4) DEPRESIÓN: epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento.

 

Prevalencia en adultos mayores ambulatorios:

Depresión mayor: 1-5%

Síntomas depresivos significativos: 8-27% (muchos son depresión menor o atípica).

 

La prevalencia es aún mayor en hospitalizados e institucionalizados. Frecuentemente subdiagnosticado (50-75% casos en atención primaria): los adultos mayores no reportan síntomas espontáneamente y personal de salud no preguntan por ello, o no le dan la importancia que tiene.

 

Presentaciones atípicas frecuentes: pérdida de memoria (queja subjetiva), somatizaciones, pseudodemencia.

Importancia del diagnóstico oportuno: mejor calidad de vida, prevenir riesgo de suicidio (los adultos mayores tienen alto riesgo de suicidio completado). La depresión se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, y a mayor deterioro funcional.

 

Clínica:

 

• animo depresivo (la mayor parte del dia, casi todo el dia)
• anhedonia (falta de interés o placer por todo)
• insomnio/ hipersomnia
• alteración del apetito
• sentimiento de estar desvalido, o de culpa
• agitación / retardo psicomotor
• fatigabilidad (falta de energía)
• falta de concentración, indecisión
• ideas recurrentes de muerte o suicidio

 

Diagnóstico:

 

Criterios DSM-IV Depresión Mayor: 5 o más de los síntomas descritos, al mismo tiempo, durante más de 2 semanas. Al menos 1 debe ser ánimo depresivo o anhedonia.

Depresión NOS (Depresión Menor): sindrome incompleto

Ambos provocan similar deterioro en calidad de vida, funcionalidad, morbilidad. Es importante hacer tamizaje. ¿Cuándo derivar al psiquiatra? urgencia: riesgo de suicidio, depresión psicótica.

 

Tratamiento:

Bases: elegir antidepresivo con menos efectos colaterales, de fácil dosificación (ojala monodosis), costo adecuado a posibilidades. Comenzar con la mitad de la dosis del adulto, y subir según respuesta clínica. No utilizar tricíclicos (en lo posible). Drogas más recomendadas en el adulto mayor: SSRIs (sertralina, paroxetina, fluoxetina).

 

5) INMOVILIDAD:

 

Síndrome de inmovilidad: conjunto de síntomas y signos secundario a diferentes etiologías que resulta en una incapacidad del paciente para ocupar nuevos espacios y posiciones por sus propios medios.

 

Los perfiles evolutivos son variados y van desde la postración en ciclos como en enfermedades reumatológicas con activaciones, pasando por la inmovilidad progresiva y por los casos de postración brusca como en enfermedad cerebro vascular. Afecta al 20% de los adultos mayores en países más pobres. En Chile: 3-7%

 

Patologías conducentes a trastornos físicos:

 

1.- Musculoesqueléticas: osteoartrosis o fracturas de miembros inferiores, artritis inflamatorias

2.- Neurológicas: accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, neuropatía periférica

3.- Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad coronaria, vasculopatía periférica, miocardiopatía hipertrófica.

4.- Pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar restrictiva

5.- Otras: ceguera, enfermedad sistémica grave, caquexia, diabetes

 

Alteraciones fisiológicas asociadas al envejecimiento:

 

1.-Sensoriales: disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia, tiempo de reacción lento, disminución de los reflejos correctores

2.- Motoras: pérdida de masa muscular, disminución de las contracciones voluntarias máximas.

3.- Cardiovasculares: alteración de los barorreceptores, disminución de la capacidad aeróbica máxima.

 

Factores Psicológicos: depresión, desesperanza, desamparo, temor a las lesiones, falta de motivación, ganancias secundarias por la discapacidad.

 

Causas ambientales y iatrogénicas: inmovilidad forzada, obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.), falta de apoyo social, efectos colaterales de las drogas

 

Consecuencias de la inmovilidad:

 

• Sociales: pérdida del empleo, perdida actividades esparcimiento y relaciones sociales, perdida de la capacidad cuidar a terceros, pérdida de la capacidad de autocuidado.
• Psicológicas: depresión, temor a las caídas, pérdida del control, incapacidad aprendida.
• Físicas: caídas, incontinencia, pérdida de fuerza y capacidad aeróbica, alteraciones metabólicas (disminución de glucosa, balance de calcio y nitrógeno negativos), úlceras por decúbito, contracturas, trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (TEP)

 

Manejo de complicaciones específicas:

Úlceras de Decúbito:

 

Factores predisponentes: inmovilidad, presión mecanica, maceración, fricción, alteración cognitiva, incontinencia fecal o urinaria, estado general del paciente (nutrición), gravedad de patologías.

Prevención: atención cuidadosa a cada factor de riesgo (colchones especiales de aire o agua, estáticos o con cambios de presión)

Tratamiento: manejo del dolor, terapia nutricional (balance de nitrógeno positivo, aporte de vitamina C y Zinc), desbridamiento quirúrgico.

 

Debilidad Muscular, Baja de Peso, y Osteoporosis:

 

Ejercicios graduados y deambulación temprana (puede encontrarse hipercalcemia que revierte con ejercicio).

En músculo esquelético se produce una reducción de la cantidad de ATP y glicógeno celular, la velocidad de degradación proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye.

 

Acortamientos y Retracciones Musculares:

 

Pueden evitarse con temprana instalación de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmóvil desde su cama a una silla NO es suficiente, pues se pueden producir acortamiento de los músculos isquiotibiales en 90° o más de rodillas. Es necesario agregar ejercicio de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.

 

Trombosis Venosa:

 

La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (TEP) es mayor en aquellos con factores congénitos condicionantes: déficit de proteína C activada por mutación del factor V de Leyden, mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III

Prevención: ejercicio, heparina profiláctica (no fraccionada o de bajo peso molecular), vendaje intermitente de miembros inferiores.

 

Incontinencia Urinaria y Fecal:

 

Es frecuente la incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma. Realizar tacto rectal ante sospecha del cuadro + dieta rica en fibra, liquido abundante y uso de prokineticos.