La progresión de la enfermedad renal y su tratamiento actual. Una revisión.
La progresión de la enfermedad renal y su tratamiento actual. Una revisión.
Resumen
Introducción La progresión de la enfermedad renal es un tema en permanente discusión y análisis por los nefrólogos, y en una publicación anterior ya se habían precisado algunos conceptos sobre este tema (Rondon et al 2001). El propósito de este trabajo es el de actualizar los procesos que afectan la progresión de la enfermedad renal una vez que la lesión renal se ha iniciado y las medidas terapéuticas adecuadas para retardar la progresión de esa enfermedad renal. La insuficiencia renal crónica (IRC) tiene como característica fundamental la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y por tanto retención de los productos de desecho del metabolismo proteico (Yu 2003). La IRC es un problema de salud pública en nuestro país y en USA, en donde el 3% de la población adulta tiene niveles elevados de la creatinina plasmática (Coresh et al 2001). Esto supone grandes gastos en el tratamiento de esta afección renal, la cual sólo puede ser tratada en su etapa terminal mediante la diálisis y el transplante renal. Por tanto, parece lógico además del cuidado del paciente, tratar de detener la progresión de la enfermedad renal y lograr economías presupuestarias muy necesarias en nuestros países.
Patogenia de la enfermedad renal. La alteración de la función renal se asocia en mayor grado con lo extenso de la lesión tubulointersticial más que con la lesión histologica glomerular (Schainuck et al 1970). La fibrosis intersticial se produce como consecuencia de un aumento en la síntesis y una disminución en la degradación de la matrix extracelular (ME). La ME modificada contiene en exceso componentes normales como son la fibronectina, la laminina, los proteoglicanos y el colágeno tipo IV (Yu 2003). Además de estas modificaciones histológicas, las alteraciones en la composición de la ME cambian las vías de interacción de otras células con la ME y así se afecta la regulación génica en respuesta a factores de crecimiento específicos (Yarwood et al 2001). La muerte celular fisiológica es un acontecimiento normal para la homeostasia tisular y es importante para renovar las células innecesarias o lesionadas. En el caso de la enfermedad renal, el balance entre la proliferación celular y la apoptosis juega un papel critico para mantener un número optimo de células después de la agresión inicial (Savill 1999). En la IRC, existe una pérdida de la población de células residentes normales que se considera sea debida a la combinación de abundantes estímulos proapoptoicos y una disminución de los estímulos antiapoptoicos. Entre los primeros se encuentran el factor b transformador del crecimiento (TGF-b), el factor de necrosis tumoral (TNF), los FAS ligando (FasL) y el interferón. Además la ME normal inhibe la apoptosis, pero como ha sido reemplazada por una ME anormal, este efecto antiapoptoico se pierde (Sugiyama et al 1998) y el resultado es una disminución de la población de células glomerulares y tubulares epiteliales normales. La infiltración del intersticio renal por los macrófagos se relaciona con el grado de disfunción renal (Hooke et al 1987), estas células amplían la respuesta al producir más citoquinas que a su vez promueven más fibrosis y apoptosis (Isbel et al 2001). También los mastocitos o células cebadas han sido implicadas en la progresión de la fibrosis intersticial, ya que se encontró una importante correlación entre estas células y la severidad de la fibrosis intersticial en pacientes con diferentes tipos de glomerulonefritis (El-Koraie 2001).
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