Cuadro Clínico: comienzo agudo y curso fluctuante.

Pródromo: hipersensibilidad a estímulos auditivos o visuales. Insomnio.

Alteración de: atención, conciencia, lenguaje, memoria; pensamiento desorganizado y distorsionado.

Distorsión ciclo sueño – vigilia

Alteraciones psicomotoras (hipoactivo – hiperactivo).

Alteraciones perceptuales: alucinaciones visuales, otros.

Recomendaciones prácticas para el diagnóstico: Realizar test cognitivo en 1ª entrevista, interrogar a familiares y cuidadora, ficha Enfermería: comportamiento y sueño, realizar tests de atención (invertir días de la semana, restas,…)

 

Criterios Diagnósticos del síndrome confusional agudo: a+b+(c o d)

 

a. inatención

b. comienzo agudo, fluctuante

c. alteraciones del pensamiento

d. alteraciones de la conciencia

 

Subcategorías Clínicas:

 

1.- hiperalerta – hiperactivo (agitado)

2.- hipoalerta - hipoactivo

3.- mixto: alterna periodos de excitación psicomotora con otros de hipoactividad motora.

 

Fisiopatología del síndrome confusional agudo: lesión cerebral funcional, no estructural

Hipótesis: trastorno sistema colinérgico: intoxicación por colinérgicos da cuadro similar, clínico y electroencefalográfico, que cede con fisostigmina.

También pueden estar implicadas: interleuquinas y linfoquinas (infecciones), endorfinas (delirio por narcóticos).

 

Diagnóstico diferencial: delirio, demencia, psicosis aguda, depresión.

 

Etiología del síndrome confusional agudo. Las causas pueden ser:

 

• Neurológicas (<10%): traumatismo craneoencefálico (TEC), accidente vascular encefálico o vasculocerebral (AVE), epilepsia, hemorragia subaracnoidea (HSA), HSD, HNT.
• Enfermedades sistémicas: infecciones: infección del tracto urinario (ITU), BNM, bacteriemia, etc.
• Metabólicas: equilibrio ácido-base, sodio (Na+), calcio (Ca++), glicemia, relación de niveles sanguíneos de CO2/O2, vitaminas, tiroides, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), uremia, tromboembolismo pulmonar (TEP), Síndrome postcaída
• Drogas: benzodiazepinas, privación de alcohol, anticolinergicos, consumo de alcohol, sedantes, hipnóticos, antiparkinsonianos, antihipertensivos, antiH₂, otras.
• Alteración ambiental

 

Tratamiento del síndrome confusional agudo:

Prevención: minimizar uso drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos. Manejo ambiental y de Enfermería.

 

Tratamiento específico: manejo etiológico de la enfermedad de base. Eliminar drogas.

Tratamiento de soporte: sintomático. No farmacológico / Farmacológico.

Medidas generales: hidratación, nutrición, aporte de vitaminas. Cuidado óptimo e intensivo de Enfermería. Ambiente adecuado (iluminación, ruidos, elementos de orientación). Corregir problemas de audición y visión. Evitar contención física. Usar cuidadores - familia. Apoyo multidisciplinario.

Tratamiento Farmacológico: debe evitarse siempre que sea posible, usar la menor dosis posible, y por el menor tiempo.

Haldol: 0,5 mg vía intramuscular (o vía oral) como inicio. Doblar dosis cada 30 minutos hasta control. Dosis mantenimiento oral = 1/2 carga.

Buspirona (Paxon): casos menos intensos

Benzodiacepinas (si la causa es privación de alcohol

Trazodona (normaliza ritmo sueño-vigilia).

 

Pronóstico: Generalmente ocurre en enfermos graves, por lo que se asocia a alta mortalidad (2- 20x). Mayor morbilidad: alarga estadía intrahospitalaria, y conlleva mayor frecuencia de complicaciones médicas, mayor pérdida de independencia y riesgo de institucionalización. Si estado cognitivo no se recupera, puede reflejar demencia antes oculta.

 

3. DEMENCIA: definición, criterios diagnósticos, clasificación. Enfermedad de Alzheimer: evolución y tratamiento.

 

La demencia es un problema mayor de Salud Pública. Afecta severamente al enfermo, su familia y la Sociedad (alto costo salud). Enfermedad primariamente del anciano: su frecuencia se duplica cada 5 años, después de los 60 años de edad. Afecta al 1% de la población entre 60 y 64 años, pero al 30 - 40% de los mayores de 85 años.

 

Definición de demencia: Síndrome adquirido de deterioro de la memoria y al menos una de las otras funciones cognitivas (afasia, apraxia, agnosia u otro), y esto debe ser de una magnitud suficiente como para afectar la vida diaria de una persona alerta

 

Criterios DSM-IV: deterioro de memoria (corto y largo plazo) más al menos 1 de los sgtes: capac de abstracción, juicio, afasia (lenguaje), apraxia (motor), agnosia (reconocimiento) o funcion ejecutiva (planear y ejecutar)

 

Clasificación:

A. Demencias corticales: enfermedad de Alzheimer (50-60%), demencia fronto-temporal (Pick, otros).

B. Demencias Subcorticales: Demencia vascular, enfermedades extrapiramidales (Parkinson, Lewy bodies, paresia supranuclear progresiva), hidrocefalia normotensiva (caídas, incontinencia), demencia por HIV (apatía), enfermedades desmielinizantes.

C. Mixtas: Demencia vascular, infecciones (lúes, virus lentos), metabólicas (tiroides, déficit vitamina B₁₂)

 

Enfermedad de Alzheimer:

Demencia presenil progresiva con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar (temporoparietal). Deterioro gradual y progresivo; sujetos viven alrededor de 10 años tras el diagnóstico.

 

Evolución: etapas de presentación de la enfermedad de Alzheimer:

Etapa 1 (1-3 años): predomina trastorno de memoria. Desorientación temporoespacial, se ve descuidado, lenguaje fluido pero vacio. Cambios de personalidad. Delusiones (persecución, robo, infidelidad). Depresión. Agitación.

Etapa 2 (2- 10 años): se agrega afasia y apraxia. Indiferencia, intranquilidad psicomotora.

Etapa 3 (8-12 años): enfermedad terminal. Deterioro de todas las funciones cognitivas. Incontinencia.

 

Factores de riesgo: edad, sexo femenino, baja educación, traumatismo craneoencefálico (TEC), Apolipoproteína E4, antecedentes familiares (1° grado), Síndrome de Down.

 

Factores protectores: uso de estrógenos, uso crónico de AINES, antioxidantes, educación, actividad intelectual

 

Demencia: Diagnóstico:

Anamnesis: son claves los datos aportados por familia (enfermedad de Alzheimer: enfermos con poca autocritica).

Examen Físico: reflejos arcaicos. Descartar déficit neurológico focal, y otras enfermedades (B₁₂, tiroides)

Examen Mental: MMSE (inferior a 24 sugiere demencia), Test del reloj u otros.

Laboratorio: descartar causas reversibles de demencia (son 5%: hipotiroidismo, hipertiroidismo, déficit B₁₂).

 

Diagnostico Diferencial: delirio, depresión, pseudodemencia, psicosis aguda.

 

Tratamiento:

1- medidas generales, no farmacológicas: simplificar comunicación verbal, mantener adecuada hidratación y nutrición, ambiente calmado, rutinario y protegido, identificar y eliminar factores precipitantes de agitación, maximizar seguridad y evitar accidentes, minimizar uso de drogas

2- manejo del déficit cognitivo (memoria, otros). Drogas que aumentan neurotransmisores tipo acetilcolina (Tacrina, Donepezil) e inhiban la acetilcolinesterasa (rivastigmina). Drogas que disminuyen la progresión: vite, Selegilina, Ginkgo Biloba, Propentofilina, Idebenona.

3- manejo trastornos del comportamiento (agresión, alucinaciones, insomnio)

4- educación de la familia y del cuidador