Se discute la entidad así como su prevalencia causas, clasificación, diagnóstico y conducta a seguir en una patología frecuente y con pronóstico sombrío cuyo diagnóstico presuntivo y tratamiento adecuado en dependencia de la fase que este así será la evolución de dicho paciente.
Avances en patología pleural.
Dr. David Reina Álvarez. Especialista de primer grado en pediatría. Pediatra intensivista. MSC en urgencias médicas. Profesor instructor.
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Resumen: Se discute la entidad así como su prevalencia causas, clasificación, diagnóstico y conducta a seguir en una patología frecuente y con pronóstico sombrío cuyo diagnóstico presuntivo y tratamiento adecuado en dependencia de la fase que este así será la evolución de dicho paciente.
Avances en Patología pleural
PREVALENCIA
- En UTI médico: 62%. 41% al ingreso
- 92% de los derrames pleurales son pequeños y no requieren intervención terapéutica
- Etiología:. Insuficiencia cardíaca (35%)
. Atelectasias (23%)
. Derrame paraneumónico no complicado (11%)
. Cirrosis hepática (8%)
. Hipoalbuminemia (8%)
. Otros
FISIOPATOLOGÍA
Espacio pleural: comprendido entre las hojas visceral y parietal de la pleura.
Contiene 0,1 a 0,2 ml/Kg de líquido seroso que facilita el deslizamiento del pulmón.
Se producen 0,1 a 0,4 ml/Kg/hora
Se reabsorbe por el sistema linfático
Magnitud del Derrame Pleural, en bipedestación:
· Pequeño: velamiento de fondo de saco costo-frénico
· Moderado: velado de mitad de campo pulmonar.
· Masivo o extenso: velamiento del campo pulmonar.
Radiografía de tórax anteroposterior con gran derrame pleural derecho. Compresión (atelectasia) del pulmón. No hay desplazamiento mediastínico.
Formación de derrame pleural
TRASUDADOS
· Ultrafiltrado de plasma a la pleura por disbalance de presiones hidrostática u oncótica.
· En general bilaterales, con indemnidad endotelial.
· Salvo excepciones, no requieren tratamiento específico.
· Se resuelven con la patología de base.
· Aspecto fibrinoso.
· Patrón bioquímico: proteínas < 25 g/l, LDH <1000, glucosa > 0,6 g/l
· Celularidad: < 10.000 GB/mm3 a predominio de monocitos
· Corresponden a: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), Cirrosis hepática, síndrome nefrótico, mixedema atelectasias, pericarditis.
EXUDADOS
· Hiperpermeabilidad capilar por proceso inflamatorio o maligno contiguo. Criterios de light
· Patrón bioquímico: Proteínas > 35 g/lt
· Aspecto serofibrinoso.
· LDH en líquido pleural superior a dos tercios de los máximos niveles considerados normales (dependiendo de la técnica usada en cada laboratorio, se tiende a considerar valor predictivo superior a 1000 UI/L).
· Leucocitos: 10.000 - 50.000 a predominio polimorfonucleares (PMN).
· pH> 7,20
· Cultivos estériles
· Ecografía y TAC: líquido libre en cavidad pleural sin loculaciones
FISIOPATOLOGÍA. CONSECUENCIAS DEL DERRAME PLEURAL
· Hipoxemia
· Hipercapnia
· Shunt
· Shock obstructivo
· HTP: hipertensión pulmonar.
Derrame pleural no complicado: aquel no infectado y que no ha precisado drenaje para su resolución. Desde el punto de vista terapéutico podemos considerar que será aquel con criterios similares a estos: pH >7,30, glucosa >60 mg/dl y LDH < 500 U/l.
Derrame pleural complicado: liquido infectado que requiere drenaje con tubo de toracostomía para su resolución; criterios similares a estos van a dar lugar a su colocación: pH < 7.1, glucosa < 40, LDH >1000U/l. Sí el pH del líquido pleural se encuentra entre 7.1-7.3, repetir en 12 horas.
Empiema: material purulento en el espacio pleural. En general se acompaña de pH <7.0, con leucocitos > 15000/ml y glucosa <40 mg/dl, y/o cultivo de líquido pleural positivo.
Neumotórax: acumulo de aire en espacio pleural
Cuando se plantea la existencia de un derrame pleural hay que considerar:
Diagnóstico.
Técnicas y estudios necesarios para establecer la etiología.
Actitud terapéutica.
Tratamiento específico.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La clínica frecuentemente no es específica, pudiendo producir desde dolor costal a disnea y patrón respiratorio restrictivo.
La confirmación por técnicas de imagen es fundamental.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Se requieren 175 a 525 ml de líquido para borrar fondo de saco costo frénico.
Considerar variaciones normales por la posición supina.
Subestimación o sobreestimación del derrame por patología pulmonar.
Radiografía de tórax en decúbito supino. Se observa localización extraparenquimatosa del líquido.
Radiografía de tórax en bipedestación. El líquido tiende a ocupar la base pulmonar.
ECOGRAFÍA
Confirma el diagnóstico a los pies de la cama del paciente
Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques)
Guía la toracocentesis minimizando riesgos
Desventajas:
- es operador entrenado dependiente
- dificultades en obtener una ventana adecuada
- pobre información sobre parénquima y mediastino en comparación con la tomografía axial computerizada (TAC).
TOMOGRAFÍA DE TÓRAX:
100% sensibilidad para el diagnóstico de ocupación pleural
Gran información sobre parénquima, mediastino, posición de tubos de drenaje, permite punción guiada.
Desventajas: necesidad de traslado, costos.
TORACOCENTESIS:
No tiene contraindicaciones absolutas.
Relativas: infección local en sitio de punción, alteraciones de la coagulación, plaquetopenia.
Complicaciones:
- Neumotórax 5 - 10 % (terapéutica 20 %; diagnóstica 7%)
- Hemotórax 0,8 - 1,2 %
- Otras: laceración de vasos costales, punción hepática o esplénica, edema pulmonar por reexpansión. Incidencia similar en el paciente no ventilado.
INDICACIONES DE TORACOCENTESIS
· Alivio de la sensación de disnea
· Disminuir el trabajo respiratorio.
· Mejorar el intercambio gaseoso en pacientes con hipoxemia refractaria a los incrementos de PEEP
· Descartar infección del espacio pleural
· Todo derrame paraneumónico.
DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA
40% de las neumonías desarrollan derrame pleural.
Derrame pleural no complicado: se resuelve con antibióticos.
Derrame pleural complicado: requiere drenaje con tubo de tórax, liquido libre en cavidad pleural
Derrame pleural loculado: líquido encapsulado en cavidad pleural.
Derrame pleural multiloculado: múltiples tabiques
Empiema: pus en espacio pleural
Mortalidad global de las neumonías adquiridas en la comunidad: 4,9%
Mortalidad de las neumonías adquiridas en la comunidad con derrame pleural bilateral: 26%
Mortalidad de las neumonías adquiridas en la comunidad con derrame pleural unilateral: 14,7%
HISTORIA NATURAL DE LOS DERRAMES PLEURALES PARANEUMÓNICOS:
A) FASE EXUDATIVA: líquido libre, seroso, exudado, LDH baja, glucosa y pH normal, resolución con antibióticos. NO drenaje.
B) FASE FIBRINOPURULENTA: Acúmulo de polimorfonucleares (PMN), bacterias y detritos celulares. Aumento de LDH y descenso de glucosa y pH. Requiere toracocentesis terapéutica o drenaje de tórax.
C) FASE ORGANIZATIVA: depósitos de fibrina, abundantes fibroblastos. Multiloculación. Drenaje, fibrinolíticos o decorticación
EMPIEMA PLEURAL
· Aspecto: pus o seropurulento
· Olor pútrido
· LDH >1000
· Leucocitos >10.000 a predominio de polimorfonucleares.
· Glucosa < 0,60
· Proteínas >35 g/lt
· Ph < 7,20
· Tinción de gram y/o cultivos positivos.
· Confirmación: tomográfica con contraste, loculaciones
OTRAS CAUSAS DE EMPIEMA:
Neumonía.
Cirugía torácica.
Drenajes de tórax.
Trauma penetrante de tórax.
Perforación esofágica.
Mediastinitis.
Absceso subdiafragmático.
Radiografía anteroposterior de tórax: empiema.
Radiografía lateral de tórax: empiema.
TAC con contraste: empiema.
TRATAMIENTO
· Antibioticoterapia empírica o específica.
· Pobre penetración en el espacio pleural afectado.
· Pobre actividad in vivo
· Drenaje de tórax:
· Toracocentesis seriadas.
· Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas)
· Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o tomografía)
· Drenaje + fibrinolíticos
· Video Toracoscopía
· Toracotomía. Desbridamiento pleural.
FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES:
Indicación: derrames pleurales y empiemas loculados, multiloculados o con inadecuado drenaje luego de 24 - 48 de inserción de tubo dé tórax.
Dosis: 250.000 UI de Estreptoquinasa o 100.000 UI de Uroquinasa en 100 ml. de suero fisiológico, pasando por el tubo de tórax que debe pinzarse durante tres horas.
Resultados en estudios publicados: aumento en el volumen de drenaje, mejoría radiológica, menor necesidad de toracotomía. Contraindicaciones para su administración pueden ser las enfermedades del sistema nervioso central, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia hepática, embarazo y fístula broncopleural.
Punción en la que se buscan los marcadores bioquímicos en un derrame pleural
Lavado pleural. Obsérvese las características del líquido
Ventana pleurocutánea. Obsérvese la resección costal.
Orificio de la pleurotomía
CONCLUSIÓN
La conducta ante las colecciones en el espacio pleural deben reglarse correctamente y deben contar con la participación de personal quirúrgico. En su presencia, la conducta debe ser escalonada, sin saltarse las etapas de su desarrollo. El principio esencial debe ser hacer lo menor con el mejor resultado, o sea, en cada momento lo que corresponde realizar. Esta afirmación nos ha brindado en nuestro centro resultados satisfactorios.