Epidemiologia del envejecimiento. Teorías. Apuntes de Geriatría. Apuntes de Medicina.

GERIATRÍA: Epidemiología del Envejecimiento

Definiciones y conceptos.

a. Adulto Mayor (AM): > 60 años.

·         En Chile: 10% de la población (1.500.000).

·         3% de los adultos mayores están postrados.

·         20% de los adultos mayores son frágiles.

·         Expectativa de vida promedio: 72 años (mayor  en mujeres).

·         Máxima sobrevida humana: 120 años.

·         A medida que se envejece: disminuye la esperanza de vida activa. En personas con más de 80 años: un 25% de las mujeres y un 17% de los hombres están incapacitadas.

b. Temores del Anciano: Enfermedades, soledad, pobreza

c. Envejecimiento: Etapa normal de la vida. No es igual a enfermedad. Proceso continuo, lento y progresivo. No hay estereotipos fijos de envejecimiento. Las enfermedades comunes tienden a presentarse en forma atípica. Hay disminución de la reserva funcional. Las enfermedades graves no deben ser atribuidas solo al envejecimiento o a un problema antiguo y conocido (el diagnóstico de “senilidad” no debería existir).

d. Calidad de vida: "relación global que se establece entre los estímulos positivos y negativos en el curso de su vida social, en sus interrelaciones con otras personas y con el ambiente total en que vive."

e. Vitalidad: Medida de la capacidad del individuo para realizar todas las funciones biológicas esenciales para la vida.

f. Envejecimiento Saludable: Tener actitud positiva ante la vida (evitar decaimiento intelectual)

- Más vale prevenir que curar (control médico)

- Alimentación adecuada, equilibrada

- Preparar actividades o intereses que le gustaría dedicarse

- Preservar y renovar relaciones humanas

- Tener ahorros e inversiones previas a jubilación

- Ver futura casa - habitación

- Evitar accidentes       

- Practicar ejercicios.

Origen Del Envejecimiento:

Definición: Sólo los cambios presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad. Importante diferenciar envejecimiento normal o fisiológico de enfermedades asociadas al envejecimiento (Alzheimer, Osteoporosis, Parkinson).

Homeo-estenosis: Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento llevan a un descenso de la reserva funcional, lo que determina una respuesta anormal ante situaciones de stress físico, emocional o ambiental (las funciones basales se mantienen adecuadamente).

Características del proceso: universal – irreversible –continuo –intrínseco –heterogéneo.

Teorías del Envejecimiento

a. Teorías Estocásticas: (alteraciones acumuladas)

Teoría de los radicales libres:

- Envejecimiento como resultado de daño por radicales libres de oxigeno a lo largo del tiempo.

- Disbalance entre factores productores de radicales libres y factores protectores (enzimas antioxidantes, vitaminas).

- Evidencia: hay mayor actividad de enzimas antioxidantes en nematodos longevos.

- La restricción calórica se asocia a una mayor sobrevida.

- Radicales libres: moléculas altamente reactivas, que generan daño a su alrededor (lípidos, proteínas, ácidos nucleicos)

- Fuente principal: metabolismo del oxígeno (O₂)

- Principales radicales libres: superóxido, peróxido de hidrógeno, hidroxilo.

- Mecanismos de defensa: superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, Tocoferol.

- Lipoperoxidación: la oxidación de lípidos de membrana se asocia a enfermedad vascular, arterioesclerosis.

- Daño en DNA depende de balance entre: protección (enzimas, antioxidantes), producción de radicales libres, reparación DNA.

- Fuentes endógenas de radicales libres: cadena respiratoria, enzimas oxidantes, inflamación.

- Fuentes exógenas de radicales libres: cigarrillo, contaminantes, alimentos.

- Enfermedades asociadas a radicales libres: envejecimiento – cataratas – enfermedad de Alzheimer – arteriosclerosis – Cáncer.

- Medición de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN de leucocitos en sangre podría ser marcador de daño oxidativo y envejecimiento.

- Antioxidantes: dieta mediterránea, vino tinto, vitamina E (tocoferol), vitamina C, vitamina A (betacaroteno), ajo, boldo, curry.

Teoría del error catastrófico:

- Envejecimiento como consecuencia de la acumulación de errores en transcripción DNA, traslación RNA y síntesis proteica, daño en funciones celulares.

- No hay evidencia in vitro ni en vivo de acumulación de proteínas alteradas ni de RNAt defectuoso, con el envejecimiento.

Teoría del entrecruzamiento:

- Entrecruzamiento entre proteínas y otras macromoléculas determina el envejecimiento y enfermedades asociadas a la edad.

- Evidencia: cataratas: entrecruzamiento de proteínas glicosiladas que se acumulan en el cristalino. Daño vascular: entrecruzamiento entre lipoproteínas glicosiladas y pared vascular.

Teoría Del Desgaste:

- "El organismo está formado por componentes irremplazables, y la acumulación de lesiones en sus partes vitales ocasiona la muerte de células, tejidos, órganos y finalmente del organismo"

- No hay clara relación entre envejecimiento y capacidad de reparación del DNA.

b. Teorías no Estocásticas (predeterminado)

Teoría Genética:

- Evidencia: longevidad entre distintas especies.

- Correlación en sobrevida de gemelos monocigotos es mayor que entre hermanos.

- Fibroblastos tienen un número predefinido de divisiones celulares (niño – anciano – progeria)

- Acortamiento progresivo de telómeros hasta punto crítico donde se inhibe la replicación celular.

Existirían 3 tipos de genes:

1) Reguladores de mantenimiento y reparación celular.

2) Reguladores de susceptibilidad a enfermedades asociadas al envejecimiento.

3) Encargados de regulación intrínseca del envejecimiento. Alelos de apoproteína E (ApoE E2 vs E4).

La célula está programada para envejecer: Telómeros: secuencia repetitiva de ADN sin información genética, ubicada en extremos de cromosomas. Se acortan con cada división celular hasta punto crítico que predetermina la apoptosis. Célula cancerosa – inmortal. Telómeros no se acortan (hay inducción de telomerasa, normalmente inactiva en la célula adulta).

Los marcadores genéticos explican solo 35% de la variabilidad en la longevidad de los individuos. La longevidad depende en > 65% de factores ambientales.

Restricción Calórica: en ratas aumenta la longevidad, en primates resultado pendiente. La restricción calórica determina descenso de la temperatura corporal y disminución de IL-6,  que bloquea receptores de HDL, desciende el daño oxidativo por radicales libres.

El envejecimiento es multifactorial: control genético + stress oxidativo.

Objetivo final de la Geriatría: Lograr un envejecimiento saludable o exitoso, que se mantenga por el mayor tiempo posible.

Envejecimiento Saludable: Envejecimiento libre de discapacidad y buena calidad de vida.

Predictores de envejecimiento no exitoso: edad – sexo (mujeres) – nivel de educación y status económico – raza - apoyo social – percepción de salud como "mala".

Valoración Geriátrica

Edad Funcional: Capacidad para mantener los roles personales y la integración social del individuo en la comunidad. Su medición requiere escalas de evaluación.

Necesidades no satisfechas del anciano:

·         Institucionalización inapropiada

·         Diagnósticos incompletos

·         Deficiente coordinación de servicios

·         Sobreprescripción de fármacos

·         Subutilización de rehabilitación (ejemplo: uso de AINES en lugar de fisioterapia para el dolor)

Valoración Geriátrica:

Procedimiento diagnóstico, estructurado y multidimensional, interdisciplinario; es un plan integral de cuidados progresivos, continuados y coordinados, dirigido al paciente y sus cuidadores.

Beneficios:

·         mayor precisión diagnóstica/ reducción de la mortalidad

·         mejoría del estado funcional

·         disminuye numero de fármacos

·         disminución de institucionalización

·         disminución de hospitalización

·         disminuye los costos asistenciales

Datos a Recoger:

·         biomédicos (diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia,...)

·         farmacológicos y nutricionales

·         cognitivos y emocionales (memoria, trastornos del ánimo)

·         funcionales básicos e instrumentales (levantarse de la cama, vestirse, contestar teléfono, ir de compras...)

·         sociales

Historia Clínica:

·         déficits sensoriales

·         déficits cognitivos

·         fármacos

·         presentaciones atípicas

·         autopercepción de salud (marcador de fragilidad cuando paciente dice estar mal)

·         valoración del dolor crónico (lleva a angustia, inmovilidad, aislamiento)

Evaluación Funcional:

·         Actividades básicas: índice de Katz

·         Actividades instrumentales: índice de Lawton y Brody

·         Escala de incapacidad física de la cruz roja española (0-5; 0 = paciente sin incapacidad, 5 = paciente postrado)

Evaluación Mental:

·         Miniexamen cognitivo de Folstein (factor cultural influencia resultado)

·         Escala de depresión geriátrica

·         Test del reloj (paciente dibuja un reloj marcando una hora)

·         Test del informante de Pfeffer (responde el cuidador del paciente)

·         Escala de incapacidad mental de la Cruz Roja Española (0-5; 0 = paciente bien, 5 = demencia establecida)

Evaluación Social:

·         recursos materiales disponibles

·         relaciones familiares

·         cuidador principal

·         actividades sociales

·         ayuda externa. Ficha de VG ambulatoria UC (FEGAUC)

Fragilidad:

·         caídas

·         empleo de más de 3 fármacos

·         visión

·         audición

·         extremidades: manos sobre la nuca y caminar

·         incontinencia urinaria

·         nutrición (percepción subjetiva del clínico)

·         memoria inmediata

·         depresión

·         actividades básicas

·         actividades instrumentales

·         ambiente (dificultad para subir o bajar escaleras)

·         soporte social

Fragilidad: Estado en que la reserva fisiológica esta disminuida, llevando asociado un riesgo de incapacidad. Pérdida de capacidad funcional es el indicador más sensible para identificar una nueva enfermedad.