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Meningitis bacteriana
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Autor: Dr. David Reina Álvarez
Publicado: 13/05/2008
 


La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del líquido cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el líquido cefalorraquídeo se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal.


Meningitis bacteriana.1

 

meningitis_bacteriana/meningitis_meningoencefalitis

 

Meningitis bacteriana.

 

Dr. David Reina Álvarez. Especialista de primer grado en pediatría. Pediatra intensivista. MSC en urgencias medicas. Profesor instructor.

 

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Resumen

 

La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del líquido cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el líquido cefalorraquídeo (LCR) se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal.

 

La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven.

 

Concepto

 

La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del líquido cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el líquido cefalorraquídeo (LCR) se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven.

 

Etiología

 

El 75% a 80% de los agentes responsables incluyen: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (porcentaje que se adecúa según las áreas geográficas).

 

Bacterias y espiroquetas

 

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Streptococcus (grupo B)

Listeria monocytogenes

Treponema pallidum

Leptospiras

Staphylococcus aureus

Pseudomona aeruginosa

Bacilos gramnegativos entéricos

Staphylococcus epidermidis

Propionibacterium acnes

 

Virus

 

Echovirus

Coxsackie A y B

Enterovirus

Virus de la Parotiditis

Virus Herpes tipo I y II

Virus de Epstein Barr

Virus del HIV

Virus Herpes Zoster

Citomegalovirus

Virus de la encefalitis de California y ST. Louis

Virus de la fiebre por garrapatas del Colorado

Virus de la Coriomeningitis linfocitaria

Poliovirus

 

Parásitos

 

Naegleria

Angiostrongylus

Strongyloides stercolaris

 

Mortalidad y morbilidad neurológica

 

Transcurridos ya más de 50 años de la era antibiótica, aunque la mortalidad de la meningitis bacteriana se ha reducido, permanece inaceptablemente alta para una enfermedad en la cual la curación microbiológica es la regla. La mortalidad y la morbilidad neurológica a largo plazo son variables y dependientes del agente infeccioso específico, edad del paciente, gravedad de la fase aguda de la enfermedad, y la presencia de complicaciones sistémicas.


meningitis_bacteriana/incidencia_mortalidad

meningitis_bacteriana/complicaciones_resultados


Meningitis bacteriana.2


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Patogénesis y fisiopatología

 

meningitis_bacteriana/patogenesis_fisiopatologia

 


Diagnóstico

 

Anamnesis:


Puede ser de poca utilidad en el paciente con meningitis. La presencia de fiebre y alteración de las funciones mentales obliga a excluir el diagnóstico de meningitis. Aproximadamente el 27% de los adultos con meningitis presentan una sintomatología aguda de menos de 24 horas de evolución; el 53% tienen una progresión subaguda en la semana previa a la admisión.

 

Situaciones de alto riesgo para meningitis como son las siguientes: alcoholismo, desnutrición, trauma craneal, neurocirugía, exposición a enfermedad meningocócica.

 

Examen físico


Fiebre, cefalea, signos de irritación meníngea, y alteración del nivel de conciencia se presentan en más del 85% de los adultos con meningitis. Signos de incremento agudo de la presión intracraneal (PIC) que incluye pérdida de conciencia, pupilas dilatadas o con reactividad perezosa, oftalmoplejia, afectación de la función respiratoria, inestabilidad cardiovascular, posturas motoras anómalas, hiperreflexia y espasticidad. 

 

meningitis_bacteriana/hiperreflexia_espasticidad


Pruebas de laboratorio.

 

Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

 

a) Presión de apertura.

b) Apariencia.

c) Glucorraquia.

d) Proteinorraquia.

e) Recuento de leucocitos.

d) Técnica de Gram.

e) Cultivo.

f) Dosaje de lactato.

g) Serología.

h) Proteína C reactiva.

i) Adenosindeaminasa (ADA).

 

meningitis_bacteriana/puncion_lumbar


 

meningitis_bacteriana/LCR_liquido_cefalorraquideo

 

meningitis_bacteriana/coaglutinacion_latex


Neuroimágenes.

 

La utilización de métodos tales como: Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, etc. No aportan datos relevantes para arribar al diagnóstico de esta enfermedad. Dichos métodos son de suma utilidad en el diagnóstico de complicaciones supuradas (ejemplo: abscesos cerebrales)

 

Se recomienda la práctica de TAC craneal:


- Antes de la punción lumbar si hay afectación del estado hemodinámico o sospecha de hipertensión endocraneana (coma, focalidad neurológica, papiledema, bradicardia, hipertensión).


- En el curso evolutivo de la meningitis si hay una obnubilación prolongada, convulsiones después de 72 horas del diagnóstico, irritabilidad excesiva, aumento de la circunferencia craneal, focalidad neurológica, anomalías persistentes al líquido cefalorraquídeo (LCR) y en las meningitis neonatales.

 

Hemocultivo, hemograma, glicemia, gasometría, ionograma, coagulograma, osmolaridad en sangre y orina, urea, creatinina.


Meningitis bacteriana.3

TRATAMIENTO

 

Ingreso de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo o confirmado de meningoencefalitis bacteriana (MEB), en condiciones de terapia intensiva (UTIP).


Monitoreo de la mayor cantidad posible de funciones vitales (cardíaca, respiratoria, tensión arterial, temperatura).


Vías venosas que se abordarán dependerá de la gravedad según valoración médica y necesidad de administrar simultáneamente los medicamentos.


El empleo de la sonda de Levine permite drenar el contenido gástrico y evitar su aspiración pulmonar.


Se debe iniciar la alimentación lo antes posible, lo cual frena el catabolismo y previene el fenómeno de translocación bacteriana.

 

Medidas generales:


Monitorear funciones vitales.

Garantizar vía venosa.

Medir diuresis horaria.

Sonda de Levine abierta (de inicio).

Exámenes complementarios de urgencia.

Posición de la cabeza central de 30/45°, excepto si está en shock (horizontal).

Hoja de balance hidromineral.

 

Reducir los efectos de la respuesta inflamatoria sistémica


Estabilidad hemodinámica (normovolemia). La calidad y cantidad de los líquidos está en relación con varios factores: intensidad del edema cerebral, estado de la perfusión hística, afectación de la permeabilidad capilar, volemia y la existencia de complicaciones concomitantes.

 

La solución que se debe utilizar deberá ser siempre con niveles de sodio que mantengan este electrólito en plasma por encima de 140 mEq/L. Sugerimos la utilización de solución salina fisiológica al 0,9% en dosis de 20 mL/kg, o albúmina humana en dosis de 5 mL/kg. El uso de los inotrópicos es de alto valor en la estabilización hemodinámica de estos enfermos

 

Esteroides.

 

El uso de la dexametasona previa al antibiótico (al menos 15 min a 1 hora antes), constituye un elemento de vital importancia en la disminución del edema cerebral y las secuelas neurosensoriales, sobre todo en pacientes menores de un año.

La ventaja del uso de los corticoides en el tratamiento de la meningitis bacteriana, administrado previamente a la infusión de los antibióticos (por un lapso de 48 a 72 horas) reduce la tasa de complicaciones (ejemplo: hipoacusia/sordera, en casos de Haemophilus Influenzae). La dosis recomendada de dexametasona es de 0.15 mg/kg cada 6 horas, durante los primeros 4 días, con una primera dosis administrada preferiblemente antes de la iniciación del tratamiento antibiótico.

 

Disminución del edema cerebral.

 

- Garantizar niveles de sodio en torno a 140 mEq/L

- Manitol 20% 0,25g/kg/dosis.

- Dexametasona.

- Hiperventilación mecánica.

 

meningitis_bacteriana/presion_intracraneal

 


Profilaxis de las convulsiones:

- Fenobarbital 6 mg/kg/día.

- Difenilhidantoína 6 mg/kg/día

 

Conducta terapéutica específica contra el agente etiológico

 

Dos cambios importantes han habido en los últimos años en la sensibilidad antibiótica de los principales gérmenes responsables de meningitis bacteriana en el niño. Uno es el aumento de cepas de Estreptococo pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina y más tarde a otros antibióticos incluyendo cefalosporinas de tercera generación. El otro es el aumento de cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a penicilina, que si bien no ha alcanzado MIC muy altas (excepto en algún caso excepcional), sí que nos ha hecho cambiar el antibiótico de elección.

 

Antibioticoterapia.


Por lo tanto, en niños mayores de un mes de edad, con manifestaciones clínicas, estudio citoquímico y gram en líquido cefalorraquídeo (LCR) compatible con meningoencefalitis bacteriana (MEB) dispóngase o no de positividad del látex a S. pneumoniae, debemos comenzar con uno de los siguientes antibióticos:

 

·         Ceftriaxone 150 mg/kg/día en 2 subdosis cada 12 horas.

·         Cefotaxime 300 mg/kg/día en 4 subdosis cada 6 horas.

 


NEUMOCOCO RESISTENTE (PENR): EL GRAN DESAFÍO.

 

En niños con látex a Estreptococo pneumoniae positivo, riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y/o riesgo de resistencia del neumococo a las drogas, de inicio debemos combinar una de las cefalosporinas de tercera generación en dosis máxima a la vancomicina, en dosis de 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. La vancomicina debe administrarse en infusión lenta (10 mg/min) y diluida al menos en 200 mL de solución salina.

 

En pacientes en los que a pesar de haberse cumplido todas las medidas dirigidas a atenuar la respuesta inflamatoria sistémica y sin una explicación, presenten signos de agravamiento clínico, el médico de asistencia, previa discusión colectiva, puede decidir la adición de la vancomicina al tratamiento.


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Meningoencefalitis bacteriana (MEB) por Estreptococo pneumoniae, uso de la vancomicina.

 

Pacientes con elevado riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (tasa superior a 150 por cada 100.000 casos) Según Academia Americana de Pediatría. 

·         Anemia por hematíes falciformes.

·         Asplenia/esplenectomía

·        Inmunodeficiencia congénita humoral o celular (no incluye la enfermedad granulomatosa crónica).

·         Infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

·         Sometidos a trasplante de órganos sólidos.

·         Tratamiento inmunosupresor.

·         Enfermedades oncohematológicas.

·         Asma bronquial tratados prolongadamente con esteroides.

·         Portadores de enfermedades respiratorias crónicas y cardiopatías congénitas complejas.

·         Insuficiencia renal crónica.

·         Síndrome nefrótico.

 

Pacientes con riesgo de infección neumocócica invasiva resistente a drogas: 

·         Menores de 2 años (cuanto menor es la edad mayor será el riesgo).

·         Hospitalización reciente.

·         Haber recibido tratamiento antibiótico empírico un mes antes.

·         Hacinamiento.

·         El riesgo se incrementa cuando coexiste más de un factor.

 

Conducta especifica contra el agente etiológico


En menores de 15 años:

Si hay factores de riesgo: vancomicina más cefalosporina de tercera generación a altas dosis

Si no hay factores de riesgo: cefalosporina de tercera generación a dosis máximas.

Sin factores de riesgo y sospecha de resistencia a cefalosporinas: añadir vancomicina.

 

En adultos (de 15 años en adelante): Cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona: 2 gramos vía intravenosa cada 12 horas o cefotaxima: 1 gramo cada 4 a 6 horas, de 10 a 14 días.

 

Punción Lumbar de control

- Todos los recién nacidos, a las 24-35h.

- Si hay una falta de mejora 24-36h. después de iniciar el tratamiento.

- En caso de una meningitis neumocócica.

- Si hay una fiebre prolongada

 

Duración del tratamiento antimicrobiano según germen implicado

Neisseria meningitidis.............................7 días

Haemophilus influenzae.........................7 a 10 días

Estreptococo pneumoniae.....................10 a 14 días

Bacilos gramnegativos (otros)………...21 días

 

Prevención de la meningitis:

La vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B se administra en tres o cuatro dosis como parte de las vacunaciones habituales de su hijo a partir de los dos meses de edad. Aunque se han utilizado vacunas antineumocócicas en niños mayores y adultos durante muchos años, la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics, sus siglas en inglés son AAP) recomienda actualmente una nueva forma de vacuna antineumocócica para todos los niños menores de dos años. Esta vacuna se llama vacuna antineumocócica conjugada (su sigla en inglés es PCV7). La PCV7 se puede administrar junto con las demás vacunas de la niñez y se recomienda en las siguientes edades: 2 meses, 4 meses, 6 meses y de los 12 a los 15 meses.

 

Para la bacteria Neisseria meningitidis (meningitis meningocócica), actualmente se utiliza una vacuna meningocócica sólo en grupos de alto riesgo. La vacunación para la bacteria no se extiende debido a su baja incidencia. Entre las personas que necesitan vacunación se incluyen las siguientes:

·         los niños asplénicos (niños que no tienen bazo)

·         niños 11 a 12 años de la edad

·         adolescentes que entran en la secundaria

·         los estudiantes universitarios (la Asociación para la Salud de los Estudiantes Universitarios [American College Health Association] recomienda la vacunación de estudiantes universitarios).

·         los reclutas militares

·         las personas que tengan que viajar a países donde la incidencia de la meningitis meningocócica es más alta (zonas de áfrica)

·         tratamiento de los familiares o personas que tengan un contacto cercano con enfermos de meningitis puede ser necesario si su hijo padece alguno de los siguientes tipos de meningitis bacteriana:

o    Haemophilus influenzae tipo B

o    Neisseria meningitidis (meningocócica)

 

Situaciones en las cuales está recomendada la aplicación de la vacuna 23-valente (The Advisory Commite on Inmunization Practices – USA)

 

·         Edad mayor a 65 años

·         Alcoholismo

·         Linfomas

·         Trasplantados

·         Enfermedad cardiovascular crónica

·         Cirrosis

·         Mieloma múltiple

·         Enfermedad por HIV

·         Enfermedad pulmonar crónica

·         Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR).

·         Insuficiencia renal crónica

·         Diabetes

·         Esplenectomía

·         Síndrome nefrótico

 

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