Valor pronóstico del nivel de albúmina sérica inicial en los pacientes quemados.

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba.

Dra. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba.

Dr. Sergio Santana Porbén. Especialista 2º Grado en Bioquímica Clínica. Profesor de Bioquímica de la Escuela de Medicina de La Habana.

Dr. Roel Cervantes Flores. Especialista de 1^er Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana. Cuba.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo (retrospectivo), mediante la revisión de 23 Historias Clínicas de pacientes ingresados por quemaduras dermo-hipodérmicas de más de 10.0% de superficie corporal quemada, entre 15 y 65 años y ambos sexos, en la Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, desde enero del 2003 hasta julio del 2007, con el objetivo de evaluar la relación existente entre el valor de la albúmina sérica inicial y la evolución del paciente quemado. Se dosificó la albúmina sérica en las primeras 72 horas y se relacionaron los niveles de la misma con porcentaje de superficie corporal quemada e indicadores de efectividad.

Para determinar la asociación entre el valor de la albúmina y las diferentes variables se determinó la diferencia de proporciones basadas en distribución Chi cuadrado y la correlación de Pearson, con un nivel de significación de p < 0.05. La mayoría de los pacientes fueron femeninos menores de 45 años. Se observó una correlación significativa (C de Pearson = 0.004) entre hipoalbuminemia y quemadura. La calificación del índice estadía/superficie corporal quemada fue no óptimo. La mayoría de los pacientes presentaron complicaciones. La mortalidad ocurrió solo en los pacientes hipoalbuminémicos. Se concluye que la hipoalbuminemia en las primeras 72 horas de evolución fue altamente prevalente, se asocia a la lesión por quemadura y no hubo relación de asociación entre la albúmina y los indicadores de resultado final de la evolución: Estadía, Complicaciones y Mortalidad, por lo que la medición de la albúmina sérica inicial en este estudio no demostró tener valor predictivo en la evolución del paciente quemado.

Palabras clave: quemados, albúmina, indicador, pronóstico

Introducción

Las lesiones que ocurren en los tejidos vivos, provocadas por cualquier agente capaz de inducir una variación térmica local y que ocasiona desde alteraciones funcionales reversibles o no, hasta necrosis tisular, son conocidas como quemaduras. Cuando estas lesiones superan el 20 por ciento de la superficie corporal total se produce una insuficiencia cutánea aguda, con alteraciones importantes de la histología, fisiología, bioquímica e inmunología de la piel, tejidos subyacentes e incluso órganos alejados del sitio del insulto primario, que ponen en peligro la vida del paciente. Constituye una de las agresiones más graves e incapacitantes que puede enfrentar el organismo dejando estigmas estéticos y psicológicos (1).

 La respuesta a la agresión térmica es compleja y dinámica; local y sistémica. En su evolución y pronóstico influyen la extensión y profundidad, la edad del paciente, las condiciones premórbidas, el estado nutricional previo y la calidad de las intervenciones terapéuticas (2,3).

 La acción de radicales libres a nivel local produce trastornos de la micro - circulación; con esto se favorece el paso de los polimorfonucleares (PMN) desde el torrente sanguíneo hasta el sitio de la lesión, aumento de la permeabilidad del endotelio capilar, edema y pérdida importante de volumen líquido, solutos y proteínas, pudiendo esta última alcanzar la cifra de 3 a 8 gramos por día por porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ). Además, se pierde líquido hacia tejidos sanos lejanos a la lesión, aunque a un ritmo más lento y en menor volumen. (4, 5, 6). Estas alteraciones colocan al paciente en estado de choque (7, 8). A pesar de la influencia determinante del avance científico técnico en el aumento de la supervivencia de los pacientes quemados extensos, estos pueden evolucionar hacia el Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémico (SRIS), asociado generalmente a sepsis y, la consecuencia final con frecuencia es la muerte (9).

Tras la agresión se produce una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica inducida por el estrés y descritas por Cuthbertson en dos fases evolutivas indicadoras del estrés metabólico la fase inicial de hipometabolismo (Fase Ebb) que culmina con la estabilidad hemodinámica, seguida de una fase de hipermetabolismo (Fase Flow) y que puede incrementarse por otros factores de agresión. El gasto energético en esta etapa está aumentado en 1,5 a 2 veces sobre el basal. (10,11, 12,13).

 Como estos cambios metabólicos son inducidos y mantenidos por mediadores de la inflamación, algunos plantean que resultan poco influenciables por intervenciones externas de tipo nutricional (14)., por lo que las acciones médicas deben tener como objetivo modular la respuesta inflamatoria utilizando terapéuticas combinadas (nutrición adecuada, necrectomía y cicatrización precoz de las lesiones, tratamiento del foco séptico, etc.) (14) En la actualidad se considera que la respuesta metabólica alcanza su máximo nivel al cuarto día de iniciada la injuria, para luego decaer hasta un nivel basal del séptimo al décimo día. Cuando se agrega una complicación, el proceso puede reactivarse, volviendo a declinar sólo cuando la complicación ha desaparecido (15).

Durante la respuesta metabólica postraumática existe una movilización masiva del nitrógeno corporal y un notorio incremento del catabolismo proteico que se evidencia por una elevada excreción de NUU, que es proporcional al grado de estrés y puede sobrepasar los 20 - 30 g/día. El nitrógeno proviene esencialmente del músculo, que constituye la principal reserva proteica del organismo (15, 16,17). El "autocanibalismo" puede ser muy severo y llevar a un rápido consumo de aminoácidos y masa muscular magra con consecuencias muy deletéreas en fases más avanzadas de la enfermedad (18,19).

A partir de 1990, comienza la utilización de la nutrición con un nuevo objetivo, el de modular la respuesta al trauma y mejorar la inmunidad; se propone el inicio precoz de la vía oral y el aporte de farmaconutrientes (20,21).

La valoración integral de los pacientes con trauma térmico, que incluye la nutricional, requiere del análisis de los resultados de datos objetivos como estudio inmunológico, bioquímico y antropométrico, así como, del conocimiento fisiopatológico de la enfermedad. Se han descrito múltiples indicadores predictivos de la evolución de los pacientes quemados, entre ellos la dosificación de albúmina; proteína ubicua de 141x 42Ǻ, que limita el paso a través de la membrana capilar en estado normal y permite garantizar el poder oncótico del plasma, está formada por una cadena simple de 585 aminoácidos, que tienen un peso molecular de 66 458 daltons y que consta de 17 puentes disulfuros que forman 8 anillos dobles y uno simple (22,23,24).

La albúmina sérica tiene importantes funciones como la de transportar sustancias lipofílicas, hormonas, drogas, cationes (calcio), y metales (cobre, zinc, níquel), pero la función más importante es la de ser la responsable del 75 - 80% de la presión oncótica normal. Constituye el 50% del total proteico de esta fuente. Su concentración en el suero está determinada por las tasas relativas de su síntesis y su degradación o sus pérdidas, por su distribución entre los lechos intravasculares (1/3 en el espacio intravascular) y extravasculares, y por el volumen plasmático. El tejido intersticial cutáneo es un lugar de almacenamiento preferencial, que contiene del 25 al 30% de la albúmina total, lo que explica el edema que se produce principalmente en caso de hipoproteinemia (25,26).

Para mantener la concentración sanguínea de albúmina, diariamente el 90% de esta retorna por la circulación linfática al espacio vascular, lo cual es influido por diferentes variables, entre ellas la presión hidrostática intersticial y la presión venosa. La síntesis hepática compensa su metabolismo (27).

En el paciente quemado, la concentración de albúmina está afectada por el incremento de la permeabilidad vascular (en el área afectada y también sistémica) y la exudación de la herida. Por otra parte, la malnutrición proteica deprime la síntesis de albúmina por el hígado. La reducción en los niveles de albúmina podría entonces inducir numerosas complicaciones, principalmente relacionadas con el incremento del agua extravascular y el edema. La edematización del paciente crítico podría relacionarse con múltiples complicaciones como el edema pulmonar, la profundización de las heridas por quemadura, el desarrollo de lesiones por decúbito y la intolerancia gastrointestinal (28).

En pacientes con sepsis y aumento generalizado de la permeabilidad endotelial se ha encontrado un aumento mayor al 30% en el flujo transcapilar de la albúmina. Si concomitan con procesos inflamatorios o sépticos, una aceleración del catabolismo de la albúmina puede ser causa también de hipoalbuminemia (29).

La hipoalbuminemia se ha asociado con el por ciento de superficie corporal quemada, con la estadía hospitalaria y con otros indicadores de efectividad tales como mortalidad, complicaciones e índice de estadía/ porcentaje de superficie corporal quemada (E /%SCQ), con resultados diversos según las diferentes investigaciones (28-30), sin embargo, las consecuencias de la hipoalbuminemia y su suplementación parenteral ha sido debatida en los últimos años (30).

Los niveles de albúmina sérica guardan relación con la reparación tisular, con el estado de competencia inmunológico y con el equilibrio del medio interno. Por eso, algunos autores consideran la albúmina sérica como un estándar insustituible de la evaluación nutricional y ha sido empleada con fines diagnósticos y de pronóstico de la evolución ulterior del paciente (9, 31, 32) por lo que resultaría de interés esclarecer el papel e importancia del nivel de la albúmina como marcador pronóstico y de evolución en el paciente quemado.

Objetivos

Objetivo General: Evaluar la relación que existe entre el valor de la albúmina sérica inicial y el resultado final de la evolución en los pacientes quemados atendidos en el Servicio de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

Objetivos Específicos: Describir la relación entre el porcentaje de superficie corporal quemada y el valor de la albúmina e identificar la posible existencia de asociación entre el valor de la albúmina sérica y los indicadores del resultado final de la evolución (estadía, complicaciones y mortalidad).

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en la Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, en el período comprendido entre Enero del 2003 - Julio del 2007.

Se revisaron 52 historias clínicas de pacientes ingresados en el servicio con lesiones por quemaduras en el periodo de estudio. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó constituida por 23 pacientes.

Para la selección de la muestra se establecieron como criterios de inclusión los pacientes con diagnóstico de quemaduras dermo-hipodérmicas con más del 10% de superficie corporal quemada (SCQ) y que sufrieron quemaduras por fuego.

Se consideraron como criterios de exclusión a los pacientes portadores de enfermedades crónicas no transmisibles y enfermedades oncohematológicas, pacientes lesionados por agentes químicos, biológicos, electricidad, por fricción u otro agente físico que no provocara la acción del fuego directo, pacientes recibidos en la sala después de las 72 horas de evolución de las quemaduras, pacientes en los que no se dosificó la albúmina en las primeras 72 horas postquemadura, los que no respondieron de forma óptima a la reanimación, aquellos en los que se realizó necrectomía quirúrgica en las primeras 72 horas, pacientes a los que se les administró albúmina exógeno en las primeras 72 horas siguientes a la injuria térmica, los fallecidos en las primeras 72 horas de evolución, los que tenían trastornos nutricionales previos al momento de la quemadura, pacientes con imposibilidad del uso de la vía oral / enteral en cualquier momento de las 72 horas siguientes a la injuria térmica, o después de transcurridas 72 horas de la admisión en el servicio.

Todos los pacientes fueron reanimados según la fórmula Brooke II (33) y recibieron tratamiento quirúrgico después de las 72 horas de evolución (Necrectomía de las lesiones diagnosticadas como profundas y auto injerto inmediato o mediato según las condiciones del paciente).

La terapéutica antimicrobiana fue utilizada de forma profiláctica en el caso de necrectomía y en el resto de la evolución según situación clínica y microbiológica.

Las concentraciones séricas de albúmina fueron determinadas en las primeras 72 horas por la técnica de verde bromocresol, procesado por el equipo multicanal Hitachi (Boehringer-Manheim, Alemania).

En cada paciente se analizaron las siguientes variables:

Demográficas:

Edad: según último año cumplido. Las edades de los pacientes se estratificaron como sigue: 24 – 35 años, 36 – 45 años, 46 – 55 años y 56 y más.

Sexo: masculino ó femenino, según el género del paciente.

Clínicas:

Superficie Corporal Quemada (SCQ): se consideró el porcentaje de superficie corporal quemada según “Regla de Kirschbaum” (34).

Índice Estadía / porcentaje de Superficie Corporal Quemada (E/%SCQ): considerado como el índice que resulta de la división entre la estadía hospitalaria en días y la superficie corporal quemada (35).

Se asumió que el Índice Estadía /porcentaje de Superficie Corporal Quemada tuviese un valor esperado de 1 o menor de 1 para ser considerado como óptimo, en caso contrario se consideró como no óptimo (35).

Se espera que se consuma un día (o menos) de tratamiento por cada porcentaje de superficie corporal quemada para que al paciente reciba el alta hospitalaria. Este índice sólo fue aplicable al paciente egresado vivo.

Condición al egreso: vivo / fallecido.

La mortalidad fue definida como los pacientes fallecidos durante el período de hospitalización.

Complicaciones: Aparición de eventos no deseados o inesperados durante el período de hospitalización y que requirieron de acciones específicas médico-quirúrgicas para su solución. Las complicaciones fueron clasificadas como sépticas o no sépticas:

Complicación séptica: la aparición de gérmenes patógenos a nivel de la lesión (cultivos cuali y/o cuantitativamente positivos), acompañados de signos clínicos como secreción local, punteado hemorrágico, coloración obscura de la lesión, coloración purpúrea y edema perilesional, coloración hemorrágica del tejido celular subcutáneo, tejido frágil, lisis de injertos con profundización de las lesiones, apariencia de roído de ratón; así como la presencia de signos clínicos y paraclínicos de respuesta sistémica secundaria a una infección demostrada a nivel de órgano o sistema con gérmenes patógenos aislados.

Complicación no séptica: aquellas no relacionadas con un proceso séptico.

Bioquímicas:

Albúmina sérica (g/L-1): Se utilizó como punto de corte el valor de 30 g/L-1, (31) clasificándose la serie de estudio, según los valores de la albúmina sérica, en dos grupos:

 Hipoalbuminémicos: Pacientes cuyo valor de la Albúmina sérica se encontró por debajo de 30 g/L-1

 Normoalbuminémicos: Pacientes cuyo valor de la Albúmina sérica se encontró igual o por encima de 30 g/L-1.

Para describir la relación existente entre el porcentaje de superficie corporal quemada y el valor de la albúmina se estratificó la superficie corporal quemada de la siguiente forma:

10.0 – 19.9, 20.0 – 29.9, 30.0 – 39.9, 40.0 – 49.9, 50.0 – 59.9, ≥ 60.0

Se obtuvo el valor medio de la albúmina para cada grupo y se reflejó el resultado a través de gráfico.

 Para identificar la asociación entre el valor de la albúmina sérica tomada en las primeras 72 horas de lesionado y los indicadores del resultado final de la evolución se seleccionaron tres indicadores de resultados basados en la revisión bibliográfica: complicaciones, Índice Estadía / Superficie Corporal Quemada (E/%SCQ), mortalidad (22, 36,37).

Extraídos de las Historias Clínicas, los datos de interés para la investigación se volcaron en una “Planilla de Recolección de Datos” creada ad hoc y en una base de datos construida sobre EXCEL 7.0 para Windows (Microsoft, Seattle Wa. Estados Unidos).

Para el análisis de la información se tuvieron en cuenta medidas de frecuencias relativas para variables cualitativas y cuantitativas: números absolutos, porcentajes, media y Desviación Standard (DS), además se aplicó la prueba estadística Test de Student, Chi-cuadrado y la correlación de Pearson a un nivel de significancia de 0.05 (38). Los resultados se presentan en forma tabular y gráfica, utilizando para su tabulación, cálculos de indicadores, tratamiento del texto y demás componentes del informe final del paquete Office 2000 (Word y Excel).

Resultados

La serie de estudio estuvo constituida por 23 pacientes, la mayoría jóvenes. El promedio de edad fue de 39,91 años (DS 10,753). Los grupos mejor representados fueron los de 24 - 35 y 36 - 45 años con 8 pacientes cada uno (Tabla Nº 1). En la muestra se observó un ligero predominio (52.2%) del sexo femenino (Gráfico 1). Al relacionar la edad con el sexo se encontró que en los menores de 45 años predominó el sexo masculino mientras que en los mayores de esta edad resultó más frecuente el sexo femenino.

Tabla 1. Distribución porcentual de los pacientes quemados según edad y sexo

Edad: Mínima 24 A, Máxima 60 A, Media 39.91 y desviación standard 10.75

Gráfico 1. Distribución porcentual de los pacientes quemados según sexo.

La media de la albúmina sérica se encontró en niveles de 26,62 g/l (desviación standard 6,53), cifras por debajo del valor de corte (30 g/L-1) lo que evidencia un predominio de pacientes con hipoalbuminemia en las primeras 72 horas de evolución. Al estratificar la muestra según el por ciento de superficie corporal quemada y relacionarla con el valor medio de la albúmina en cada subgrupo (gráfico 2), observamos que el comportamiento no se ajusta a lo esperado, es decir, no se encontraron niveles inferiores de albúmina en correspondencia con la mayor superficie afectada.

Gráfico 2: Valor de la Albúmina sérica según porcentaje de superficie corporal quemada

En este estudio no se observó diferencias en cuanto a los niveles de albúmina y la superficie corporal afectada entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes

Tabla 2. Valor medio de la albúmina sérica inicial en cada grupo

Una vez conformados los grupos de pacientes según el valor inicial de la Albúmina sérica, (Tabla 2 y 3) se comprobó que no existían diferencias respecto de la superficie corporal quemada (Grupo de Hipoalbuminémicos 41.10 ± 21.8 vs. Grupo de normoalbuminémicos 32.25 ± 8.3; test t de Student para medias independientes; t = 0.79; p > 0.05). Por lo tanto, los grupos conformados fueron comparables respecto de la variable superficie corporal quemada.

Tabla 3. Valor medio de la superficie corporal quemada en cada grupo. t = 0.79; p > 0.05

Al realizar la distribución porcentual de los pacientes quemados según los niveles de albúmina sérica se encontró que 19 de 23 pacientes (82,6%) presentaron hipoalbuminemia en las primeras 72 horas de la quemadura (Tabla Nº 2 y 4, gráfico 3). Este resultado, debe guardar relación con la extensión y profundidad de la superficie corporal quemada de los pacientes incluidos en la muestra, por tratarse de pacientes con quemaduras que abarcan un área superior al 10% de su superficie corporal. La media de albúmina en los pacientes hipoalbuminémicos fue de 23.25, mientras que en los normoalbuminémicos fue de 36.65 (Tabla No 2). La media del porcentaje de superficie corporal quemada en los pacientes hipoalbuminémicos fue de 41.10, mientras que en los normoalbuminémicos fue de 32.25 (tabla Nº 3)

Gráfico 3. Distribución de los pacientes quemados según niveles de albúmina sérica.

Al analizar la correlación existente entre el porcentaje de superficie corporal quemada y el valor de la albúmina sérica; se observó que 21 pacientes (91.3%) tenían una afectación de la superficie corporal quemada igual o mayor al 20%, expresión de la condición de gran quemado. Se encontró una media de porcentaje de superficie corporal quemada en 39,53 (desviación standard de 20,31), con valores mínimos de 10% y máximo de 89%. Al asociar la superficie quemada con la albuminemia, observamos que la mayoría de los quemados presentaron hipoalbuminemia en las primeras 72 horas, encontrándose una correlación significativa entre ambas variables (C de Pearson = 0.004). (Tabla No 4).

Tabla 4. Correlación entre el porcentaje de superficie corporal quemada y valor de la albúmina sérica.

Correlación de Pearson = 0.004 Sig (bilateral) = 0.985. superficie corporal quemada (SCQ)%: Mínima 10, Máxima 89, Media 39.53 y desviación standard 20.31

En este estudio se pretendió evaluar la existencia de asociación entre la albúmina sérica y los indicadores seleccionados como de resultado de la evolución del paciente quemado: estadía, complicaciones y mortalidad.

Al estudiar la asociación entre la estadía y los valores de albúmina sérica encontramos que la mayor estancia hospitalaria (39.2%) fue la comprendida entre 31 y 40 días, solo 3 pacientes (13.0%) presentaron estadía menor de 20 días. La estadía mínima fue de 15 días, la máxima de 150 y la media de 41.48 días.

Al relacionar la estadía con la albuminemia encontramos que, en la muestra estudiada los pacientes normoalbuminémicos (4 pacientes) presentaron una estadía de 31 a 40 días, mientras que en el grupo de los hipoalbuminémicos se presentó una mayor estadía, entre 31 a 40 y 41 a 50 días (5 pacientes en cada grupo). Desde el punto de vista descriptivo observamos que la media de estadía fue discretamente superior en los hipoalbuminémicos con respecto a los normoalbuminémicos (41.84 vs. 39.75) así como en relación con la media de la muestra total (41. 84 vs. 41.48). (Tabla 5). Desde el punto de vista estadístico esta diferencia no fue significativa.

Tabla 5. Asociación entre la albúmina sérica y la estadía. Estadía: Mínima 15, Máxima 150, Media 41.48 y desviación standard 27.35

En la tabla Nº 6 se expresa la relación entre el índice estadía/superficie corporal quemada y el comportamiento de la albúmina sérica. Se encontró que de 21 pacientes egresados vivos, 8 (38.1%) calificaron con un índice estadía/superficie corporal quemada conceptuado como óptimo, mientras que en 13 afectados (61.9%) resultó no satisfactorio.

El Índice E/superficie corporal quemada mínimo fue de 0.38, el máximo de 3.0, y la media de 1.32 con una desviación standard de 0.74. Al relacionar el índice estadía/superficie corporal quemada con la albuminemia encontramos que en el 75.0% de los normoalbuminémicos y el 58.8% de los hipoalbuminémicos, este indicador resultó no óptimo. Desde el punto de vista estadístico, el comportamiento de la estadía fue independiente del comportamiento de la albúmina (P > 0.05).

Tabla 6. Relación entre la albúmina sérica y el índice estadía/superficie corporal quemada

p > 0,05 Índice E/superficie corporal quemada: Mínimo 0.38, Máximo 3.0, Media 1.32 y desviación standard 0.74

En la tabla 7 se describe la relación de las complicaciones con los valores de albúmina sérica según el tipo de las mismas, agrupadas como sépticas y no sépticas.

Tabla 7. Relación de los valores de albúmina sérica con las complicaciones. P > 0,05

En este trabajo se observó un alto porcentaje de complicaciones (90.5%), tanto de tipo sépticas como no sépticas.

Las complicaciones sépticas se confirmaron en 5 pacientes (21.7%), las no sépticas en 6 (26.0%) y en 10 pacientes hubo coincidencia de ambas (43.4%). Solo 2 enfermos (8.6%) quedaron libres de complicaciones, sin embargo, ambos presentaron hipoalbuminemia. En total 15 pacientes (65.1%) cursaron en su evolución con complicaciones sépticas y 16 (69.4%) mostraron otro tipo de complicación concomitando o no con cuadro séptico.

Sheridan (43) describió que el 70% de los pacientes quemados pediátricos con más del 40% de la superficie corporal afectada presentaron hipoalbuminemia durante su evolución y consideran que este parámetro bioquímico, no es independiente de la gravedad determinada por la extensión y profundidad de las quemaduras. Algunos autores (32) señalan que la media de superficie corporal quemada fue superior en hipoalbuminémicos frente a normoalbuminémicos, diferencias que resultaron significativas en sus estudios.

Conociendo la fisiopatología de estos pacientes, sabemos que a mayor superficie corporal quemada menor nivel de albúmina, por lo que la tendencia de la línea que representa el comportamiento de la albúmina con relación a la superficie corporal quemada debió ser decreciente hacia la mayor superficie lesionada lo que representaría menores niveles de hipoalbuminemia, sin embargo esto no sucedió en el estudio.

Este resultado puede estar influido por el momento en que se tomó la muestra de sangre para la dosificación (dentro de las 72 horas sin que se determinara dentro de este rango un momento específico, por lo que pudo influir el grado de restablecimiento de la permeabilidad vascular y el aporte de plasma a las 24 horas de evolución como indica la fórmula de hidratación protocolizada(33), no obstante, independientemente de esta posibilidad, la hipoalbuminemia estuvo ampliamente representada (82,60%) y se demostró una correlación significativa entre hipoalbuminemia y la lesión por quemadura.

Diferentes estudios han encontrado asociación entre la hipoalbuminemia y complicaciones, estadía hospitalaria y mortalidad, demostrado su valor predictor de complicaciones y mortalidad con una alta sensibilidad y especificidad (31,44-46)

Se ha documentado que la hipoalbuminemia pudiera guardar relación con la evolución del paciente quemado y que la cicatrización retardada como causa de la hipoproteinemia influye en una mayor estancia hospitalaria (47). Ramos (32) demostró diferencias en estadía, mortalidad y costo entre aquellos que mantuvieron un nivel adecuado de albúmina y el grupo de niveles subnormales, de manera que la estadía fue superior en los hipoalbuminémicos frente a los normoalbuminémicos. En el estudio que presentamos la diferencia no fue estadísticamente significativa.

El índice estadía/superficie corporal quemada se ha convertido en un indicador de valoración de efectividad en el paciente quemado y se obtiene dividiendo los días de estadía de cada paciente, entre el porcentaje de superficie corporal quemada (35). Debe tener un valor esperado de 1, de acuerdo con las Buenas Prácticas de los cuidados al paciente quemado y se calcula solamente en los pacientes que egresaron vivos (37).

En Cuba, la Dra. Miquet (48) confirmó que los valores del índice de E/superficie corporal quemada fueron superiores a la unidad, sin importar la categoría de la superficie corporal quemada ni el resultado de la albúmina.

Se ha documentado que la hipoalbuminemia es bien tolerada por los pacientes quemados (32). Cabe esperar que el nivel inicial de la albúmina dependa del grado de afectación de la piel, pero sus valores están influidos también por la calidad de la reanimación (cantidad de líquidos suministrados y respuesta hemodinámica). Aunque se ha propuesto a la albúmina sérica como un indicador de pronóstico sobre todo en los pacientes quirúrgicos (49,50) su aplicación como indicador pronostico para el paciente quemado debe ser estudiada más profundamente.

Si conocemos que existen múltiples factores que influyen en su comportamiento (51) y que esta proteína forma parte de los cambios fisiopatológicos del quemado (4-6) sería recomendable utilizar otros indicadores bioquímicos de pronóstico de la evolución de estos pacientes como por ejemplo la prealbúmina, cuya vida media más corta haría más útil y/o confiable sus resultados y tal vez su aproximación al pronóstico. Relacionándolos con la estadía (indicador según por ciento de superficie afectada) podrían realizarse estudios comparativos que aseguraren esta hipótesis teniendo en cuanta que si la estadía es superior al indicador debe ser porque el paciente presento algún tipo de complicación y por supuesto empleó más tiempo para su curación aumentando los costos hospitalarios.

El paciente quemado extenso exhibe altas tasas de complicaciones, que están determinadas por la intensidad de la agresión térmica, el grado de exposición al agente agresor, la superficie corporal quemada, y la profundidad de las lesiones térmicas.

En un estudio similar a este no se pudo comprobar una asociación suficientemente estrecha desde el punto de vista estadístico entre el resultado de la dosificación de Albúmina sérica y la tasa de complicaciones (48), sin embargo, Gibas (23) realizó un estudio preoperatorio evaluando el nivel de la albúmina como pronóstico de morbilidad y mortalidad (estudio multicentro). En los modelos de regresión logística el nivel de albúmina sérica fue el más fuerte predictor (entre otras 62 variables) de morbilidad post quirúrgica sobre todo para la sepsis.

La frecuencia de infección en los pacientes quemados varía mucho de unas unidades a otras, y se encuentra claramente asociado al porcentaje de superficie corporal quemada. Así, la infección es la norma en aquellos pacientes con una superficie corporal quemada del 30,00% ó 40,00% (52,53)

En estudios sobre hipoalbuminemia en pacientes quemados se reflejó que las complicaciones infecciosas y las disfunciones orgánicas múltiples fueron las que se observaron con mayor frecuencia en las fases posteriores a la reanimación (54), sin embargo, para el caso de pacientes quemados, se debe alertar ante la interpretación aislada de los resultados de determinados indicadores bioquímicos e inmunológicos, que puede conducir a conclusiones incongruentes sobre la evolución ulterior del paciente quemado, producto de su compleja fisiopatología.

La sobrevida en el paciente con quemaduras extensas, se ha incrementado de forma importante en los últimos 20 años y los tres factores de riesgo de mayor impacto en la mortalidad son; edad superior a 60 años, porcentaje de superficie corporal quemada superior al 40% y la asociación con daño ocasionado por inhalación.

Una regla para predecir mortalidad después de quemaduras severas es el Índice Pronóstico de la Clasificación Cubana (55) así como el Score de Baux (edad + porcentaje de superficie corporal quemada ) =% de mortalidad (56), aunque actualmente con variabilidad de estas reglas en dependencia de otros factores tales como los avances en la terapia antimicrobiana, la mejoría de los cuidados intensivos en el paciente critico y las técnicas actuales de necrectomía y el soporte nutricional, lográndose así una mayor supervivencia de los pacientes quemados (57,58).

Publicaciones revisadas (6, 59) informan que en grandes centros, la tasa de supervivencia puede alcanzar el 50% en adultos jóvenes con quemaduras de más del 80% de la superficie corporal sin compromiso de la vía aérea gracias a la intervención prehospitalaria, la resucitación temprana y los avances en el enfoque quirúrgico como son las curas, el desbridamiento y los injertos tempranos. En otro estudio (32) se concluyó que la hipoalbuminemia se relacionó con una mayor superficie corporal comprometida ( p<0.001), una mayor gravedad de la quemadura según la clasificación de Benaim ( p<0.001) y una mayor mortalidad (33% vs. 0).

No obstante, atendiendo a las particularidades fisiopatológicas del paciente quemado y a las limitaciones que esto mismo le implican a la albúmina, sería recomendable la búsqueda de otras variables con mejores características operacionales, y que estuviera menos influida por los grandes cambios locales, sistémicos, hídricos, inmunológicos y nutricionales; expresión combinada de la respuesta a la agresión térmica, unido al desencadenamiento de un estado inflamatorio hiperagudo, condiciones que hacen suponer que la utilidad diagnóstica y pronóstico de la albúmina sérica disminuyan sustancialmente en estos pacientes a diferencia de otros.

Esta propuesta debía tenerse en cuenta conociendo que este es el segundo estudio que tiene similares resultados en el mismo centro (48). En el estudio previo y al cual hacemos referencia se señaló que la albúmina sérica, no tuvo influencia sobre los indicadores de efectividad en el tratamiento del paciente quemado y tampoco se comprobó que la mortalidad, la ocurrencia de complicaciones y el comportamiento del Índice Estadía/superficie corporal quemada dependieran de los valores de Albúmina sérica.

Conclusiones

La hipoalbuminemia en las primeras 72 horas de evolución fue altamente prevalente, se asocia a la lesión por quemadura y no hubo relación de asociación entre la albúmina y los indicadores de resultado final de la evolución: estadía, complicaciones y mortalidad, por lo que la medición de la albúmina sérica inicial en este estudio no demostró tener valor pronóstico en la evolución de los pacientes quemados.

Bibliografía:

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