre.
Cardiopatías u otras enfermedades coincidentes con el embarazo.
Enfermedades ginecológicas: carcinoma de cérvix, otros tumores.
Placenta previa sin afectación fetal.
Indicaciones fetales: en más del 50% de las cesáreas, la indicación principal es fetal, porque hay muchas circunstancias en las que el parto vaginal entraña un grave riesgo para la salud del feto.
Sufrimiento fetal.
Presentaciones anómalas (presentación de nalgas).
Prematuridad, gracias a los avances en cuidados neonatales.
Malformaciones fetales: onfaloceles, teratomas gigantes e hidrocefalias.
Indicaciones mixtas: cuando se hace en beneficio de la madre y del feto.
Casos de preeclampsia, diabetes mellitus.
Hemorragias del embarazo o parto, como en la placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta.
Dehiscencia de una sutura de una cesárea anterior.
Distocias mecánicas.
TÉCNICA
La cesárea es una intervención mayor que debe realizarse en un ambiente aséptico quirúrgico, con las estrictas normas de asepsia. Requiere anestesia y que la clínica que lo realice disponga de unidad de reanimación y neonatología. La anestesia puede ser general o locorreginal; con más frecuencia se emplea la anestesia epidural. Si se va a utilizar anestesia general, es imprescindible que la parturienta tenga el estómago vacío para evitar las aspiraciones (principal causa de muerte materna en los países occidentales). Si se hace de urgencia, debe alcalinizarse el medio gástrico.
Se realiza una incisión laparotómica, se abre la cavidad peritoneal aislando el campo con dos compresas en los espacios paracólicos. Se incide la plica vesicouterina y se diseca el segmento uterino inferior. Se realiza entonces una incisión con el bisturí de forma arciforme, superficial a los lados y profunda en el centro, hasta llegar a la cavidad uterina.
Se extrae el feto con la mano (también se puede hacer con fórceps o ventosas). Una vez extraído el feto se saca la placenta y las membranas ovulares. Tras ésto, se cierra la histerotomía mediante dos capas de puntos entrecortados con material reabsorbible. No son aconsejables las suturas continuas por producir más isquemia y cicatrices más fibrosas, con el riesgo de dehiscencias en embarazos posteriores. Luego se recubre la sutura con la plica vesicouterina y se cierra la pared abdominal por planos.
CONDUCTA EN CASOS DE CESÁREA ANTERIOR
Un problema importante es en el caso de una embarazada a la que se le hizo una cesárea en un parto anterior. Se habla de cesárea previa si existe sólo una cesárea anterior, y de cesárea iterativa si se han practicado dos o más. Durante mucho tiempo se siguió el criterio de “una vez cesárea, siempre cesárea”. Actualmente se es más conservador y se recomienda intentar el parto vaginal. El riesgo real de dehiscencia es asumible con una vigilancia adecuada. En términos generales:
Si se realiza un parto vaginal, es imprescindible la vigilancia cuidadosa y en principio abstenerse de usar oxitocina (sólo en caso necesario y con prudencia)
MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL
La cesárea, aunque mucha gente piense lo contrario, es una intervención que tiene mayor número de complicaciones, y además son más graves que las del parto vaginal.
Complicaciones para la madre
Pueden surgir:
Las secuelas para la madre dependen de las complicaciones, y entre estas secuelas se encuentra la cicatriz, que condiciona los partos sucesivos. Además, la cesárea limita el número de embarazos, ya que los riesgos aumentan con el número de cesáreas, y normalmente, después de la tercera cesárea se procede a la ligadura de trompas. La mortalidad materna es muy baja, pero mayor que en el parto vaginal.
Complicaciones para el feto
La mortalidad fetal en caso de cesárea es el doble que en los partos vaginales. De ello puede sacarse la impresión de que la cesárea es mucho más peligrosa para el feto, cosa que no es cierta porque en muchas ocasiones, se realizan por sufrimiento fetal e incluso hay casos en los que el feto está muerto. En las cesáreas sin sufrimiento fetal, la mortalidad perinatal es similar o inferior a la de los partos vaginales.
9. Histerectomía obstétrica
Es la extirpación del útero tras el nacimiento del niño, tanto si ha nacido por vía vaginal como por vía abdominal.
Existen dos tipos.
CESÁREA-HISTERECTOMÍA
Es una intervención mediante la cual, una vez extraído el feto por histerotomía, se extirpa el útero. No se considera cesárea-histerectomía a la extirpación del útero en bloque con el feto en su interior, que es una intervención rara hoy día. La frecuencia varía de 0’15-17/1000 partos.
Indicaciones. Se dividen en indicaciones de urgencia o electivas.
La mortalidad es mayor que en los casos de cesárea, por la mayor gravedad de la intervención. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia y las urológicas.
HISTERECTOMÍA POSTPARTO
Es la que se realiza un tiempo después de acabada la expulsión fetal o después de terminado el alumbramiento. El parto puede haber terminado por vía vaginal o por vía abdominal (en este último caso no es cesárea-histerectomía porque la intervención supone realizar otra laparotomía, es decir, no se realiza en el curso de la cesárea). Está indicado cuando en el alumbramiento es imposible despegar una placenta accreta o en problemas hemorrágicos tras la expulsión de la placenta.
En ambas histerectomías se prefiere realizar una histerectomía total siempre que sea posible para evitar el ulterior desarrollo de un carcinoma de cerviz. Otros defienden la histerectomía subtotal conservando el cuello y el retinaculum uteri porque ofrece mejor sustrato anatómico a las relaciones sexuales. Deben conservarse los ovarios si es posible.